تعريف الضرورة الطبية في التأمين الصحي

توفر خطط التأمين الصحي تغطية فقط للخدمات المتعلقة بالصحة التي يحددونها أو يقررون أنها ضرورية من الناحية الطبية. ميديكير ، على سبيل المثال ، يحددضروري طبياعلى النحو التالي: "الخدمات أو الإمدادات اللازمة لتشخيص حالتك الطبية أو علاجها والتي تفي بالمعايير المقبولة للممارسة الطبية." تشير الضرورة الطبية إلى قرار تتخذه خطتك الصحية بأن العلاج أو الاختبار أو الإجراء ضروري لحالتك الصحة أو لعلاج مشكلة طبية تم تشخيصها.

لن تدفع معظم الخطط الصحية مقابل خدمات الرعاية الصحية التي يرونها غير ضرورية من الناحية الطبية. المثال الأكثر شيوعًا هو إجراء تجميلي ، مثل حقن الأدوية (مثل البوتوكس) لتقليل تجاعيد الوجه أو جراحة شد البطن. لكن الإجراءات "التجميلية" التي يتم إجراؤها لأغراض ترميمية يغطيها التأمين الصحي بشكل عام ، مثل إعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي ، أو الجراحة التجميلية بعد الإصابة ، أو إصلاح العيوب الخلقية مثل الحنك المشقوق. كما أن العديد من شركات التأمين الصحي لا تغطي الإجراءات التي قرروا أنها تجريبية أو لم تثبت فعاليتها.

معايير تحديد الضرورة الطبية

لدى Medicare وشركات التأمين الخاصة معايير مختلفة لتحديد ما إذا كان إجراء معين ضروريًا من الناحية الطبية بناءً على ظروف المريض. يستخدم برنامج Medicare تحديدات التغطية الوطنية وخطط Medicare الخاصة (على سبيل المثال ، Medicare Advantage) التي تستخدم تحديدات التغطية المحلية من أجل ضمان تلبية معايير الضرورة الطبية.

يمكن لشركات التأمين الخاصة التي تقدم خططًا غير تابعة لبرنامج Medicare أن تضع معاييرها الخاصة (والتي قد تعكس أو لا تعكس معايير Medicare) ، على الرغم من أنها مطالبة بتوفير تغطية تتوافق مع الولايات والمزايا الفيدرالية. بالنسبة للخطط الصحية الفردية والجماعية مع تواريخ سارية المفعول في يناير 2014 أو ما بعده ، يشمل ذلك تغطية الفوائد الصحية الأساسية المحددة في قانون الرعاية بأسعار معقولة (لكن الدول تحدد المعايير الدقيقة التي يجب أن تفي بها من أجل الامتثال للأساسيات. متطلبات الفوائد الصحية).

الاستخدامات الطبية للماريجوانا

يعد استخدام الماريجوانا لأسباب طبية حالة بارزة من "الضرورة الطبية". القنب هو نبات يحتوي على مكونات نشطة تم الإبلاغ عنها على نطاق واسع من قبل المصابين بفعاليتها في السيطرة على الألم في حالات مختلفة ، وعادة ما تكون ذات طبيعة اعتلال الأعصاب ، حيث لا تعمل مسكنات الألم الشائعة بشكل جيد.

أصبحت الماريجوانا الطبية قانونية لأول مرة بموجب قانون الولاية مع إقرار مقترح كاليفورنيا رقم 215 في عام 1996. اعتبارًا من منتصف عام 2020 ، أصبح الاستخدام الطبي للقنب قانونيًا في 33 ولاية ومقاطعة كولومبيا ، بالإضافة إلى غوام ، بورتوريكو ، وجزر فيرجن الأمريكية.

ومع ذلك ، كمخدرات من الجدول الأول بموجب قانون المواد الخاضعة للرقابة ، فإن الماريجوانا غير قانونية بموجب القانون الفيدرالي. تُعرّف إدارة مكافحة المخدرات الأدوية المدرجة في الجدول الأول على أنها "ليس لها استخدام طبي مقبول حاليًا وإمكانية عالية لسوء الاستخدام". ومن المثير للاهتمام ، أن كلا من الكوكايين والميثامفيتامين مصنفان كأدوية من الجدول الثاني ، مما يضعهما في درجة واحدةأدنىعلى نظام إدارة مكافحة المخدرات لتصنيف "الاستخدام الطبي المقبول وإدمان المخدرات أو الاعتماد عليها".

لم تتم الموافقة على الماريجوانا أيضًا من قبل إدارة الغذاء والدواء ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن تصنيفها في الجدول 1 جعل من الصعب على إدارة الغذاء والدواء إجراء تجارب كافية لتحديد السلامة والفعالية. على مدى العقود الأربعة الماضية ، كانت هناك مقترحات متكررة لتغيير تصنيف الجدول 1 للماريجوانا. وعلى الرغم من أن إدارة مكافحة المخدرات رفضت حتى الآن تغيير تصنيف الماريجوانا ، إلا أن الوكالة خفضت التصنيف بشكل مؤكدمعتمد من إدارة الغذاء والدواءمنتجات CBD (مع محتوى THC أقل من 0.1٪) من الجدول 1 إلى الجدول 5 في 2018.

وافقت إدارة مكافحة المخدرات أيضًا في عام 2016 على زيادة عدد المرافق المعتمدة من إدارة مكافحة المخدرات التي تزرع الماريجوانا لأغراض البحث. ولا يزال هناك منشأة واحدة فقط (في جامعة ميسيسيبي) ، لكن إدارة مكافحة المخدرات أشارت في عام 2019 إلى أنها "تحرز تقدمًا في برنامج تسجيل مزارعي الماريجوانا الإضافيين لإجراء أبحاث مصرح بها فيدراليًا ، وسوف نعمل مع الوكالات الفيدرالية الأخرى ذات الصلة لتسريع الخطوات التالية الضرورية ".

في الوقت الحالي ، ومع ذلك ، نظرًا لتصنيف الماريجوانا كدواء من أدوية الجدول الأول (مع "عدم وجود استخدام طبي مقبول حاليًا") ، وعدم شرعيتها بموجب القوانين الفيدرالية ، وعدم وجود أي موافقة من إدارة الغذاء والدواء ، فإن خطط التأمين الصحي لا تغطي الماريجوانا الطبية ، بغض النظر عما إذا كان قانون الولاية يعتبره قانونيًا ، وبغض النظر عما إذا كان الطبيب يعتبره ضروريًا من الناحية الطبية. لكن وافقت ادارة الاغذية والعقاقيراصطناعييمكن تضمين THC في قائمة الأدوية المغطاة لخطة التأمين الصحي.

التصريح المسبق والإحالات وقواعد الشبكة: تحقق من خطتك الصحية

من المهم أن تتذكر أن ما تحدده أنت أو طبيبك على أنه ضروري طبيًا قد لا يكون متسقًا مع قواعد التغطية في خطتك الصحية. قبل أن يكون لديك أي إجراء ، لا سيما الإجراء الذي قد يكون مكلفًا ، راجع دليل المزايا للتأكد من تغطيته. إذا لم تكن متأكدًا ، فاتصل بممثل خدمة العملاء في خطتك الصحية.

من المهم أيضًا فهم أي قواعد قد تكون لدى خطتك الصحية بشأن التفويض المسبق. قد تتطلب خطتك أن تحصل أنت وطبيبك على موافقة من الخطة الصحية قبل تنفيذ إجراء غير طارئ - حتى لو كان ضروريًا من الناحية الطبية وتغطيه الخطة - وإلا فإن الخطة يمكن أن ترفض المطالبة.

واعتمادًا على قواعد خطتك الصحية ، قد تضطر إلى الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك و / أو تلقي علاجك من مزود طبي داخل شبكة الخطة الصحية. إذا لم تتبع القواعد الموجودة في خطتك ، فيمكنهم رفض المطالبة حتى لو كان العلاج ضروريًا من الناحية الطبية.

افهم حقك في الاستئناف

تحتوي الخطط الصحية على عمليات استئناف (أصبحت أكثر قوة بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة) والتي تسمح للمرضى وأطبائهم بالاستئناف عند رفض طلب التفويض المسبق أو رفض المطالبة. على الرغم من عدم وجود ضمان لنجاح الاستئناف ، تضمن ACA حقك في المراجعة الخارجية إذا لم ينجح استئنافك من خلال عملية المراجعة الداخلية لشركة التأمين الصحي الخاصة بك ، على افتراض أنه ليس لديك خطة صحية خاصة بالجد.