هل ترغب في الحصول على رعاية من طبيب أو عيادة أو مستشفى من خارج الشبكة؟ قد تدفع أكثر بكثير مما تدفعه إذا بقيت في الشبكة. في الواقع ، مع HMOs و EPOs ، قد لا يدفع التأمين الصحي الخاص بك أي شيء على الإطلاق للرعاية خارج الشبكة. حتى إذا كان التأمين الصحي الخاص بك هو خطة PPO أو POS التي تساهم في الرعاية خارج الشبكة ، فإن الجزء الخاص بك من الفاتورة سيكون أكبر بكثير مما كنت معتادًا على دفع تكاليف الرعاية داخل الشبكة.
تيترا إيماجيس / جيتي إيماجيسومع ذلك ، في ظل ظروف معينة ، ستدفع خطتك الصحية تكاليف الرعاية خارج الشبكة بنفس السعر الذي تدفعه للرعاية داخل الشبكة ، مما يوفر لك الكثير من المال. عليك فقط أن تعرف متى وكيف تسأل.
متى ستدفع خطتك الصحية أسعار الرعاية خارج الشبكة
التأمين الصحي تنظمه قوانين الولاية. تختلف كل ولاية عن جيرانها ، لذا فإن ما يلي هو إرشادات عامة تنطبق على معظم البلاد. ومع ذلك ، إذا اختلفت قوانين الولاية الخاصة بك ، فقد تتبع خطتك الصحية قواعد مختلفة قليلاً.
قد تفكر الخطط الصحية في دفع مقابل الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة كما لو أنك حصلت عليها من مزود داخل الشبكة في الظروف التالية:
حالات طارئة
لقد كانت حالة طارئة وذهبت إلى أقرب غرفة طوارئ قادرة على علاج حالتك. بموجب قانون الرعاية الميسرة ، الذي ينطبق على الصعيد الوطني ، يتعين على شركات التأمين تغطية رعاية الطوارئ خارج الشبكة كما لو كانت رعاية داخل الشبكة ، مما يعني أن المبلغ القابل للخصم والتأمين المشترك لا يمكن أن يكون أعلى من المبالغ العادية داخل الشبكة. من المهم أن تفهم ، مع ذلك ، أن غرفة الطوارئ خارج الشبكة ليس لديها عقد مع شركة التأمين الخاصة بك ، وليست ملزمة بقبول مدفوعاتها كدفعة كاملة. إذا دفعت شركة التأمين أقل من فواتير غرفة الطوارئ خارج الشبكة ، فيمكن لغرفة الطوارئ أن ترسل لك فاتورة رصيد للفرق ، بالإضافة إلى المبالغ القابلة للخصم والتأمين المشترك التي تدفعها. من المحتمل أن ترفض خطتك الصحية في حالة "الطوارئ" مثل وجع الأذن أو السعال المزعج أو نوبة واحدة من القيء. لكن يجب أن تغطي خطتك رعاية الطوارئ خارج الشبكة لأشياء مثل النوبات القلبية المشتبه بها أو السكتات الدماغية أو الإصابات التي تهدد الحياة وتهدد الأطراف.
لا يوجد مزودين داخل الشبكة متاحون
لا يوجد مزودون داخل الشبكة أينما كنت. قد يعني هذا أنك خارج المدينة عندما تمرض وتكتشف أن شبكة خطتك الصحية لا تغطي المدينة التي تزورها. قد يعني ذلك أيضًا أنك داخل المنطقة العادية لخطتك الصحية ، لكن شبكة خطتك الصحية لا تتضمن نوع الأخصائي الذي تحتاجه ، أو الاختصاصي الوحيد داخل الشبكة على بعد 200 ميل. في كلتا الحالتين ، من المرجح أن تغطي خطتك الصحية الرعاية خارج الشبكة بمعدل داخل الشبكة إذا اتصلت بالخطة الصحية قبل الحصول على الرعاية وشرح الموقف (في الحالات غير الطارئة ، يجب أن يكون ذلك دائمًا كن نهجك).
يقوم مزودك بتغيير حالتك في منتصف العلاج المعقد
أنت في منتصف دورة علاج معقدة (فكر في العلاج الكيميائي أو زرع الأعضاء) عندما ينتقل مزودك فجأة من كونه داخل الشبكة إلى خارج الشبكة. قد يحدث هذا بسبب إسقاط الموفر الخاص بك من الشبكة أو اختيار مغادرته. قد يحدث ذلك أيضًا بسبب تغيير تغطية التأمين الصحي الخاص بك. على سبيل المثال ، ربما تكون لديك تغطية قائمة على الوظيفة ولم يعد صاحب العمل يعرض الخطة التي كنت تمتلكها لسنوات ، لذا اضطررت إلى التبديل إلى خطة جديدة. في بعض الحالات ، ستسمح لك خطتك الصحية الحالية بإكمال دورة العلاج الخاصة بك مع مقدم الخدمة من خارج الشبكة أثناء تغطية تلك الرعاية بالمعدل داخل الشبكة. يُشار إلى هذا عادةً باسم "انتقال الرعاية" أو "استمرارية الرعاية". ستحتاج إلى مناقشة هذا الأمر مع شركة التأمين الخاصة بك بعد فترة وجيزة من التسجيل في الخطة ، وإذا تمت الموافقة على الفترة الانتقالية ، فستكون لفترة زمنية مؤقتة - لن يمنحك انتقال بدل الرعاية تغطية غير محدودة داخل الشبكة لمزود خارج الشبكة. فيما يلي أمثلة لكيفية عمل ذلك مع Cigna و UnitedHealthcare.
كارثة طبيعية
تجعل الكوارث الطبيعية من المستحيل تقريبًا أن تحصل على رعاية داخل الشبكة. إذا تعرضت منطقتك للتو لفيضان أو إعصار أو زلزال أو حريق هائل أثر بشدة على المرافق داخل الشبكة في منطقتك ، فقد تكون خطتك الصحية على استعداد لتغطية الرعاية خارج الشبكة بأسعار داخل الشبكة لأن -مرافق الشبكة لا يمكن أن تهتم بك.
كيفية الحصول على خطتك الصحية لتغطية الرعاية خارج الشبكة بأسعار داخل الشبكة
أولاً ، عليك أن تطلب من خطتك الصحية القيام بذلك ؛ الخطة الصحية لن تتطوع فقط. مع استثناء محتمل للرعاية الطارئة ، لن تكون معظم الخطط الصحية متحمسة حقًا لتغطية الرعاية خارج الشبكة بأسعار داخل الشبكة. هذا يعني أن الخطة الصحية ستدفع أكثر مقابل رعايتك أو ستضطر إلى إنفاق وقت الموظف وطاقته للتفاوض على أسعار مخفضة لعلاجك مع مزود من خارج الشبكة. ومع ذلك ، هذا لا يعني أن الخطة الصحية لن تدفع أسعارًا داخل الشبكة. ستحتاج فقط إلى تقديم حجة مقنعة حول سبب حاجتك إلى رعاية خارج الشبكة ولماذا لن ينجح استخدام مزود داخل الشبكة.
ستكون لديك فرصة أفضل للنجاح إذا كنت تخطط مسبقًا. إذا كانت هذه رعاية غير طارئة ، فاتصل بخطتك الصحية بهذا الطلب قبل التخطيط للحصول على الرعاية خارج الشبكة. قد تستغرق هذه العملية أسابيع. قم بأداء واجبك حتى تتمكن من تعزيز حجتك بالحقائق وليس الآراء فقط. اطلب المساعدة من طبيب الرعاية الأولية داخل الشبكة لكتابة رسالة إلى خطتك الصحية أو التحدث مع المدير الطبي لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك حول سبب تلبية طلبك. محادثات المال ، لذلك إذا كان بإمكانك إظهار كيف أن استخدام مزود خارج الشبكة قد يوفر أموال شركة التأمين الصحي الخاصة بك على المدى الطويل ، فسيساعد ذلك قضيتك.
عندما تتفاعل مع خطتك الصحية ، حافظ على سلوك مهني ومهذب. كن حازمًا ، لكن ليس وقحًا. إذا كنت تجري محادثة هاتفية ، فاحصل على اسم ولقب الشخص الذي تتحدث معه. اكتب كل شيء. بعد المحادثات الهاتفية ، ضع في اعتبارك كتابة رسالة أو بريد إلكتروني يلخص المحادثة الهاتفية وإرسالها إلى الشخص الذي تحدثت معه ، أو إلى مشرفه ، كتذكير بتفاصيل المحادثة. احصل على أي اتفاقيات مكتوبة.
عند التفاوض للحصول على تغطية خارج الشبكة بأسعار داخل الشبكة ، هناك شيئان على الأقل يجب التفاوض بشأنهما: تقاسم التكلفة والرسوم المعقولة والعرفية.
- مفاوضات مشاركة التكلفة: عند الحصول على رعاية خارج الشبكة من خلال خطة PPO أو POS ، قد يكون لديك خصم أعلى للرعاية خارج الشبكة مقارنة بالرعاية داخل الشبكة. قد لا يتم احتساب الأموال التي دفعتها سابقًا من أجل الخصم داخل الشبكة الخاص بك في الخصم من خارج الشبكة ، لذلك قد تبدأ من الصفر. بالإضافة إلى ذلك ، عادةً ما يكون التأمين المشترك للرعاية خارج الشبكة أعلى بكثير من الرعاية داخل الشبكة. تفاوض للحصول على الرعاية التي يجب دفعها مقابل استخدام معدل الخصم داخل الشبكة ومعدل التأمين المشترك داخل الشبكة ، تمامًا كما لو كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة.
- الرسوم / فواتير الرصيد المعقولة والمعتادة: عند استخدام موفر خارج الشبكة ، فأنت معرض لخطر إصدار فاتورة بالرصيد مما قد يؤدي إلى دفع نسبة مئوية أكبر بكثير من الفاتورة مما كنت تتوقعه. ستنظر شركات التأمين الصحي في فاتورة خارج الشبكة بقيمة 15000 دولار ، على سبيل المثال ، وتقول شيئًا عن تأثير "هذه الرسوم باهظة للغاية بالنسبة لتلك الخدمة. الفاتورة غير معقولة. تبلغ التكلفة المعتادة والمعتادة لهذه الخدمة 10000 دولار أمريكي ، لذلك سندفع نصيبنا وقدره 10000 دولار أمريكي ". لسوء الحظ ، قد تتعثر في دفع فرق 5000 دولار بالإضافة إلى تقاسم التكاليف.
عند التفاوض للحصول على رعاية خارج الشبكة بأسعار داخل الشبكة ، تأكد من معالجة الفرق بين ما يفرضه مزود الخدمة خارج الشبكة وما تعتقد خطتك الصحية أنه معقول. قد يتضمن ذلك قيام خطتك الصحية بإبرام عقد مع مزود الخدمة خارج الشبكة الخاص بك للحصول على حلقة واحدة من الرعاية بسعر محدد متفاوض عليه.
حاول التأكد من أن العقد يحتوي على بند "عدم وجود فاتورة رصيد" حتى لا تتعثر في أي تكاليف بخلاف المبالغ المخصومة والدفع المشترك والتأمين المشترك. لكن اعلم أن مقدم الخدمة خارج الشبكة قد يرفض ببساطة الموافقة على شيء من هذا القبيل ، وليس هناك حقًا أي طريقة لإجبارهم على القيام بذلك (ما لم يكن لديك خطة تنظمها الدولة في دولة لديها مستهلك قوي الحماية من فواتير الرصيد المفاجئ ، والوضع المعني هو إما حالة طارئة أو حالة يعمل فيها مزود خارج الشبكة في منشأة داخل الشبكة ولم تدرك أنك ستخرج من الشبكة الرعاية خلال مسار العلاج الخاص بك).
في معظم الحالات ، يمكن لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة موازنة الفاتورة بالفرق بين ما يدفعونه وما تعتبره شركة التأمين معقولاً. هذا شيء تريد مناقشته مع مقدم الخدمات الطبية مسبقًا ، حتى إذا كنت قد حصلت بالفعل على موافقة شركة التأمين على توفير تغطية داخل الشبكة. لا تريد أن تتفاجأ بعد حصولك على فاتورة من المزود (لأكثر من مجرد خصمك ، والتأمين المشترك ، وما إلى ذلك) التي لم تكن تتوقعها.
