فهم مجمعات عالية المخاطر عملت من أجل التأمين الصحي

قبل قانون الرعاية بأسعار معقولة ، كانت المجمعات عالية المخاطر تعمل في غالبية الولايات ، وتوفر تغطية للأشخاص الذين لم يتمكنوا من الحصول على تأمين صحي بسبب تاريخهم الطبي. بموجب ACA ، لم يعد يُسمح لشركات التأمين الفردية في السوق باستخدام الاكتتاب الطبي ، لذلك لا يمكن رفض الأشخاص بسبب ظروفهم الموجودة مسبقًا. ونتيجة لذلك ، فإن الحاجة إلى التجمعات عالية المخاطر أقل إلحاحًا مما كانت عليه في السابق ، على الرغم من وجود العديد من الولايات التي لا تزال فيها المجمعات عالية المخاطر توفر تغطية تكميلية مهمة لبعض المستفيدين من برنامج Medicare.

الشروط الموجودة مسبقًا: نظرة إلى الوراء

يحصل معظم الأمريكيين على تأمينهم الصحي من خلال صاحب العمل أو برنامج حكومي مثل Medicaid و Medicare و CHIP.

ولكن اعتبارًا من عام 2019 ، قام حوالي 12 مليون شخص بشراء التأمين الصحي الخاص بهم في سوق التأمين الفردي ، بما في ذلك الخطط التي تم شراؤها في بورصات التأمين الصحي بالإضافة إلى الخطط التي اشتراها الأشخاص مباشرةً من شركات التأمين. ويقدم السوق الفردي خططًا للأشخاص الذين بحاجة لشراء التغطية الخاصة بهم لأسباب متنوعة. يعمل البعض لحسابهم الخاص ، والبعض تقاعد قبل استحقاق الرعاية الطبية ، والبعض الآخر يعمل في شركة صغيرة لا تقدم تأمينًا صحيًا برعاية صاحب العمل.

قبل قانون الرعاية الميسرة ، لم يكن الأشخاص الذين اشتروا التأمين الصحي الخاص بهم يحصلون على نفس أحكام القضية المضمونة التي يتمتع بها الأشخاص الذين حصلوا على تغطيتهم من صاحب العمل أو من برنامج تديره الحكومة. تضمن قواعد HIPAA ، التي تم تطبيقها في الثمانينيات ، أن الشخص يمكن أن ينتقل من خطة يرعاها صاحب العمل إلى أخرى ، بغض النظر عن التاريخ الطبي ، لكن هذه القواعد لم تمتد إلى السوق الفردي. عندما يشتري الأشخاص التغطية بمفردهم ، يمكن لشركات التأمين في جميع الولايات باستثناء خمس ولايات استخدام التأمين الطبي لتحديد ما إذا كان مقدم الطلب مؤهلاً للتغطية - وإذا كان الأمر كذلك ، فبأي سعر.

لذلك إذا كان مقدم الطلب يتمتع بصحة جيدة ، فإن الحصول على تغطية فردية للسوق كان عملية مباشرة. ولكن بالنسبة للمتقدمين الذين يعانون من ظروف كبيرة موجودة مسبقًا ، كان الأمر أكثر تعقيدًا. بعض الحالات ، مثل مرض التصلب العصبي المتعدد ، والسرطانات الغازية ، والهيموفيليا ، ومرض كرون ، وحتى السمنة الكبيرة ستؤدي دائمًا إلى رفض الطلب من قبل كل شركة تأمين فردية في السوق. لذلك غالبًا ما يجد الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أنفسهم مرتبطين بوظيفة عرضت التأمين الصحي ، وغير قادرة على اتخاذ مسار ريادة الأعمال أو حتى العمل لدى صاحب عمل صغير لا يقدم التأمين الصحي.

تجمعات عالية المخاطر

أنشأت الدول مجمعات عالية المخاطر ، معظمها في الثمانينيات والتسعينيات ، كحل لهذه المشكلة. لقد كانوا بعيدين عن الكمال ، لكنهم بالتأكيد أفضل من لا شيء. بحلول الوقت الذي كانت تجري فيه مناقشة ACA ، كانت 35 ولاية قد أنشأت برامج خاصة للمقيمين الذين حُرموا من التغطية (أو عرضت خطة بسعر أعلى أو مع ركاب استثناء محدد مسبقًا) من قبل شركات التأمين الخاصة بسبب القضايا المتعلقة بالصحة. تم إنشاء هذه المجمعات عالية المخاطر لضمان تمكن الأفراد من التسجيل في خطة صحية بغض النظر عن حالتهم الصحية.

لكن التفاصيل اختلفت بشكل كبير من دولة إلى أخرى من حيث التسعير وتوافر الخطة.

كانت الخطط الصحية عالية الخطورة مكلفة للغاية بالنسبة للدولة لتشغيلها. وبسبب ذلك ، فإن المجمعات عالية المخاطر تفرض عمومًا أقساطًا كانت أعلى بكثير من متوسط ​​تكلفة سياسة مماثلة يتم بيعها في السوق الفردية الخاصة (بشكل عام 125٪ إلى 200٪ من تكلفة الخطة الخاصة). سيتعين على الدولة أيضًا تغطية جزء كبير من التكاليف من خلال إيرادات الدولة وتقييمات شركات التأمين الصحي التي قدمت خططًا خاصة داخل الولاية.

عادة ، تقدم المجمعات عالية المخاطر خطتين إلى ثماني خطط صحية من خلال عقد بين الدولة وواحدة أو أكثر من شركات التأمين الصحي الخاصة. لذلك ربما تضمنت بطاقات هوية الأعضاء وشبكات الخطط اسم شركة تأمين خاصة معروفة ، على الرغم من أن الخطة كانت تديرها الدولة ولديها قواعد لا تشبه سوق التأمين الخاص.

بالإضافة إلى القسط الشهري ، تم أيضًا تصميم المجمعات عالية المخاطر لتشمل المصروفات الشخصية ، مثل الخصومات السنوية ، والمدفوعات المشتركة ، والتأمين المشترك. في بعض الولايات ، كانت الخصومات والنفقات من الجيب في إطار المجمع عالي المخاطر مرتفعة بشكل خاص.

المجمعات عالية المخاطر و ACA

ألغت ACA إلى حد كبير الحاجة إلى المجمعات عالية المخاطر ، من خلال مطالبة شركات التأمين الصحي في السوق الفردية بقبول جميع المتقدمين (أثناء التسجيل المفتوح أو فترة التسجيل الخاصة) ، بغض النظر عن التاريخ الطبي.

تم سن قانون مكافحة الفساد في عام 2010 ، لكن الأحكام التي تتطلب من شركات التأمين التوقف عن استخدام الاكتتاب الطبي لم تدخل حيز التنفيذ حتى عام 2014. لذلك ، في غضون ذلك ، أنشأت ACA مجمعاتها الخاصة عالية المخاطر ، والمعروفة باسم خطة التأمين على الظروف الموجودة مسبقًا ( PCIP) ، الذي سمح للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا بالحصول على تغطية قبل 2014. انتهت تغطية PCIP في أوائل عام 2014 ، بمجرد توفر التغطية الفردية للمسألة المضمونة عبر الخطط الصحية الخاصة في كل ولاية.

توقفت غالبية المجمعات عالية المخاطر التي تديرها الدولة والتي كانت تعمل قبل قانون الرعاية الميسرة عن العمل الآن حيث يمكن للمقيمين الحصول على تغطية بموجب خطط خاصة بدلاً من ذلك. لكن بعض المجمعات عالية المخاطر ظلت تعمل.

سبب مهم لهذا؟ خطط Medigap (خطط Medicare Supplement) ليست مضمونة في معظم الولايات بعد إغلاق نافذة التسجيل الأولية لمدة ستة أشهر للشخص. لذلك إذا سجل شخص ما في Medicare ولكن ليس Medigap ، ثم أراد الحصول على خطة Medigap بعد بضع سنوات ، يمكن لشركات التأمين في معظم الولايات استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد الأهلية والتسعير.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يشترط القانون الفيدرالي على شركات التأمين Medigap أن تقدمأينوع من التغطية المضمونة للمستفيدين من برنامج Medicare الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ومؤهلين للحصول على Medicare بسبب الإعاقة (يمثل هذا حوالي 16 ٪ من أكثر من 60 مليون شخص مع Medicare). نفذت معظم الولايات القواعد التي تتطلب شركات التأمين Medigap لتقديم بعض الخطط على الأقل على أساس إصدار مضمون للمستفيدين من برنامج Medicare الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. لكن العديد من الولايات تعتمد على مجموعاتها عالية المخاطر قبل ACA لتقديم تغطية Medicare Supplement للأشخاص غير القادرين على التأهل للحصول على خطة Medigap في السوق الخاص ، بسبب الظروف الموجودة مسبقًا. وهي تشمل ألاسكا ، آيوا ، نبراسكا ، نيو مكسيكو ، نورث داكوتا ، ساوث كارولينا ، واشنطن ، وايومنغ. في كل ولاية من هذه الولايات ، تسمح شركة تأمين Medigap خاصة واحدة على الأقل للمستفيدين من برنامج Medicare المعاقين بالتسجيل في خطط Medigap ، لكن مجموعة المخاطر العالية في الولاية توفر خيارًا إضافيًا. تختلف الأقساط الشهرية للتغطية الجماعية عالية المخاطر لتكملة تغطية Medicare بشكل كبير عبر تلك الولايات الثماني.