استثناءات فجوة الشبكة

تيترا إيماجيس / جيتي إيماجيس

استثناء فجوة الشبكة هو أداة تستخدمها شركات التأمين الصحي للتعويض عن الثغرات في شبكتها من مقدمي الرعاية الصحية المتعاقد معهم. عندما تمنحك شركة التأمين الصحي استثناءً لفجوة الشبكة ، والذي يُعرف أيضًا باسم استثناء الفجوة السريرية ، فإنه يسمح لك بالحصول على رعاية صحية من مزود خارج الشبكة مع دفع رسوم أقل لمشاركة التكلفة داخل الشبكة.

ما يفعله استثناء فجوة الشبكة

بدون استثناء فجوة الشبكة ، عندما ترى مزودًا خارج الشبكة ، ستدفع أكثر مما كنت ستدفعه إذا كنت قد استخدمت مزودًا داخل الشبكة. إذا كان لديك HMO أو EPO ، فمن المحتمل ألا تدفع خطتك الصحية سنتًا واحدًا من تكلفة الرعاية غير الطارئة خارج الشبكة إلا إذا حصلت على استثناء فجوة الشبكة. إذا كان لديك خطة PPO أو POS ، فستساعدك خطتك الصحية على دفع تكاليف الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة ، حتى بدون استثناء فجوة الشبكة. ومع ذلك ، فإن المبالغ المخصومة والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة ستكون أكبر بكثير عند استخدام موفر خارج الشبكة مقارنة باستخدام موفر داخل الشبكة.

إن طلب استثناء فجوة الشبكة من شركة التأمين الصحي الخاصة بك يطلب رسميًا من شركة التأمين تغطية الرعاية التي تحصل عليها من مزود خارج الشبكة بسعر داخل الشبكة. إذا منحت شركة التأمين الخاصة بك استثناء فجوة الشبكة ، فستدفع أقل مبلغ للخصم داخل الشبكة أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك لتلك الرعاية المعينة خارج الشبكة.

لماذا يمكن أن يساعد استثناء فجوة الشبكة

أولاً ، يجب أن تدرك أن خطتك الصحية لن تكون حريصة على منح استثناء لفجوة الشبكة. إنه عمل إضافي بالنسبة لهم ، وقد ينتهي بهم الأمر إلى أن يصبح مكلفًا بالنسبة لهم أيضًا. ومع ذلك ، إذا لم يكن لدى الخطة الصحية مقدم خدمة داخل الشبكة في منطقتك أو إذا لم يكن هذا المزود قادرًا على توفير خدمة الرعاية الصحية التي تحتاجها ، فليس من العدل أن تدفع تكلفة مشاركة أعلى لمجرد أن لا تحتوي الخطة الصحية على شبكة مزودين قوية بما فيه الكفاية. لذلك ، يمكن لشركات التأمين منح استثناء فجوة الشبكة للسماح لك بالحصول على الرعاية التي تحتاجها من مزود خارج الشبكة دون دفع أكثر مما يجب عليك دفعه.

تختلف شبكات خطط التأمين بشكل كبير من بوليصة تأمين صحي إلى أخرى. تقدم بعض شركات التأمين شبكات قوية للغاية بتصميم PPO يسمح للأعضاء بالوصول إلى الرعاية خارج الشبكة ، بينما يقدم البعض الآخر خططًا بشبكات محدودة للغاية وتصميم HMO أو EPO يتطلب من الأعضاء استخدام مزود داخل الشبكة (أو الحصول على شبكة استثناء الفجوة).

تعد الشبكات الأكثر قوة أكثر شيوعًا في الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، في حين أن الشبكات المحدودة أكثر شيوعًا في الخطط التي يشتريها الأشخاص بأنفسهم ، في السوق الفردي / العائلي (في البورصة أو خارج البورصة). ولكن هناك قواعد يجب على شركات التأمين اتباعها فيما يتعلق بتوفير شبكة مناسبة لأعضائها. إذا كنت تعتقد أن شركة التأمين الخاصة بك لا تتبع القواعد ، فيمكنك الاتصال بقسم التأمين في ولايتك ، والذي ينظم جميع خطط صحة الفرد / الأسرة تباع في الولاية (والخطط التي يرعاها صاحب العمل ، إذا لم تكن مؤمنة ذاتيًا).

أسباب احتمال حصولك على استثناء لفجوة الشبكة

من غير المحتمل أن يتم منحك استثناءً لفجوة الشبكة ما لم يكن ما يلي صحيحًا:

1. الرعاية التي تطلبها هي ميزة مغطاة وضرورية من الناحية الطبية.
2. لا يوجد مزود داخل الشبكة قادر على توفير الخدمة التي تحتاجها ضمن مسافة معقولة. تحدد كل خطة صحية لنفسها ما هي المسافة المعقولة. في بعض الخطط الصحية ، قد تكون المسافة 50 ميلاً. في حالات أخرى ، يمكن أن تكون مسافة أكبر أو أصغر.

إذا كان وضعك يلائم المتطلبات المذكورة أعلاه وكنت قد حددت مزودًا خارج الشبكة يلبي جميع احتياجاتك ، فيمكنك إرسال طلب إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لاستثناء فجوة الشبكة. في بعض الحالات ، قد يكون مزود الشبكة على استعداد للقيام بذلك نيابة عنك ؛ في حالات أخرى ، عليك أن تفعل ذلك بنفسك.

يجب أن تسأل عن استثناء فجوة الشبكةقبل الحصول على الرعاية. إذا انتظرت حتى بعد حصولك على الرعاية ، فستقوم خطتك الصحية بمعالجة المطالبة على أنها خارج الشبكة وستدفع أكثر.

استثناء الفجوة مؤقت ويغطي خدمة واحدة محددة فقط

لا يمنحك استثناء فجوة الشبكة تفويضًا مطلقًا لرؤية مزود خارج الشبكة لأي خدمة تريدها وفي أي وقت تريده. بدلاً من ذلك ، عندما تمنح شركة التأمين استثناءً لفجوة الشبكة ، فإن الاستثناء عادةً ما يغطي خدمة واحدة محددة فقط مقدمة من مزود معين خارج الشبكة خلال فترة زمنية محدودة.

ما الذي تحتاجه لطلب الاستثناء الخاص بك

تتضمن المعلومات التي ستحتاج إليها عند طلب استثناء فجوة في الشبكة ما يلي:

• رمز CPT أو HCPCS الذي يصف خدمة الرعاية الصحية أو الإجراء الذي تحتاجه.
• رمز ICD-10 الذي يصف تشخيصك.
• معلومات الاتصال بالموفر خارج الشبكة.
• نطاق زمني تتوقع خلاله تلقي الخدمة المطلوبة. على سبيل المثال ، من 1 فبراير 2021 إلى 31 يوليو 2021.
• أسماء أي من مقدمي الخدمة داخل الشبكة من نفس التخصص داخل منطقتك الجغرافية بالإضافة إلى شرح لسبب عدم قدرة موفر الشبكة المحدد على أداء الخدمة.

للتأكد من أن استثناء فجوة الشبكة يتضمن الخدمات التي تحتاجها ، احصل على أكواد CPT ، ورموز HCPCS ، وأكواد ICD-10 من مزود الخدمة خارج الشبكة. إذا كان هذا صعبًا لأنك لم تحدد موعدًا فعليًا مع هذا المزود حتى الآن ، فقد يكون الطبيب الذي أحالتك قادرًا على تزويدك بالرموز الطبية المطلوبة.

شرح سبب عدم قيام مزود الشبكة الخاص بك بقطعه

إذا كان هناك أي مزودين داخل الشبكة من نفس التخصص مثل مزود الخدمة خارج الشبكة الذي تطلب استثناء فجوة الشبكة له ، فستحتاج إلى أن تشرح لشركة التأمين الصحي الخاصة بك سبب عدم تمكنك من استخدام الشبكة داخل الشبكة مزود.

هذا مثال. لنفترض أنك بحاجة إلى جراحة في الأذن وتطلب استثناء فجوة في الشبكة لتغطية طبيب أنف وأذن وحنجرة خارج الشبكة يجري الجراحة. ومع ذلك ، هناك اختصاصي أنف وأذن وحنجرة داخل الشبكة في منطقتك الجغرافية.

طبيب الأنف والأذن والحنجرة داخل الشبكة مسن ، ويعاني من رعاش في اليد ، وبالتالي لم يعد يجري عملية جراحية. إذا لم تكن استباقيًا في شرح سبب عدم تمكن اختصاصي طب الأنف والأذن والحنجرة داخل الشبكة من تقديم الخدمة التي تحتاجها لخطة صحتك ، فمن المحتمل أن يتم رفض طلبك.

ماذا تفعل إذا تم رفض طلبك

لا تستسلم حتى إذا تم رفض طلبك. اتصل بشركة التأمين الصحي لمعرفة السبب. في بعض الأحيان ، يتم رفض الطلبات لسبب بسيط مثل:

• لم تتمكن شركة التأمين من الاتصال بمكتب المزود خارج الشبكة.
• تعتقد شركة التأمين أن هناك مزودين داخل الشبكة قادرين على تقديم نفس الخدمة.
• ليس لدى شركة التأمين عنوانك الصحيح ، وبالتالي تعتقد أنك تعيش بالقرب من موفري الشبكة أكثر منك.

يمكن إزالة كل هذه الأخطاء. بمجرد أن تفهم سبب رفض الطلب ، يمكنك إما استئناف هذا القرار أو إرسال طلب جديد يتضمن معلومات إضافية لدعم طلبك.