محاذير للحظر على الحد الأقصى للمزايا السنوية ومدى الحياة

الفوائد الصحية الأساسية

عندما تم كتابة ACA ، قرر المشرعون أن هناك عشرة أنواع من الرعاية التي تعتبر ضرورية. لقد وصفوها بالمزايا الصحية الأساسية ، ويجب أن تشمل جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة ذات التواريخ الفعلية في يناير 2014 أو ما بعده تغطية لهم (طب أسنان الأطفال هو أحد الفوائد الصحية الأساسية ، لكن القواعد مختلفة بالنسبة لتغطية أسنان الأطفال).

القيود المفروضة على الحد الأقصى لمدى الحياة والمزايا السنوية تنطبق فقط على الفوائد الصحية الأساسية. من المسلم به أن جميع الرعاية الطبية الضرورية تندرج فعليًا تحت مظلة الفوائد الصحية الأساسية نظرًا لأن بعض الفئات واسعة جدًا (على سبيل المثال ، تعد رعاية المرضى الخارجيين إحدى الفوائد الصحية الأساسية ورعاية المرضى الداخليين أخرى).

ولكن على سبيل المثال ، لا تعتبر خدمات طب الأسنان للبالغين فائدة صحية أساسية بموجب قانون مكافحة الشيخوخة. من النادر جدًا العثور على خطة صحية تتضمن تغطية أسنان للبالغين ، ولكنها موجودة بالفعل. ومع ذلك ، يمكن أن تضع مثل هذه الخطط حدًا أقصى للمزايا السنوية ومدى الحياة لخدمات طب الأسنان للبالغين ، نظرًا لأن هذه ليست إحدى الفوائد الصحية الأساسية.

مسائل الشبكة

ينطبق حظر ACA على حدود المزايا السنوية والسنوية على كل من الرعاية داخل الشبكة وخارجها.لكن الخطط الصحية ليست مطلوبة لتغطية الرعاية خارج الشبكة.ومع ذلك ، إذا فعلوا ذلك ، فلن يتمكنوا من فرض حد بالدولار على الفوائد السنوية أو مدى الحياة.

لا تغطي خطط HMO عمومًا سوى الرعاية التي يتم تلقيها من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، باستثناء حالة الطوارئ التي تحدث خارج منطقة خدمة الخطة ، أو عندما لا يكون أقرب مرفق طوارئ جزءًا من شبكة HMO. ولكن بالنسبة للرعاية غير الطارئة التي يتم تلقيها خارج شبكة صندوق المرضى ، فإن المريض سيكون بشكل عام مسؤولاً عن الفاتورة بالكامل.

عادةً ما تغطي خطط PPO الرعاية خارج الشبكة ، ولكن مع خصم أعلى وحد أقصى للمريض من الجيب. بموجب القواعد الفيدرالية ، يُطلب من جميع الخطط الصحية التي ليس لها جد أو جدّة أن تسد التكاليف الشخصية للفرد الواحد بما لا يزيد عن 8550 دولارًا أمريكيًا في عام 2021 ، ولكن هذا ينطبق فقط على الرعاية داخل الشبكة. المرضى الذين يختارون الخروج من الشبكة أو استخدام مزود خدمة خارج الشبكة عن غير قصد يمكن أن ينتهي بهم الأمر بتكاليف أعلى بكثير من الجيب. أصبح من الشائع أيضًا في السنوات الأخيرة أن تحصل خطط PPO على تعرض غير محدود من الجيب للعلاج الذي يتم تلقيه خارج شبكة الخطة. ولكن إذا كانت الخطة تغطي الرعاية خارج الشبكة للفوائد الصحية الأساسية ، فلا يمكنها فرض حد أقصى للمزايا السنوية أو مدى الحياة.

لاحظ أنه من المهم فهم الفرق بين الحدود القصوى للاستحقاقات وأغطية الجيب ؛ سقف المزايا هو الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين ، وهذا ما لم يعد مسموحًا به. الحد الأقصى للنفقات الشخصية هو أقصى مبلغ يتعين على المريضة دفعه خلال عام معين ، بغض النظر عن ارتفاع إجمالي المطالبات ؛ هذا هو الحد الأقصى البالغ 8،550 دولارًا أمريكيًا في عام 2021 للرعاية داخل الشبكة للمزايا الصحية الأساسية (يتم تعديل هذا المبلغ سنويًا من قبل وزارة الصحة والخدمات البشرية ، مع نشر المبلغ المحدث سنويًا في إشعار المزايا ومعايير الدفع). هذا هو الحد الأقصى المسموح به للمبلغ من الجيب للفوائد الصحية الأساسية داخل الشبكة. لكن الخطط يمكن أن يكون لها حدود أقل بكثير من الجيب ، والكثير منها يفعل ذلك.

لا يزال هناك حدود ، لا يمكن أن تكون بالدولار

ينطبق حظر ACA على حدود المزايا السنوية والسنوية للفوائد الصحية الأساسية على الحدود المنصوص عليها بالدولار. لذلك لم يعد من الممكن أن يكون للخطط الصحية حد أقصى للمزايا مدى الحياة يبلغ 3،000،000 دولار ، على سبيل المثال ، أو 500،000 دولار للمزايا السنوية.

لكن الخطط الصحية لا تزال قادرة على وضع قيود أخرى على مقدار الرعاية التي ستغطيها. على سبيل المثال ، يمكن أن تنص الخطة على أنها ستوفر 20 زيارة للعلاج الطبيعي في السنة أو 60 يومًا من التمريض الماهر في السنة. حتى عندما تندرج الرعاية المعنية ضمن أحد تعيينات المنافع الصحية الأساسية ، يمكن للناقلات الحد من التغطية. لا يمكنهم فعل ذلك بحد أقصى بالدولار. لذلك لن يكونوا قادرين على القول أنه يمكنك الحصول على ما قيمته 2000 دولار فقط من العلاج الطبيعي في عام واحد ، على الرغم من حقيقة أنه يمكنهم القول أنه يمكنك فقط 20 زيارة مغطاة لمعالج فيزيائي خلال العام.

لا تنطبق القواعد على الخطط التي لا تنظمها ACA

على الرغم من أن الحظر المفروض على الحد الأقصى للمزايا ينطبق على جميع الخطط الصحية الطبية الرئيسية تقريبًا ، إلا أنه لا ينطبق على الخطط التي لا تنظمها ACA ببساطة. وهذا يشمل أشياء مثل الخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية ، وخطط التعويضات الثابتة (وهي ، بحكم تعريفها ، الخطط التي تفرض سقوفًا للمزايا) ، وخطط الرعاية الأولية المباشرة. هذه الأنواع من الخطط - بعضها لا يعتبر حتى تأمينًا صحيًا - لا يتم تنظيمها من قبل ACA وبالتالي لا تتأثر بقواعدها. يمكنهم ، بل يفعلون ، الاستمرار في فرض قيود على المبلغ الذي سيدفعونه مقابل خدمات معينة ، أو في عام معين ، أو على مدى عمر حامل الوثيقة.