ما هي المشكلة المضمونة في التأمين الصحي؟

في التأمين الصحي ، يشير الإصدار المضمون إلى ظرف يتم فيه تقديم سياسة رعاية صحية لأي وجميع المتقدمين المؤهلين بغض النظر عن الحالة الصحية. تسمح المشكلة المضمونة للأفراد الذين يعانون من مشاكل طبية قديمة وموجودة مسبقًا بالحصول على تأمين صحي ، حيث لا يتم أخذ تاريخهم الطبي في الاعتبار.

مشكلة مضمونة بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA)

بموجب قانون الرعاية الميسرة ، يجب بيع جميع بوالص التأمين الصحي الفردية بتاريخ يناير 2014 أو ما بعده على أساس إصدار مضمون. لم يعد بإمكان شركات التأمين أن تؤسس أهليتها للتغطية على التاريخ الطبي لمقدم الطلب ، ولم يعد من الممكن استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا من الخطط الجديدة.

لم يكن هذا هو الحال بالتأكيد قبل قانون الرعاية بأسعار معقولة. اعتبارًا من عام 2012 ، كانت ست ولايات قد ضمنت إصدارًا لجميع المنتجات وجميع المقيمين في حين أن خمس ولايات لديها شركة Blue Cross Blue Shield تم تصنيفها كمصدر للملاذ الأخير (مما يعني أنها تصدر تغطية لجميع المتقدمين) ، وأربع ولايات لديها إصدار مضمون للأفراد المؤهلين HIPAA فقط بينما عرض 4 آخرين إصدارًا مضمونًا إلى HIPAA المؤهلين وبعض المقيمين الآخرين الذين لديهم تغطية مستمرة مسبقة. في الولايات الـ 32 المتبقية ، نظرت شركات التأمين في السجلات الطبية لكل مقدم طلب ، وحُرمت تلك التي لديها ظروف موجودة مسبقًا مهمة - أو أحيانًا بسيطة نسبيًا - من التغطية.

بالإضافة إلى كونها مشكلة مضمونة ، يتم الآن أيضًا إصدار التغطية في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة بتصنيف مجتمع معدل نتيجة لـ ACA. هذا يعني أن الأقساط لا يمكن أن تستند إلى التاريخ الطبي ؛ يمكن أن تختلف فقط بناءً على العمر ، واستخدام التبغ ، والرمز البريدي. تعد المشكلة المضمونة وتصنيف المجتمع المعدل أخبارًا جيدة بالتأكيد لأولئك الذين يعانون من حالات طبية موجودة مسبقًا.

ومع ذلك ، لا يزال من المهم مناقشة الظروف الموجودة مسبقًا مع الوسيط أو مساعد التسجيل أو الشخص الذي يتعامل مع قسم الموارد البشرية في صاحب العمل ، قبل اختيار خطة. ذلك لأن شبكات المزودين وصيغ الأدوية التي تستلزم وصفة طبية ستختلف بشكل كبير من خطة إلى أخرى. إذا كانت لديك حالة موجودة مسبقًا ، فستحتاج إلى التأكد من أن الخطة التي تختارها ، إن أمكن ، تتضمن أطبائك في شبكتها وتغطي الأدوية التي تتناولها. ستكون تفاصيل مشاركة تكلفة الخطة (القابلة للخصم والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة) مهمة أيضًا إذا كانت لديك شروط موجودة مسبقًا ، حيث سترغب في الحصول على فهم جيد للمبلغ الذي من المحتمل أن تدفع فيه التكاليف من الجيب خلال العام.

مشكلة مضمونة إذا كنت تشتري تأمينًا صحيًا لشركة صغيرة

يشترط القانون الفيدرالي أن يتم تقديم جميع خطط الرعاية الصحية التي يتم تسويقها للشركات التي يعمل بها موظفان إلى 50 موظفًا على أساس إصدار مضمون. كان هذا هو الحال منذ أن أصبحت HIPAA سارية المفعول في عام 1997 - لمدة عقدين من الزمن ، لم تتمكن شركات التأمين من رفض التغطية لأصحاب العمل الصغار بناءً على الحالة الصحية لموظفيهم.

ومع ذلك ، لم تمنع HIPAA شركات التأمين من تحديد أقساط التأمين للمجموعات الصغيرة على التاريخ الطبي العام للمجموعة. وهذا يعني أنه ما لم تمنع الدولة ذلك ، يمكن لشركات التأمين تقديم خصومات للمجموعات السليمة ، وفرض أقساط أعلى للمجموعات التي لديها موظفين و / أو معالين أقل صحة. ويمكنهم أيضًا فرض أقساط أعلى للمجموعات التي تعتبر مهنًا خطرة ، على الرغم من حقيقة أن شركات العمال (على عكس التأمين الصحي للموظفين) تغطي إصابات العمل.

لكن ACA أنهت ممارسة تحديد الأقساط على التاريخ الطبي للمجموعات الصغيرة أو نوع الصناعة. بالإضافة إلى كونها مشكلة مضمونة ، تتبع تغطية المجموعة الصغيرة الآن نفس قواعد تصنيف المجتمع المعدلة المستخدمة في السوق الفردي: يمكن أن تختلف الأقساط فقط بناءً على العمر واستخدام التبغ والرمز البريدي.

إصدار مضمون لمجموعات أصحاب العمل الكبيرة

يُطلب من أصحاب العمل الكبار تقديم تغطية لموظفيهم بموجب ACA. لتسهيل ذلك ، لم يعد مسموحًا لشركات التأمين بفرض الحد الأدنى من متطلبات المشاركة عندما يسعى أصحاب العمل الكبار إلى تغطية موظفيهم ، ومع ذلك ، فإن معظم المجموعات الكبيرة جدًا تقوم بالتأمين الذاتي ، مما يجعل هذه نقطة خلافية.

على الرغم من أن شركات التأمين يجب أن تقدم تغطية لمجموعة كبيرة على أساس قضية مضمونة (أي ، لا يمكن رفض المجموعة تمامًا) ، لا يتعين على تغطية المجموعة الكبيرة اتباع قواعد تصنيف المجتمع المعدلة التي تنطبق على المجموعات الصغيرة والخطط الفردية. وهذا يعني أنه لا يزال من الممكن أن تستند المعدلات الخاصة بالمجموعات الكبيرة إلى تجربة المطالبات الإجمالية للمجموعة ، مع معدلات مخفضة للمجموعات الأكثر صحة ، ومعدلات أعلى للمجموعات الأقل صحة.

للإشارة ، تعني "مجموعة كبيرة" عادةً أكثر من 50 موظفًا ، على الرغم من وجود بعض الولايات التي تنطبق فيها على المجموعات التي تضم أكثر من 101 موظفًا.

التغطية المعفاة من قواعد ACA

لا تزال هناك مجموعة متنوعة من أنواع التغطية التي لا تنظمها ACA ولا يلزم بيعها على أساس إصدار مضمون. وهذا يشمل أشياء مثل التأمين الصحي قصير الأجل ، وخطط الأمراض الحرجة ، والتغطية الوزارية لمشاركة الرعاية الصحية ، وسياسات التأمين على الحياة الفردية. عادةً ما يتعين على المتقدمين لهذه الأنواع من التغطية إثبات أنهم يتمتعون بصحة جيدة حتى يتم قبولهم ويمكن رفضهم أو فرض أقساط أعلى إذا كان لديهم حالات طبية موجودة مسبقًا.

ميديكير ، ميديكيد ، وشيب

التأمين الصحي الذي أصدرته الحكومة ، بما في ذلك Medicare و Medicaid وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) ، مضمون الإصدار. يجب أن يكون المتقدمون مؤهلين للحصول على التغطية ، لكن تاريخهم الطبي ليس عاملاً. وينطبق الشيء نفسه على معظم التغطية التكميلية الخاصة المقدمة للمستفيدين من برنامج Medicare.

لكن خطط Medigap المباعة خارج فترة التسجيل الأولية تعد استثناءً. عندما يبلغ الشخص 65 عامًا ويسجل في Medicare Parts A و B ، فهناك نافذة مدتها ستة أشهر يتم خلالها ضمان إصدار أي خطة Medigap يتم بيعها في تلك المنطقة. ولكن بعد إغلاق هذه النافذة ، يمكن لخطط Medigap في معظم الولايات استخدام الاكتتاب الطبي (على سبيل المثال ، إلقاء نظرة على التاريخ الطبي للشخص) لتحديد ما إذا كان مقدم الطلب مؤهلاً للتغطية والسعر الذي يجب دفعه. هناك بعض التسجيل الخاص المحدود الفترات التي تكون فيها خطط Medigap مضمونة ، وأنشأت بعض الولايات نوافذ إصدار مضمونة سنوية لخطط Medigap. ولكن في معظم الولايات ، لا توجد فترة تسجيل سنوية لـ Medigap مثل تلك الموجودة في خطط Medicare Advantage و Medicare Part D.

إصدار مضمون خارج الولايات المتحدة

في حين أن قانون الرعاية الميسرة قد جعل الحصول على التأمين الصحي في الولايات المتحدة أسهل كثيرًا للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، إلا أن له حدوده. يؤثر قانون الرعاية الميسرة فقط على التأمين الصحي في الولايات المتحدة. البلدان خارج الولايات المتحدة لديها قواعد مختلفة تحكم بيع التأمين الصحي.