قانون الرعاية الصحية الأمريكي: مخطط لإصلاح الصحة في الحزب الجمهوري

كان قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) عبارة عن مشروع قانون لعام 2017 كان من شأنه إلغاء و / أو استبدال جزء كبير من قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة. ومع ذلك ، لم يكن للإلغاء الكامل ، لأن AHCA كان مشروع قانون مصالحة ، ولا يمكن لهؤلاء إلا معالجة القضايا التي تؤثر بشكل مباشر على الإنفاق الفيدرالي.

أقر مجلس النواب مشروع القانون في مايو 2017 بتصويت 217-213 (كان بحاجة إلى 216 صوتًا لتمريره ؛ عارضه الديمقراطيون في مجلس النواب بشكل عام ، لكن 20 فقط من الجمهوريين في مجلس النواب صوتوا ضده). بعد ذلك بوقت قصير ، انضم الجمهوريون في مجلس النواب إلى الرئيس ترامب ، نائب الرئيس بنس ، ثم وزير HHS Tom Price في احتفال بالبيت الأبيض. لكن جمعية القلب الأمريكية ماتت في نهاية المطاف في مجلس الشيوخ ولم يتم إلغاء قانون جمعية المحاسبين القانونيين (ACA).

في نهاية عام 2017 ، تم سن قانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، والذي تضمن إلغاء عقوبة التفويض الفردي لـ ACA اعتبارًا من عام 2019. كما تم إلغاء بعض ضرائب ACA ، بما في ذلك ضريبة كاديلاك. ولكن بخلاف ذلك ، فإن قانون الرعاية الميسرة لا يزال ساري المفعول اعتبارًا من عام 2020 - على الرغم من أنه يواجه دعوى قضائية من المتوقع أن تصل في النهاية إلى المحكمة العليا. ولكن في الوقت الحالي ، لم تعد ACA تواجه تهديد الإلغاء من قبل الكونغرس ، مثل استعاد الديمقراطيون السيطرة على مجلس النواب اعتبارًا من عام 2019.

لكن AHCA كان تشريعًا مهمًا ، وقد نجح مع الجمهوريين في مجلس النواب. إنه يوفر نظرة عامة جيدة على نوع مقترحات إصلاح الرعاية الصحية التي تميل إلى الحصول على دعم الجمهوريين ، وعلى الرغم من عدم إقرارها مطلقًا ، إلا أنها مفيدة من حيث فهم كيفية نظر الحزب الجمهوري إلى إصلاح الرعاية الصحية.

أندرو بروكس / جيتي إيماجيس

ما الذي سيفعله AHCA

تم تقديم AHCA رسميًا في مجلس النواب في 20 مارس ، وتم تمريره بعد أقل من سبعة أسابيع. خلال ذلك الوقت خضعت للعديد من التغييرات الهامة عن طريق التعديلات. كان أحد الجوانب الأكثر إثارة للجدل في تصويت مجلس النواب هو أنه جاء قبل أن يتاح لمكتب الموازنة بالكونغرس (CBO) الوقت لتقييم مشروع القانون المعدل وعرض تأثيره.

سجل البنك المركزي العماني مشروع القانون في منتصف شهر مارس ، ومرة ​​أخرى بعد عدة أيام بعد أن أضاف المشرعون تعديلاً من المدير على التشريع. وكان الإسقاط في كلتا الحالتين هو أن جمعية AHCA ستؤدي إلى 24 مليون شخص غير مؤمن عليهم في الولايات المتحدة بحلول عام 2024. ولكن كان من المتوقع أن يقلل مشروع القانون المعدل العجز الفيدرالي بمقدار 150 مليار دولار فقط خلال العقد القادم ، مقابل 337 مليار دولار للتخفيض المتوقع للنسخة الأولية من AHCA.

بعد النتيجة الثانية للبنك المركزي العماني ، أضاف الجمهوريون في مجلس النواب ثلاثة تعديلات مهمة على AHCA:

• تعديل لإنشاء "برنامج غير مرئي لتقاسم المخاطر" كان سيوفر 15 مليار دولار من الأموال الفيدرالية للمساعدة في تغطية تكلفة المطالبات الكبيرة في سوق التأمين الصحي الفردي.
• تعديل MacArthur ، الذي كان سيسمح للدول بإلغاء الاشتراك في بعض تدابير حماية المستهلك الخاصة بـ ACA. بموجب شروط التعديل ، كان من الممكن أن تختار الولايات السماح لشركات التأمين برفع نسبة التصنيف العمري الممتازة فوق الحد الأقصى 5: 1 من قبل AHCA (سقف 3: 1 بموجب ACA) ، أعد تعريف الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، واستخدم التاريخ الطبي لتحديد أقساط المتقدمين الذين عانوا من فجوة في التغطية في العام السابق.
• كان الهدف من تعديل أبتون ، الذي تم تقديمه قبل يوم من تصويت مجلس النواب على تمرير قانون AHCA ، تهدئة مخاوف الجمهوريين المعتدلين بشأن تأثير تعديل ماك آرثر. كان تعديل أبتون سيوفر 8 مليارات دولار من التمويل الفيدرالي (من 2018 إلى 2023) لاستخدامها لتعويض بعض الأقساط الأعلى التي كان من الممكن أن يختبرها الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا في الولايات التي اختارت السماح لشركات التأمين بتأسيس أقساط التأمين على التاريخ الطبي عندما كان لدى المتقدمين فجوة في التغطية.

فاز تعديل ماك آرثر على كتلة الحرية في مجلس النواب المحافظ ، وحصل تعديل أبتون على دعم كافٍ من الجمهوريين المعتدلين لدرجة أن مشروع القانون كان قادرًا على تحقيق انتصار في مجلس النواب.

ولكن عندما أقر المشرعون في مجلس النواب مشروع القانون ، لم يعرفوا بعد تأثير مشروع القانون على معدل غير المؤمن عليهم ، أو على الإنفاق الفيدرالي. لقد صوّتوا على مشروع القانون بعد ساعات فقط من إدخال التعديل النهائي ، واستغرق الأمر من البنك المركزي العماني ما يقرب من ثلاثة أسابيع لإكمال تسجيلهم في مشروع القانون المحدث.

الدرجة المحدثة: 23 مليون مؤمن أقل ؛ 119 مليار دولار من تخفيضات العجز

في 24 مايو ، نشر البنك المركزي العماني تحليلاً محدثًا لـ AHCA ، مع مراعاة التعديلات الثلاثة الجديدة. وخلصوا إلى أن النسخة المعدلة من AHCA (التي اجتازت مجلس النواب قبل ثلاثة أسابيع تقريبًا) ستؤدي إلى 51 مليون شخص غير مؤمن عليهم بحلول عام 2026 ، ارتفاعًا من 28 مليونًا بموجب قانون مكافحة الفساد. كانت تلك الزيادة البالغة 23 مليون غير مؤمن عليهم أقل من الزيادة السابقة البالغة 24 مليون مقيم إضافي غير مؤمن عليهم ، لكنها كانت ستظل مسارًا ينذر بالخطر من حيث معدل غير المؤمن عليهم.

توقعت النتيجة المحدثة من البنك المركزي العماني أن يتم تخفيض العجز الفيدرالي بمقدار 119 مليار دولار في إطار AHCA (مدخرات أقل من 337 مليار دولار المتوقعة سابقًا و 150 مليار دولار التي قدّرها البنك المركزي العماني في مارس).

كان من الممكن أن يخفض AHCA الإنفاق الفيدرالي على Medicaid بمقدار 834 مليار دولار على مدى العقد المقبل ، وفقًا لتحليل CBO المنقح. كان من الممكن أن تأتي المدخرات من زاويتين مختلفتين:

• تقليص توسع Medicaid الخاص بـ ACA (لم تكن أي ولاية من الولايات الـ 19 التي لم توسع برنامج Medicaid اعتبارًا من عام 2017 قادرة على القيام بذلك ، والولايات التي وسعت التغطية لم تكن قادرة على تسجيل مستفيدين جدد على مستوى التوسع الفيدرالي التمويل بعد نهاية 2019) ، و
• تحويل إجمالي تمويل Medicaid الفيدرالي من نظام المطابقة الحالي المفتوح إلى منح جماعية أو مخصصات لكل فرد. أي من الخيارين سينتهي به الأمر مع الدول التي لديها تمويل ميديكيد فيدرالي أقل على المدى الطويل.

إصدارات مجلس الشيوخ من AHCA

بعد أن تم تمرير قانون AHCA في مجلس النواب ، بدأ الجمهوريون في مجلس الشيوخ في كتابة نسختهم الخاصة من مشروع القانون. قاموا في النهاية بتقديم ثلاثة فواتير منفصلة خلال صيف عام 2017 ، لكنهم فشلوا جميعًا في تمريرها:

• قانون التوفيق بين الرعاية الأفضل
• قانون المصالحة الخاص بإلغاء Obamacare لعام 2017
• قانون حرية الرعاية الصحية ، المعروف أيضًا باسم "الإلغاء النحيل"

كان مشروع قانون "الإلغاء النحيف" هو المحاولة الثالثة والأخيرة لتمرير نسخة من قانون AHCA في مجلس الشيوخ. كان هذا هو مشروع القانون الذي اشتهر السناتور جون ماكين (يمين ولاية أريزونا) بتجاهله ، حيث انضم إلى زملائه الجمهوريين سوزان كولينز (مين) وليزا موركوفسكي (ألاسكا) - جنبًا إلى جنب مع جميع الديمقراطيين والمستقلين في مجلس الشيوخ - لهزيمته جهد إلغاء ACA.

في الأسابيع التي تلت ذلك ، تمت إضافة تعديل ماك آرثر في مجلس النواب لكسب الجمهوريين المحافظين المتطرفين في تلك الغرفة. كان هناك نقاش حاد حول مسألة حماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. حتى أن هذا أصبح نقطة نقاش لجيمي كيميل ، الذي استخدم قصة جراحة قلب ابنه المولود حديثًا لتوضيح أهمية تغطية الحالات الموجودة مسبقًا دون استثناء.

لا يزال التركيز على حماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا هو السبب الرئيسي الذي يقدمه المدافعون للحفاظ على ACA وتعزيزها. وكانت المشاكل المحتملة التي كان من الممكن أن يواجهها الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا في ظل قانون AHCA كانت جزءًا كبيرًا من سبب عدم تمرير التشريع في مجلس الشيوخ.