هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيس
إذا كنت حديث العهد بالتأمين الصحي ، فإن فهم المبلغ المطلوب منك دفعه مقابل تكلفة نفقات الرعاية الصحية ، ومتى يتعين عليك دفعها ، ومقدار علامة التبويب التي ستلتقطها خطتك الصحية قد يكون أمرًا محيرًا.
يُعد كل من خصومات التأمين الصحي والمدفوعات المشتركة نوعين من تقاسم التكاليف ، مما يشير إلى الطريقة التي تقسم بها شركات التأمين الصحي تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك معك. إذن ، ما الفرق بين الخصم والدفع المشترك؟ وهي تختلف في الوقت الذي يتعين عليك الدفع فيه ، والمبلغ الذي يتعين عليك دفعه ، وما يتبقى على خطتك الصحية للدفع.
هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيس
خصم (خصومات
الخصم هو مبلغ ثابت تدفعه كل عام (أو كل فترة استحقاق ، إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي وتحتاج إلى رعاية المرضى الداخليين) قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك بالكامل. بمجرد دفع المبلغ المقتطع ، تبدأ خطتك الصحية في تحصيل حصتها من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك. وإليك كيف يعمل.
لنفترض أن خطتك قابلة للخصم بقيمة 2000 دولار أمريكي وتحسب جميع الخدمات غير الوقائية في الخصم حتى يتم استيفائها. أصبت بالأنفلونزا في يناير واستشر طبيبك. بعد التفاوض على خصم خطتك الصحية ، تكون فاتورة الطبيب 200 دولار. أنت مسؤول عن الفاتورة بالكامل نظرًا لأنك لم تدفع المبلغ المقتطع بعد هذا العام. بعد دفع فاتورة الطبيب البالغة 200 دولار ، يتبقى لديك 1800 دولار للخصم السنوي.
في مارس ، تسقط وتكسر ذراعك. الفاتورة بعد التفاوض على خصم خطتك الصحية هي 3000 دولار. أنت تدفع 1800 دولار من هذه الفاتورة قبل أن تستوفي مبلغ الخصم السنوي البالغ 2000 دولار. الآن ، يبدأ التأمين الصحي الخاص بك ويساعدك على دفع بقية الفاتورة.
في أبريل ، ستتم إزالة فريقك. الفاتورة 500 دولار. نظرًا لأنك قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع عن العام ، فلن تضطر إلى دفع المزيد من المبلغ القابل للخصم. يدفع تأمينك الصحي نصيبه الكامل من هذه الفاتورة.
ومع ذلك ، هذا لا يعني أن تأمينك الصحي سيدفع الفاتورة بالكامل ولن تضطر إلى دفع أي شيء. على الرغم من أنك قد انتهيت من دفع المبلغ المقتطع الخاص بك عن العام ، فقد تظل مدينًا بالتأمين المشترك حتى تصل إلى الحد الأقصى لخطتك من الجيب للسنة (في معظم الحالات ، ينطبق التأمين المشترك على الخدمات التي قد تُحتسب في حالة الخصم إذا لم تقابله بالفعل خلال العام).
بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يتعين على جميع الخطط غير الجدّة أو غير الجدّة أن تحد من التكاليف النثرية للشبكة الخاصة بالمزايا الصحية الأساسية بما لا يزيد عن 8550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للأسرة في عام 2021. تحدد معظم الخطط الصحية التكاليف التي يدفعها الملتحقون من الجيب بمستويات أقل من هذه الحدود ، لكن لا يمكن تجاوزها. [لاحظ أن برنامج Medicare الأصلي ليس له حد أقصى للتكاليف التي تدفع من الجيب ، وهذا هو السبب في أن معظم المسجلين لديهم شكل من أشكال التغطية التكميلية.]
ينطبق الحد من الجيب على جميع خدمات الرعاية داخل الشبكة التي تُعتبر ميزة صحية أساسية. وهي تشمل المبالغ التي يدفعها الملتحقون بالخصم والمشاركة والتأمين المشترك ؛ بمجرد أن تصل التكلفة المجمعة إلى الحد الأقصى للخطة من الجيب ، لن يضطر العضو إلى دفع أي شيء آخر لبقية العام (للرعاية داخل الشبكة ، والرعاية الطبية الضرورية التي تعتبر ميزة صحية أساسية) ، بغض النظر عما إذا وإلا كان سيتطلب دفع مشترك أو تأمين مشترك.
الدفع المشترك
الدفعة المشتركة هي مبلغ ثابت تدفعه في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية ، وتكون المدفوعات المشتركة بشكل عام أقل قليلاً من المبالغ المقتطعة. لكن الخصومات والتكاليف المشتركة كلاهما مبالغ ثابتة ، على عكس التأمين المشترك ، وهي نسبة مئوية من المطالبة.
في بعض الخطط ، تتم تغطية بعض الخدمات من خلال الدفع المشترك قبل أن تفي بالخصم ، في حين أن الخطط الأخرى لها موافقات مشتركة فقط بعد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك. وغالبًا ما تختلف قواعد الاشتراك المسبق مقابل الخصم المسبق بناءً على نوع الخدمة التي تتلقاها. على سبيل المثال ، قد تحصل خطة صحية على مبلغ 25 دولارًا أمريكيًا مشتركًا لزيارات طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، منذ البداية (على سبيل المثال ، ليس هناك حاجة للخصم) ، ولكن قد يكون للخطة نفسها مبلغ 500 دولار للخصم من الأدوية التي يتعين عليك دفعها قبل البدء في الحصول عليها الأدوية من خلال المشاركة (بمعنى آخر ، يجب عليك دفع أول 500 دولار من تكاليف الأدوية ، وبعد ذلك يمكنك التبديل إلى الحصول على تعويضات مشتركة تختلف بناءً على فئة الدواء).
إذا كانت خطتك الصحية تتطلب منك أن تفي بخصم (طبي أو وصفة طبية) قبل بدء المشاركة ، فسيتعين عليك دفع التكلفة الكاملة لرعايتك الصحية حتى تفي بالخصم - على الرغم من السعر المتفاوض عليه من الشبكة ، طالما بقيت في الشبكة.
لكن العديد من الخطط الصحية تطبق الخصم على بعض الخدمات وتتكفل بخدمات أخرى ، منذ البداية. غالبًا ما تشمل خدمات Copay زيارات الرعاية الأولية والزيارات المتخصصة وزيارات الرعاية العاجلة والأدوية الموصوفة. اعتمادًا على كيفية تصميم خطتك ، قد تحصل على تغطية لبعض أو كل هذه الخدمات من خلال الدفع المشترك ، بغض النظر عما إذا كنت قد استوفيت مبلغ الخصم الخاص بك أم لا. هذا يعني أن شركة التأمين الخاصة بك ستشارك في تكلفة رعايتك منذ بداية سنة الخطة.
ولكن بالنسبة للخدمات الأخرى ، بما في ذلك بشكل عام العمل في المختبر ، والأشعة السينية ، والعمليات الجراحية ، ورعاية المرضى الداخليين ، وما إلى ذلك ، فمن المحتمل أن تفي بخصم قبل أن تبدأ خطة التأمين الخاصة بك في دفع جزء من رعايتك بشكل عام ، يتعين عليك دفع رسوم التأمين حتى تصل إلى الحد الأقصى من الأموال المخصصة لهذا العام).
لا يتم احتساب المبلغ الذي تدفعه على شكل مدفوعات مشتركة بشكل عام من أجل الوفاء بالخصم الخاص بك ، ولكنه يتم احتسابه ضمن الحد الأقصى من التكاليف التي تدفعها من جيبك.
لذلك إذا كان لديك مبلغ 2000 دولار قابل للخصم بالإضافة إلى العديد من المساهمات المشتركة لرؤية طبيب الرعاية الأولية أو أخصائي الرعاية الأولية أو إذا كان لديك وصفة طبية ممتلئة ، فسيتعين عليك الوفاء بخصمك مقابل العلاجات بخلاف تلك التي يغطيها الاشتراك.
التشابه
كل من المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة عبارة عن مبالغ ثابتة ، مما يعني أنها لا تتغير بناءً على تكلفة خدمة الرعاية الصحية. هذا على عكس نوع آخر من تقاسم التكاليف ، وهو التامين المشترك ، حيث تدين بنسبة مئوية من الفاتورة بدلاً من مبلغ ثابت.
عندما تقوم بالتسجيل في التأمين الصحي ، أنت تعلم كم سيكون المبلغ المقتطع في ذلك العام ؛ لا تختلف بناءً على نوع الخدمات التي تحصل عليها أو تكلفة هذه الخدمات. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم ، فستدفع 1000 دولار للخصم سواء كانت تكلفة إقامتك بالمستشفى 2000 دولار أو 200000 دولار.
لكن بعض الخطط لديها خصم منفصل ينطبق على الأدوية الموصوفة ، بالإضافة إلى الخصم مقابل الخدمات الطبية الأخرى. وكما هو مذكور أعلاه ، يحتوي الجزء أ من برنامج Medicare على مبلغ قابل للخصم ينطبق على فترة الاستحقاق بدلاً من السنة التقويمية. ولكنه لا يزال مبلغًا محددًا مسبقًا يتم تطبيقه بغض النظر عن مقدار تكاليف الرعاية الطبية (يقوم برنامج Medicare بتعديل المبلغ القابل للخصم كل سنة).
تعرف أيضًا عند الاشتراك في التأمين الصحي ما هي متطلبات الدفع المشترك في خطتك الصحية نظرًا لأنها أيضًا مبلغ ثابت. عندما تقابل أخصائيًا ، إذا كانت خطتك الصحية تتطلب دفعًا مشتركًا بقيمة 50 دولارًا أمريكيًا لمقابلة أخصائي ، فستدين بمبلغ 50 دولارًا أمريكيًا سواء كانت فاتورة الأخصائي 100 دولار أو 300 دولار (طالما كان الاختصاصي في شبكة خطتك الصحية ، واستوفى أي تفويض مسبق أو متطلبات الإحالة الموجودة في خطتك الصحية).
يتشابه الدفع المشترك والخصم أيضًا من حيث أن بعض الخدمات الصحية الوقائية المقدمة بموجب قانون الرعاية الميسرة لا تخضع للمدفوعات المشتركة أو الخصومات ما لم يكن لديك خطة جد.
إذا قمت بزيارة الطبيب لزيارة الرعاية الصحية الوقائية التي تندرج ضمن قائمة الرعاية الوقائية التي يتعين على شركات التأمين تغطيتها بالكامل ، فلن تدفع أي شيء مقابل خصمك لتلك الزيارة ، ولن تضطر إلى دفع دفعة مشتركة لتلك الزيارة أيضًا.
لاحظ أن بعض الخدمات التي قد يتم تقديمها أثناء الزيارة الوقائية لن يتم تغطيتها بالكامل بالضرورة لأن ولايات الرعاية الوقائية تتطلب فقط بعض مزايا الرعاية الوقائية التي يتم تغطيتها بالكامل. تحقق مع شركة التأمين الخاصة بك قبل تحديد موعد زيارة الرعاية الوقائية للتأكد من فهمك لما يتم تغطيته وما لا يتم تغطيته.
الاختلافات الرئيسية
الفرق بين المدفوعات المشتركة والخصومات بشكل عام هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه وعدد المرات التي يتعين عليك دفعها. بشكل عام ، تكون المبالغ المقتطعة أكبر بكثير من المبالغ المقتطعة ، ولكن عليك فقط أن تدفعها مرة واحدة في السنة (إلا إذا كنت مشتركًا في برنامج Medicare ، وفي هذه الحالة ينطبق الخصم على كل فترة استحقاق بدلاً من السنة التقويمية). بمجرد استيفاء المبلغ المقتطع عن العام ، لن تضطر إلى سداده مرة أخرى حتى العام المقبل.
لكن المدفوعات المشتركة مستمرة. تستمر في دفع الأقساط المشتركة في كل مرة تحصل فيها على خدمة رعاية صحية تتطلبها بغض النظر عن عدد الدفعات المشتركة التي دفعتها خلال العام. الطريقة الوحيدة للتوقف عن سداد المدفوعات المشتركة هي إذا كنت قد وصلت إلى الحد الأقصى لخطة الصحة الخاصة بك من جيبك لهذا العام. الوصول إلى الحد الأقصى من الجيب أمر غير معتاد بالنسبة لمعظم الناس ، ويحدث فقط عندما يكون لديك نفقات رعاية صحية عالية حقًا في ذلك العام.
بمجرد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك ، لن تحتاج عمومًا إلى دفع مبلغ آخر للخصم حتى السنة التقويمية التالية. من ناحية أخرى ، تحتاج إلى الاستمرار في دفع تكاليف المشاركة الخاصة بك حتى تصل إلى الحد الأقصى المسموح به من الجيب.
