التجميع التشخيصي وكيف يعمل

مجموعة DRG ، أو المجموعة ذات الصلة بالتشخيص ، هي كيفية تصنيف Medicare وبعض شركات التأمين الصحي لتكاليف الاستشفاء وتحديد المبلغ الذي يجب دفعه مقابل إقامتك في المستشفى.

بدلاً من الدفع للمستشفى مقابل كل خدمة محددة يقدمها ، تدفع Medicare أو شركات التأمين الخاصة مبلغًا محددًا مسبقًا بناءً على مجموعة التشخيص ذات الصلة.

يشمل هذا العديد من المقاييس المصممة لتصنيف الموارد اللازمة لرعايتك بناءً على التشخيص والتنبؤ وعوامل أخرى مختلفة.

منذ الثمانينيات من القرن الماضي ، تضمن نظام DRG مكونًا شاملاً للدفع للمرضى غير التابعين لبرنامج Medicare بالإضافة إلى نظام MS-DRG لمرضى Medicare. يتم استخدام نظام MS-DRG على نطاق واسع وهو محور هذه المقالة. (MS تعني خطورة Medicare.)

بموجب نهج DRG الخاص بـ Medicare ، يدفع Medicare للمستشفى مبلغًا محددًا مسبقًا بموجب نظام الدفع المرتقب للمرضى الداخليين (IPPS) ، مع المبلغ المحدد بناءً على DRG للمريض أو التشخيص.

عند خروجك من المستشفى ، سيقوم Medicare بتعيين DRG بناءً على التشخيص الرئيسي الذي تسبب في دخول المستشفى ، بالإضافة إلى ما يصل إلى 24 تشخيصًا ثانويًا.

يمكن أن يتأثر DRG أيضًا بالإجراءات المحددة اللازمة لعلاجك (حيث قد يحتاج مريضان بنفس الحالة إلى أنواع مختلفة جدًا من الرعاية). يمكن أيضًا أخذ عمرك وجنسك في الاعتبار لـ DRG.

إذا أنفقت المستشفى أقل من مدفوعات DRG على علاجك ، فإنها تحقق ربحًا. إذا أنفقت أكثر من دفعة DRG على معاملتك ، فإنها تخسر المال.

يتم استخدام نظام مختلف ، يسمى نظام الدفع المحتمل لمستشفى الرعاية طويلة الأجل (LTCH-PPS) في مستشفيات الرعاية الحادة طويلة الأجل ، استنادًا إلى مجموعات DRG المختلفة في إطار نظام مجموعات الرعاية طويلة الأجل ذات الصلة بالتشخيص الخطير من Medicare ، أو MS‑ LTC ‑ DRGs.

خلفية

قبل إدخال نظام DRG في الثمانينيات ، كان المستشفى يرسل فاتورة إلى Medicare أو شركة التأمين الخاصة بك والتي تتضمن رسومًا لكل Band-Aid ، والأشعة السينية ، ومسحة الكحول ، و bedpan ، والأسبرين ، بالإضافة إلى رسوم الغرفة لكل يوم كنت في المستشفى.

شجع هذا المستشفيات على إبقائك لأطول فترة ممكنة وإجراء أكبر عدد ممكن من الإجراءات. بهذه الطريقة ، كسبوا المزيد من المال على رسوم الغرفة ودفعوا المزيد من الضمادات والأشعة السينية ومسحات الكحول.

مع ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية ، سعت الحكومة إلى طريقة للتحكم في التكاليف مع تشجيع المستشفيات على توفير الرعاية بشكل أكثر كفاءة. ما نتج كان DRG. ابتداءً من الثمانينيات ، غيرت DRGs طريقة دفع Medicare للمستشفيات.

بدلاً من الدفع مقابل كل يوم تقضيه في المستشفى وكل إسعافات أولية تستخدمها ، يدفع Medicare مبلغًا واحدًا مقابل مكوثك في المستشفى وفقًا لـ DRG الخاص بك ، والذي يعتمد على عمرك وجنسك وتشخيصك والإجراءات الطبية المتبعة في اهتمامك.

تحديات ميديكير

الفكرة هي أن كل DRG يشمل المرضى الذين لديهم تشخيصات متشابهة سريريًا ، والذين تتطلب رعايتهم قدرًا مماثلًا من الموارد للعلاج.

يهدف نظام DRG إلى توحيد معايير سداد تكاليف المستشفى ، مع الأخذ في الاعتبار مكان وجود المستشفى ، ونوع المرضى الذين يتم علاجهم ، والعوامل الإقليمية الأخرى.

لم يكن تنفيذ نظام DRG خالي من التحديات. أثرت منهجية السداد على النتيجة النهائية للعديد من المستشفيات الخاصة ، مما دفع البعض إلى توجيه مواردهم إلى خدمات ذات ربح أعلى.

لمواجهة ذلك ، أدخل قانون الرعاية الميسرة (ACA) إصلاحات مدفوعات Medicare ، بما في ذلك المدفوعات المجمعة ومنظمات الرعاية المسؤولة (ACOs). ومع ذلك ، تظل DRGs هي الإطار الهيكلي لنظام مدفوعات مستشفى Medicare.

حساب مدفوعات DRG

للتوصل إلى مبالغ مدفوعات DRG ، يحسب Medicare متوسط ​​تكلفة الموارد اللازمة لعلاج الأشخاص في DRG معين ، بما في ذلك التشخيص الأولي والتشخيصات الثانوية والأمراض المصاحبة والإجراءات الطبية اللازمة والعمر والجنس.

ثم يتم تعديل هذا المعدل الأساسي بناءً على مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك مؤشر الأجور لمنطقة معينة. يدفع مستشفى في مدينة نيويورك أجورًا أعلى من مستشفى في ريف كنساس ، على سبيل المثال ، وهذا ينعكس في معدل الدفع الذي تحصل عليه كل مستشفى مقابل نفس DRG.

بالنسبة للمستشفيات في ألاسكا وهاواي ، يقوم برنامج Medicare حتى بتعديل الجزء غير المتعلق بالعمالة من مبلغ الدفع الأساسي DRG بسبب ارتفاع تكلفة المعيشة. يتم أيضًا إجراء تعديلات على الدفع الأساسي DRG للمستشفيات التي تعالج الكثير من المرضى غير المؤمن عليهم والمستشفيات التعليمية.

تتم إعادة حساب تكاليف DRG الأساسية سنويًا وإصدارها للمستشفيات وشركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية الآخرين من خلال مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS).

تأثير DRGs على الرعاية الصحية

يشجع نظام الدفع DRG المستشفيات على أن تكون أكثر كفاءة ويزيل حافزها على الإفراط في معاملتك.

ومع ذلك ، فهو سيف ذو حدين. تتوق المستشفيات الآن إلى إخراجك في أقرب وقت ممكن ، ويتم اتهامها أحيانًا بإخراج الأشخاص قبل أن يتمتعوا بصحة جيدة بما يكفي للعودة إلى منازلهم بأمان.

لدى Medicare قواعد معمول بها تعاقب المستشفى في ظروف معينة إذا أعيد إدخال المريض في غضون 30 يومًا. ويهدف هذا إلى تثبيط التفريغ المبكر ، وهي ممارسة تستخدم غالبًا لزيادة معدل دوران إشغال الأسرة.

بالإضافة إلى ذلك ، في بعض DRGs ، يتعين على المستشفى مشاركة جزء من مدفوعات DRG مع مرفق إعادة التأهيل أو مقدم الرعاية الصحية المنزلية إذا قام بإخراج المريض إلى منشأة إعادة تأهيل للمرضى الداخليين أو بدعم صحي منزلي.

نظرًا لأن هذه الخدمات تعني أنه يمكنك الخروج من المستشفى في وقت أقرب ، فإن المستشفى حريصة على استخدامها ، لذا فمن المرجح أن تحقق ربحًا من مدفوعات DRG.

ومع ذلك ، يتطلب Medicare من المستشفى مشاركة جزء من مدفوعات DRG مع مرفق إعادة التأهيل أو مقدم الرعاية الصحية المنزلية لتعويض التكاليف الإضافية المرتبطة بهذه الخدمات.

تغطي مدفوعات IPPS المستندة إلى Medicare DRG أيضًا خدمات العيادات الخارجية التي قدمتها لك المستشفى (أو كيان مملوك للمستشفى) في الأيام الثلاثة التي سبقت دخولك المستشفى.

عادةً ما يتم تغطية خدمات المرضى الخارجيين بموجب الجزء ب من برنامج Medicare ، ولكن هذا استثناء لهذه القاعدة ، حيث أن مدفوعات IPPS تأتي من الجزء أ من برنامج Medicare.