شرح المزايا (EOB) هو نموذج أو مستند قد يتم إرساله إليك من قبل شركة التأمين الخاصة بك بعد حصولك على خدمة رعاية صحية وتقديم مطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك. [إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي ، فستتلقى إشعار ملخص Medicare بدلاً من ذلك ، وهو مشابه ولكن ليس نفس الشيء مثل EOB. ومع ذلك ، إذا كان لديك خطة Medicare Part D أو تغطية Medicare Advantage ، فسوف يرسلون EOBs.]
اعتمادًا على الظروف ، قد تكون شركة التأمين الخاصة بك قد دفعت أو لم تدفع بعض الرسوم أو جميعها (بعد الخصم المتفاوض عليه عبر الشبكة) ، وقد تتلقى أو لا تتلقى فاتورة لجزء من الرسوم. يجب أن تنقل EOB الخاص بك كل هذا بوضوح ، ولكن في بعض الأحيان قد تشعر المعلومات بأنها ساحقة ومن المغري وضع EOBs في الدرج دون النظر إليها ، خاصةً إذا كنت تتعامل مع موقف طبي معقد تتلقى فيه العديد من EOBs .
لكن EOB الخاص بك هو نافذة في تاريخ الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعتها بعناية للتأكد من أنك تلقيت بالفعل الخدمات التي تم تقديم مطالبة بشأنها ، والمبلغ الذي تلقاه طبيبك وحصتك من الفاتورة صحيحة ، وأن التشخيص والإجراء الخاص بك مدرجان ومشفران بشكل صحيح
أحيانًا ترتكب مكاتب الأطباء والمستشفيات وشركات الفواتير الطبية أخطاء في الفواتير. يمكن أن يكون لمثل هذه الأخطاء عواقب مالية مزعجة وخطيرة وطويلة الأجل. يمكن أن يكون EOB أيضًا دليلًا على الاحتيال في الفواتير الطبية. قد تقوم شركة التأمين الخاصة بك بالدفع مقابل الخدمات التي تمت فوترتها نيابة عنك والتي لم تتلقاها.
تيري فاين / جيتي إيماجيسأمثلة
الفواتير المزدوجة
قامت ماري ج. بزيارة طبيب الرعاية الأولية (PCP) وأجرت أشعة سينية على الصدر بسبب السعال المزمن. أرسل PCP الخاص بها الأشعة السينية إلى أخصائي الأشعة ليتم قراءتها. في الشهر التالي ، حصلت ماري على EOB وفاتورة من أخصائي الأشعة. عندما نظرت إلى EOB الخاص بها ، لاحظت أن كلاً من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بها وأخصائي الأشعة قاما بتقديم فاتورة لشركة التأمين الخاصة بها لقراءة الأشعة السينية. رفضت شركة التأمين هذه المطالبة من PCP - على الرغم من أنها دفعت لـ PCP مقابل زيارة المكتب - ودفعت فقط لأخصائي الأشعة مقابل قراءة الأشعة السينية.
خطأ في تقدير مبلغ التأمين الخاص بك
روبرت م. أجرى جراحة في العيادة الخارجية في يده. إنه في PPO ويدفع تأمينًا مشتركًا بنسبة 20 ٪ لإجراءات العيادات الخارجية (سنفترض أنه قد استوفى بالفعل خصمه لهذا العام). بعد الجراحة ، تم إرسال فاتورة من شركة الجراح مقابل 1000 دولار ، 20٪ من فاتورة الجراح البالغة 5000 دولار. ومع ذلك ، عندما تلقى روبرت EOB ، أشار إلى أنه على الرغم من أن الجراح دفع 5000 دولار ، فإن خطة روبرت الصحية لديها سعر متفاوض عليه قدره 3000 دولار لهذه الجراحة ، وعكس EOB أنه كان من المقرر شطب 2000 دولار أخرى كجزء من اتفاقية شبكة الجراح. مع شركة تأمين روبرت.
قام روبرت بالحسابات الرياضية ووجد أنه يجب أن يدفع 20٪ من 3000 دولار ، وليس 20٪ من 5000 دولار. أكدت خطته الصحية أن هذا كان صحيحًا وتمكن روبرت من دفع 600 دولار بدلاً من 1000 دولار.
طالما أن المرضى يستخدمون المرافق والأطباء داخل الشبكة ، يتم دائمًا حساب مبلغ التأمين المشترك الخاص بهم بناءً على التكلفة المسموح بها بموجب اتفاقية الخطة الصحية مع المزود ، وليس المبلغ الذي يدفعه مقدم الخدمة في البداية.
التشخيص أو الإجراء الخاطئ
ذهبت Betsy D. إلى موفر الرعاية الرئيسية الخاص بها بسبب التهاب الحلق. عندما تلقت EOB الخاص بها ، لاحظت أنه بدلاً من دفع فاتورة لثقافة الحلق ، قام مكتب طبيبها بتقديم فاتورة عن طريق الخطأ لإجراء فحص دم لمرض السكري. يقوم برنامج الكمبيوتر الذي تستخدمه شركة الفوترة التي يديرها طبيبها تلقائيًا بإيقاف تشخيص مرض السكري ، والذي لا تملكه بيتسي.
اتصلت بيتسي بخطة صحية ومكتب الطبيب لتصحيح خطأ التشخيص لضمان تسجيل جميع أجزاء تاريخها الطبي بدقة. أعاد طبيبها تقديم المطالبة بالرمز الصحيح وأعادت شركة التأمين معالجتها. نظرًا لأن ثقافة الحلق واختبار مرض السكري قد يكون لهما أسعار مختلفة تمامًا ، انتظرت بيتسي حتى تتم معالجة المطالبة الثانية قبل إرسال أي أموال إلى مكتب طبيبها من أجل تأمينها المشترك.
الاحتيال في التأمين وسرقة الهوية الطبية
بصرف النظر عن إصابته بارتفاع ضغط الدم الذي يتم التحكم فيه جيدًا ، يتمتع جيري آر بصحة جيدة ويستمتع بلعب الجولف في مجتمع التقاعد في فلوريدا. تم تسجيله في برنامج Original Medicare ويزور طبيبه مرتين إلى ثلاث مرات في السنة. تلقى جيري إشعار ملخص لبرنامج Medicare يشير إلى أنه تلقى كرسيًا متحركًا وسريرًا في المستشفى للاستخدام المنزلي وآلة محمولة لمساعدته على التنفس.
اتصل جيري بمكتب طبيبه ليؤكد أن طبيبه لم يرسل فاتورة خطأ لمريض آخر. أخبرت الممرضة في مكتب الطبيب جيري أن هذا كان على الأرجح احتيالًا في برنامج ميديكير وأعطته رقم تنبيه احتيالي للاتصال به شارك جيري أوراقه مع مكتب ميديكير المحلي.
تبديل الخطط الصحية
غيرت مارثا س. مؤخرًا وظائفها واضطرت إلى تغيير خططها الصحية. بعد أسبوع من سريان خطتها الصحية الجديدة ، قامت بزيارة طبيب لمتابعة ارتفاع نسبة الكوليسترول لديها. إلى جانب زيارتها لمكتبها ، أجرت مارثا أيضًا بعض اختبارات الدم. لقد فوجئت عندما تلقت EOB تشير إلى رفض مطالبات الطبيب والمختبر بخدماتها. لاحظت مارثا أن EOB لم يكن من خطتها الصحية الجديدة.
اتصلت مارثا بمكتب طبيبها ووجدت أن مكتب الفواتير لم يحدّث معلوماتها وأصدر فاتورة بخطتها الصحية السابقة. بمجرد فرز التفاصيل ، تمكن المكتب الطبي من إعادة تقديم المطالبة إلى شركة تأمين مارثا الجديدة.
افحص كل EOB وفاتورة طبية
أولاً ، تأكد من حصولك على EOB بعد كل زيارة لطبيبك أو مقدم رعاية صحية آخر. في كل مرة يقدم فيها مزود مطالبة نيابة عنك ، يجب على شركة التأمين الخاصة بك أن ترسل إليك EOB. اتصل بخطتك الصحية إذا لم تحصل على EOB في غضون ستة إلى ثمانية أسابيع من الخدمة المتعلقة بالصحة. [يرسل برنامج Medicare الأصلي إشعارات ملخصات Medicare كل ثلاثة أشهر ، للمسجلين الذين كانت لديهم مطالبات خلال فترة الثلاثة أشهر تلك. على عكس EOBs من شركات التأمين الخاصة ، لا يتم إرسال MSNs بعد كل مطالبة.]
عندما تحصل على EOB الخاص بك
تحقق للتأكد من صحة التواريخ والخدمات التي تلقيتها. إذا وجدت خطأً أو لم تكن متأكدًا من رمز ، فاتصل بمكتب طبيبك واطلب من كاتب الفواتير شرح الأشياء التي لا تفهمها.
احترس من الفواتير الاحتيالية المحتملة أو سرقة الهوية الطبية. إذا لم تتلق الخدمات أو المعدات المدرجة في EOB ، فاتصل بخطة الرعاية الصحية (الاحتيال المباشر - على عكس الأخطاء - نادر الحدوث ، ولكنه يحدث أحيانًا).
اقرأ الملاحظات أو أوصاف التعليمات البرمجية في الجزء السفلي أو الخلفي من EOB الخاص بك. ستوضح هذه الملاحظات سبب عدم قيام خطتك الصحية بالدفع مقابل خدمة أو إجراء معين أو دفع أقل. بعض الملاحظات الشائعة هي:
- مزود من خارج الشبكة - لقد استخدمت مزودًا ليس في شبكة خطتك الصحية وقد لا تكون الخدمة مغطاة أو قد تخضع لخصم أعلى و / أو تأمين مشترك
- الخدمة ليست ميزة مغطاة - لا يغطي التأمين الخاص بك هذه الخدمة ، مثل الإجراءات التجميلية
- الخدمة ليست ضرورية من الناحية الطبية - لم يوثق طبيبك أن الخدمة أو الإجراء كان ضروريًا لصحتك أو رفاهيتك
- رمز غير صالح - يشير إلى أن مقدم الرعاية الصحية الخاص بك قد ارتكب خطأ في الترميز ، سواء في التشخيص أو الإجراء
إذا تم رفض مطالبتك لأي من هذه الأسباب ، افهم أنه يمكنك تقديم استئناف إذا كنت لا تعتقد أن الرفض مبرر. طالما أن خطتك الصحية لم يتم إنشاؤها ، فإن قانون الرعاية الميسرة يضمن حقك في الاستئناف الداخلي ، وإذا لم ينجح ذلك ، فيتم تقديم استئناف خارجي. هذا لا يعني أنك ستفوز باستئنافك ، ولكن هذا يعني أنه يتعين على شركة التأمين النظر في استئنافك والسماح أيضًا بالمراجعة الخارجية.
كلمة من Verywell
هناك عدة خطوات في عملية تعبئة وتقديم مطالبة طبية. على طول الطريق ، يمكن أن يرتكب البشر وأجهزة الكمبيوتر المشاركين في العملية أخطاء. إذا تم رفض مطالبتك ، فلا تتردد في الاتصال بمكتب طبيبك وخطة صحتك.
