أسباب رفض مطالبات التأمين الصحي وما يجب عليك فعله

Musketeer / DigitalVision / جيتي إيماجيس

يحدث رفض التأمين الصحي عندما ترفض شركة التأمين الصحي الخاصة بك دفع ثمن شيء ما. إذا حدث هذا بعد حصولك على الخدمة الطبية وتقديم مطالبة ، فإن هذا يسمى رفض المطالبة. تذكر شركات التأمين أيضًا في بعض الأحيان مسبقًا أنها لن تدفع مقابل خدمة معينة ، أثناء عملية التفويض المسبق ؛ يُعرف هذا باسم التفويض المسبق - أو الإذن المسبق - الرفض. في كلتا الحالتين ، يمكنك الاستئناف وقد تتمكن من إقناع شركة التأمين الخاصة بك بالتراجع عن قرارها والموافقة على الدفع مقابل جزء على الأقل من الخدمة التي تحتاجها.

لماذا تصدر شركات التأمين الصحي حالات الرفض

هناك المئات من الأسباب التي قد تجعل خطة الرعاية الصحية ترفض الدفع مقابل خدمة الرعاية الصحية. بعض الأسباب بسيطة وسهلة الإصلاح نسبيًا ، بينما يصعب معالجة بعضها.

تشمل الأسباب الشائعة لرفض التأمين الصحي ما يلي:

أخطاء الأعمال الورقية أو الخلط
على سبيل المثال ، قدّم مكتب طبيبك مطالبة لـ John Q. Public ، لكن شركة التأمين الخاصة بك قد أدرجتك في قائمة John O. Public. أو ربما أرسل مكتب الطبيب المطالبة برمز الفاتورة الخاطئ.

أسئلة حول الضرورة الطبية
تعتقد شركة التأمين أن الخدمة المطلوبة ليست ضرورية من الناحية الطبية. هناك سببان محتملان لذلك:

1. لا تحتاج حقًا إلى الخدمة المطلوبة.
2. أنت بحاجة إلى الخدمة ، لكنك لم تقنع شركة التأمين الصحي الخاصة بك بذلك. ربما تحتاج أنت وطبيبك إلى تقديم مزيد من المعلومات حول سبب حاجتك إلى الخدمة المطلوبة.

مراقبة الكلفة
تريد منك شركة التأمين أن تجرب خيارًا مختلفًا ، وعادة ما يكون أقل تكلفة ، أولاً. في هذه الحالة ، ستتم الموافقة على الخدمة المطلوبة عدة مرات إذا جربت الخيار الأقل تكلفة أولاً ولم ينجح (العلاج التدريجي للأدوية التي تستلزم وصفة طبية هو مثال شائع على ذلك).

الخدمة فقط لا تغطيها خطتك
الخدمة المطلوبة ليست ميزة مغطاة. هذا شائع لأشياء مثل الجراحة التجميلية أو العلاجات غير المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء. من الشائع أيضًا للخدمات التي لا تقع ضمن تعريف ولايتك للمزايا الصحية الأساسية لقانون الرعاية الميسرة التكلفة - إذا تم الحصول على خطتك في سوق فردي أو مجموعة صغيرة - والتي يمكن أن تشمل أشياء مثل الوخز بالإبر أو خدمات العلاج بتقويم العمود الفقري. (لاحظ أنه إذا كان لديك خطة برعاية صاحب العمل مؤمنة ذاتيًا أو تم الحصول عليها في سوق المجموعة الكبيرة ، فلا يلزم تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ؛ تحقق من تفاصيل خطتك للتأكد من أنك تفهم ما هو وما هو ليس كذلك تغطيها سياستك).

الفجوات الكبيرة في المزايا المغطاة شائعة أيضًا إذا اشتريت خطة لا تنظمها قواعد قانون الرعاية الميسرة (مثل خطة صحية قصيرة الأجل أو خطة تعويض ثابت) وبالتالي لا يتعين عليك تغطية الخدمات التي تقدمها قد تتوقع خلاف ذلك أن تغطي خطة صحية - أشياء مثل الأدوية الموصوفة ، والرعاية الصحية العقلية ، ورعاية الأمومة ، وما إلى ذلك.

مشاكل شبكة الموفر
اعتمادًا على كيفية هيكلة نظام الرعاية المُدارة في خطتك الصحية ، قد يكون لديك فقط تغطية للخدمات التي يقدمها الأطباء والمرافق التي تشكل جزءًا من شبكة مزودي خطتك. إذا خرجت من شبكة مقدمي الخدمات ، فيمكنك توقع شركة التأمين الخاصة بك لرفض المطالبة.

إذا كنت تسعى للحصول على إذن مسبق لخدمة يتم إجراؤها من قبل مزود خدمة خارج الشبكة ، فقد ترفض شركة التأمين التفويض ولكنها تكون على استعداد للنظر فيه إذا اخترت مقدم رعاية صحية مختلف. بدلاً من ذلك ، قد تحاول إقناع شركة التأمين بأن المزود الذي اخترته هو المزود الوحيد القادر على تقديم هذه الخدمة. في هذه الحالة ، يمكنهم إجراء استثناء وتوفير التغطية. كن على علم بأن مقدم الخدمة قد يوازن بين فاتورتك مقابل الفرق بين ما تدفعه شركة التأمين الخاصة بك وما يتقاضاه مقدم الخدمة ، نظرًا لأن هذا المزود لم يوقع اتفاقية شبكة مع شركة التأمين الخاصة بك. ولكن وفقًا للظروف ، قد يكون لولايتك قيود تشغيلمفاجئةفواتير الرصيد ، مما يمنعك من مواجهة رسوم إضافية إذا كان العلاج خارج الشبكة عبارة عن رعاية طارئة أو رعاية تم تلقيها من موفر طبي خارج الشبكة في منشأة داخل الشبكة.

تفاصيل مفقودة
ربما لم تكن هناك معلومات كافية مقدمة مع المطالبة أو طلب التفويض المسبق. على سبيل المثال ، لقد طلبت تصويرًا بالرنين المغناطيسي لقدمك ، لكن مكتب طبيبك لم يرسل أي معلومات حول الخطأ في قدمك.

أنت لم تتبع قواعد خطتك الصحية
لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك الحصول على تفويض مسبق لاختبار معين غير طارئ. لقد أجريت الاختبار دون الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين الخاصة بك. يحق لشركة التأمين رفض الدفع مقابل هذا الاختبار - حتى لو كنت في حاجة إليه حقًا - لأنك لم تتبع قواعد الخطة الصحية.

في أي حالة غير طارئة ، يكون أفضل رهان لك هو الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك قبل تحديد موعد إجراء طبي ، للتأكد من اتباع أي قواعد لديهم فيما يتعلق بشبكات المزودين ، والتفويض المسبق ، والعلاج التدريجي ، وما إلى ذلك

ماذا تفعل حيال الرفض

سواء أكانت خطتك الصحية ترفض مطالبة بشأن خدمة تلقيتها بالفعل أو ترفض طلب تفويض مسبق ، فإن الحصول على رفض أمر محبط. لكن الإنكار لا يعني أنك لست كذلكمسموحللحصول على خدمة الرعاية الصحية المحددة. بدلاً من ذلك ، فهذا يعني إما أن شركة التأمين الخاصة بك لن تدفع مقابل الخدمة ، أو أنك بحاجة إلى استئناف القرار ومن المحتمل أن يتم تغطيته إذا كان استئنافك ناجحًا.

إذا كنت على استعداد لدفع تكاليف العلاج بنفسك ، من جيبك ، فستتمكن على الأرجح من الحصول على خدمة الرعاية الصحية دون مزيد من التأخير.

إذا لم تكن قادرًا على الدفع من جيبك ، أو إذا كنت لا تفضل ذلك ، فقد ترغب في النظر في سبب الرفض لمعرفة ما إذا كان يمكنك إلغاءه. تسمى هذه العملية استئناف الرفض ، ويمكن إجراؤها ردًا على رفض التفويض المسبق أو رفض مطالبة ما بعد الخدمة.

تمتلك جميع الخطط الصحية غير التابعة للأجداد عملية مطبقة لاستئناف الرفض ، والتي تم تدوينها بموجب قانون الرعاية الميسرة (سيكون لخطط الجد عمومًا عملية الاستئناف الخاصة بها ، لكن لا يتعين عليهم الامتثال لمتطلبات ACA المحددة لـ عملية استئناف داخلية وخارجية). سيتم تحديد عملية الاستئناف في المعلومات التي تتلقاها عندما يتم إعلامك برفض مطالبتك أو طلب التفويض المسبق.

اتبع عملية التماسات خطتك الصحية بعناية. احتفظ بسجلات جيدة لكل خطوة اتخذتها ، والوقت الذي اتخذته ، والأشخاص الذين تحدثت معهم إذا كنت تفعل أشياء على الهاتف. في معظم الحالات ، سيشارك مكتب طبيبك عن كثب في عملية الاستئناف أيضًا ، وسوف يتعامل مع جزء كبير من الوثائق الضرورية التي يجب إرسالها إلى شركة التأمين.

إذا لم تكن قادرًا على حل المشكلة من خلال العمل داخليًا ضمن خطتك الصحية ، فيمكنك طلب مراجعة خارجية للرفض. هذا يعني أن وكالة حكومية أو جهة خارجية محايدة أخرى ستراجع رفض مطالبتك (لا يوجد وصول مضمون إلى مراجعة خارجية إذا كانت خطتك الصحية مفعمة بالجد ، ولكن قد تستمر الخطة في تقديم ذلك طواعية).