هناك العديد من الأسباب التي تجعلك تخرج من شبكة مزودي التأمين الصحي للحصول على الرعاية ، سواء كان ذلك عن طريق الاختيار أو في حالة الطوارئ. ومع ذلك ، فإن الحصول على رعاية خارج الشبكة يزيد من المخاطر المالية التي تتعرض لها بالإضافة إلى مخاطر وجود مشكلات تتعلق بالجودة فيما يتعلق بالرعاية الصحية التي تتلقاها. بينما لا يمكنك التخلص تمامًا من المخاطر المتزايدة ، يمكنك تقليلها إذا قمت بواجبك مسبقًا.
فوتوالتو / ميلينا بونييك / جيتي إيماجيسقبل الخروج من الشبكة ، احصل على فهم واضح للمخاطر التي تنطوي عليها وما يمكنك القيام به لإدارتها.
المخاطر المالية
هناك العديد من المخاطر المالية التي قد تتعرض لها عندما تذهب إلى مزود أو منشأة خارج الشبكة. تختلف التكلفة اعتمادًا على نوع التأمين الذي لديك ، لذلك إذا أمكن ، راجع خطتك واعرف ما يتم تغطيته مسبقًا.
تفقد خصم الخطة الصحية
عندما تقبل شركة التأمين الصحي الخاصة بك طبيبًا أو عيادة أو مستشفى أو أي نوع آخر من مقدمي الخدمات في شبكة مزودي الخدمة الخاصة بها ، فإنها تتفاوض بشأن الأسعار المخفضة لخدمات هذا المزود. عندما تخرج من الشبكة ، فأنت لست محميًا بخصم خطتك الصحية.
الخصم الوحيد الذي يتم التفاوض عليه والذي ستحصل عليه هو الخصم الذي تتفاوض عليه لنفسك. نظرًا لعدم وجود مفاوضين رفيعي المستوى بين الموظفين للتأكد من حصولك على صفقة جيدة ، فإنك تزداد خطر تحصيل رسوم أكثر من اللازم على رعايتك.
حصتك من التكلفة أعلى
حصتك من التكلفة هي المبلغ القابل للخصم أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك الذي يتعين عليك دفعه مقابل أي خدمة معينة. عندما تخرج من الشبكة ، تكون حصتك من التكلفة أعلى. يعتمد مقدار ارتفاعه على نوع التأمين الصحي الذي لديك.
- خطة HMO أو EPO: إذا كانت خطتك الصحية عبارة عن منظمة صيانة صحية (HMO) أو منظمة موفر حصرية (EPO) ، فقد لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق. هذا يعني أنك ستكون مسؤولاً عن دفع 100٪ من تكلفة الرعاية خارج الشبكة. ضع في اعتبارك أن هذا يعني 100٪ من فواتير المزود نظرًا لعدم وجود سعر متفاوض عليه عبر الشبكة مع مقدم خدمة ليس في شبكة خطتك الصحية.
- خطة PPO أو POS: إذا كانت خطتك الصحية هي منظمة موفر مفضلة (PPO) أو خطة نقطة خدمة (POS) ، فقد تدفع مقابل جزء من تكلفة الرعاية خارج الشبكة. ومع ذلك ، لن تدفع نسبة كبيرة من الفاتورة كما كانت ستدفعها لو بقيت في الشبكة. على سبيل المثال ، قد يكون لديك تأمين مشترك بنسبة 20٪ للرعاية داخل الشبكة وتأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة. حتى المبلغ المقتطع الخاص بك قد يتأثر. إذا كانت خطتك الصحية تساهم في تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، فقد تكتشف أن لديك واحدة قابلة للخصم للرعاية داخل الشبكة وأخرى أعلى ، قابلة للخصم للرعاية خارج الشبكة.
يمكن أن تكون فاتورة الرصيد
عندما تستخدم موفرًا داخل الشبكة لخدمات الخطة الصحية المغطاة ، وافق هذا المزود على عدم إصدار فاتورة لك بأي شيء بخلاف المبلغ المقتطع والتشارك والتأمين المشترك الذي تفاوضت عليه خطتك الصحية. إذا كنت قد استوفيت التزامات مشاركة التكاليف الخاصة بك ، فقد تدفع خطتك الصحية مبالغ إضافية بالإضافة إلى ما تدين به ، لكن مقدم الخدمة وافق مسبقًا على قبول السعر المتفاوض عليه لخطة الرعاية الصحية كدفعة كاملة.
عندما تستخدم مزودًا من خارج الشبكة ، لا يمكن لهذا المزود فقط أن يفرض عليك رسومًا على ما يريد ، بل يمكنه أيضًا أن يحاسبك على ما تبقى بعد أن تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك نصيبها (بافتراض أن شركة التأمين الخاصة بك تدفع أي شيء على الإطلاق من أجل فاتورة خارج الشبكة). يُطلق على هذا اسم فواتير الرصيد ويمكن أن يكلفك على الأرجح آلاف الدولارات.
مثال على فاتورة الرصيد
قررت الاستعانة بمزود من خارج الشبكة لقسطرة قلبك. يتمتع PPO الخاص بك بتأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة ، لذلك تفترض أن خطتك الصحية ستدفع نصف تكلفة الرعاية خارج الشبكة ، وستدفع النصف الآخر. تأتي قسطرة القلب مع فاتورة قدرها 15000 دولار ، لذلك تعتقد أنك ستدين بمبلغ 7500 دولار.
بدلاً من ذلك ، سينظر PPO الخاص بك إلى فاتورة الـ 15000 دولار ويقرر أن التكلفة المعقولة لهذه الرعاية هي 6000 دولار. سيدفع PPO نصف ما يعتبرونه التكلفة المعقولة ، وهي 3000 دولار.
لا يهتم مقدم الخدمة خارج الشبكة بما تعتقد خطتك الصحية أنه تكلفة معقولة. يودع مبلغ 3000 دولار من PPO الخاص بك في فاتورة 15000 دولار ويرسل لك فاتورة بالرصيد ، وهذا هو سبب تسميته بفواتير الرصيد. أنت الآن مدين بـ 12000 دولار بدلاً من 7500 دولار التي كنت تعتقد أنك مدين بها.
عادةً ما تحدث فواتير الرصيد في حالتين:
- تتلقى رعاية طارئة في منشأة خارج الشبكة أو من مزود خارج الشبكة. مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، يتعين على شركات التأمين اعتبار رعاية الطوارئ على أنها داخل الشبكة ، بغض النظر عما إذا تم تلقيها في منشأة داخل الشبكة أم لا. وهذا يعني أنها لا تستطيع طلب سداد مشترك أو تأمين مشترك يكون أكثر من المطلوب للخدمات داخل الشبكة. ومع ذلك ، فإنه لا يتطلب من شركات التأمين تغطية "فاتورة الرصيد" لمزود الخدمة خارج الشبكة. لا يزال بإمكان الطبيب أو غرفة الطوارئ خارج الشبكة إرسال فاتورة لك بباقي الرسوم ، ما لم تكن الدولة لديها نفذت إجراءات حماية فواتير الرصيد الخاصة بها.
- تتلقى رعاية اختيارية غير طارئة في منشأة داخل الشبكة ولكن من مزود خارج الشبكة. يمكن الإشارة إلى ذلك باسم فواتير الرصيد "المفاجئ". في هذه الحالة ، يمكنك طلب الرعاية في منشأة طبية داخل الشبكة ، ولكن تتلقى العلاج دون قصد من مزود مساعد (أخصائي الأشعة أو طبيب التخدير ، على سبيل المثال) الذي لم يتم التعاقد مع شركة التأمين الخاصة بك.
إذا كنت تقوم بجدولة علاج قادم ، فمن المهم التحدث مع المنشأة الطبية مسبقًا للتأكد من أن كل فرد في فريق العلاج الخاص بك سيكون في شبكة التأمين الخاصة بك. إذا لم يكن الأمر كذلك ، أو إذا لم تستطع المستشفى ضمان ذلك ، فستحتاج إلى مناقشة المشكلة مع شركة التأمين الخاصة بك لمعرفة ما إذا كان يمكن الوصول إلى حل.
تتخذ الدول إجراءات على نحو متزايد لحماية المستهلكين من فواتير التوازن المفاجئة ، لكن الولايات لا تستطيع تنظيم الخطط الصحية المؤمنة ذاتيًا ، والتي توفر التأمين لغالبية العمال المشمولين في الشركات الكبيرة جدًا. هناك مناقشات جارية على المستوى الفيدرالي لمعالجة فواتير الرصيد المفاجئ ، ويمكن تصميم حل فيدرالي للتطبيق على خطط التأمين الذاتي أيضًا ، حيث يتم تنظيم تلك الخطط على المستوى الفيدرالي بموجب قانون تأمين دخل تقاعد الموظفين (ERISA).
في حين أن هناك اتفاقًا واسع النطاق بين المشرعين على أنه لا ينبغي للمرضى أن يكونوا عالقين في وسط مواقف فواتير التوازن المفاجئة ، إلا أن هناك اختلافًا كبيرًا فيما يتعلق بالحل.
سيكون الحد الأقصى على الحد الأقصى من الجيب أعلى أو غير موجود
تم تصميم الحد الأقصى من الجيب في بوليصة التأمين الصحي لحمايتك من التكاليف الطبية غير المحدودة. يضع حدًا أقصى ، أو حدًا أقصى ، للمبلغ الإجمالي الذي يتعين عليك دفعه كل عام في صورة الخصومات ، والمساهمات المشتركة ، والتأمين المشترك.
على سبيل المثال ، إذا كان الحد الأقصى الذي تدفعه خطتك الصحية من الجيب هو 6500 دولار ، فبمجرد أن تدفع ما مجموعه 6500 دولار من الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك في ذلك العام ، يمكنك التوقف عن دفع رسوم تقاسم التكاليف هذه. تستحوذ خطتك الصحية على 100٪ من علامة التبويب لتكاليف الرعاية الصحية المغطاة لبقية العام.
ومع ذلك ، فإن العديد من الخطط الصحية لا تقيد الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة في مقابل الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك. نظرًا لأن الحد الأقصى من الجيب قد يكون الشيء الوحيد الذي يقف بينك وبين الخراب المالي المطلق إذا طورت حالة صحية باهظة الثمن ، فإن اختيار الحصول على رعاية خارج الشبكة سيزيد من المخاطر المالية.
تحتوي بعض الخطط الصحية على حد أقصى ثانٍ (أعلى) من الجيب ينطبق على الرعاية خارج الشبكة ، لكن الخطط الأخرى لا تضع حدًا للتكاليف خارج الشبكة على الإطلاق ، مما يعني أن رسومك قد تكون غير محدودة إذا كنت الخروج من شبكة خطتك.
تطلب الحكومة الفيدرالية من الخطط الصحية أن تحسب الخدمات خارج الشبكة المقدمة في المرافق داخل الشبكة نحو الحد الأقصى من الجيب داخل الشبكة. لكن هذا لا يمنع فاتورة الرصيد المفاجئ ، ولا يزال عليك دفعها ، ما لم يكن لدولتك حل مختلف.
جودة قضايا الرعاية
كثير من الأشخاص الذين يسعون للحصول على الرعاية خارج الشبكة يفعلون ذلك لأنهم يشعرون أنه يمكنهم الحصول على رعاية ذات جودة أعلى مما يقدمه مقدمو خدمات الرعاية الصحية داخل الشبكة. في حين أن هذا قد يكون أو لا يكون صحيحًا ، اعلم أنك قد تفقد بعض وسائل حماية الجودة عند خروجك من الشبكة ، وسيتعين عليك تحمل المزيد من عبء تنسيق الرعاية.
ستفقد فحص الخطة الصحية لمقدمي الخدمة
قبل السماح لمقدمي الرعاية الصحية بالمشاركة في شبكة مقدمي الرعاية الخاصة بهم ، تقوم خطتك الصحية بفحصهم. قد يكون هذا بسيطًا مثل التحقق من أن تراخيص المزود في وضع جيد أو أن المرافق معتمدة من قبل منظمات اعتماد الرعاية الصحية المعترف بها مثل JCAHCO.
ومع ذلك ، يمكن أن تكون عملية الاعتماد أكثر تعقيدًا وتفصيلاً من ذلك بكثير ، مما يوفر خدمة يصعب عليك تكرارها. بالإضافة إلى ذلك ، العديد من الخطط الصحية لديها برامج مستمرة لمراقبة جودة الرعاية المقدمة لأعضائها من قبل مقدمي الخدمات داخل الشبكة. قد يتعرض مقدمو الخدمة الذين لا يلتزمون بمعايير الجودة للإسقاط من الشبكة.
عندما تخرج من الشبكة ، تفقد شبكة الأمان الخاصة ببرامج فحص ومراقبة الجودة في خطتك الصحية.
قد تواجه مشاكل في تنسيق رعايتك
خاصة في الخطط الصحية التي لا تدفع أي شيء مقابل الرعاية خارج الشبكة ، قد تواجه مشكلات في تنسيق الرعاية التي يقدمها مقدم الخدمة خارج الشبكة مع الرعاية التي يقدمها مقدمو الخدمة داخل الشبكة.
أخيرا،إنها مسؤوليتكللتأكد من أن الأطباء داخل الشبكة يعرفون ما يفعله طبيبك من خارج الشبكة ، والعكس صحيح. ستكون أنت المريض والقناة المعلوماتية بين مقدمي الخدمة المنتظمين داخل الشبكة والمزود من خارج الشبكة.
لن تضطر إلى التدخل مرة واحدة فقط لملء فجوة الاتصال هذه. سيتعين عليك القيام بذلك في كل مرة يكون لديك موعد أو إجراء اختبار أو إجراء تغيير في صحتك أو تغيير في خطة العلاج الخاصة بك.
أنت لا تقوم فقط بسد فجوة التواصل بين أطبائك ؛ ستفعل ذلك بين مقدم الخدمة خارج الشبكة وخطتك الصحية أيضًا. على سبيل المثال ، إذا أراد طبيب القلب الخاص بك خارج الشبكة طلب اختبار أو علاج يتطلب تفويضًا مسبقًا من شركة التأمين الخاصة بك ، فستكون المسؤول عن التأكد من حصولك على هذا التفويض المسبق (بافتراض أن خطتك توفر بعض التغطية للرعاية خارج الشبكة). إذا لم تحصل على التفويض المسبق ، يمكن أن ترفض خطتك الصحية الدفع.
ستفقد مناصرة خطتك الصحية مع مقدمي الخدمة
إذا واجهتك مشكلة أو نزاع مع مزود داخل الشبكة ، يمكن أن تكون شركة التأمين الصحي الخاصة بك مدافعًا قويًا نيابة عنك. نظرًا لأن خطتك الصحية تمثل آلاف العملاء لهذا المزود ، فسوف ينتبه مقدم الخدمة إذا ألقت الخطة الصحية بثقلها الهائل وراء حجتك. إذا كانت الخطة الصحية لا تعتقد أن مقدم الخدمة يتصرف بشكل مناسب ، فقد يسقطه من شبكته. على الرغم من أن الأمور نادرًا ما تتقدم إلى هذا الحد ، فمن الجيد أن تعرف أن لديك شخصًا يتمتع بنفوذ في جانبك.
من ناحية أخرى ، لا يهتم مقدم الخدمة خارج الشبكة بما تعتقده شركة التأمين الصحي الخاصة بك. بالإضافة إلى ذلك ، بغض النظر عن مدى فظاعة الحادث الذي أثار نزاعك ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك لن تضيع وقتها في الدفاع عنك مع مزود خارج الشبكة لا يمكنها التأثير فيه.
إدارة المخاطر
إذا قررت استخدام الرعاية خارج الشبكة ، فسيكون لديك دور مهم في التأكد من حصولك على رعاية جيدة من مزود الخدمة خارج الشبكة.
- ابحث عن أفضل رعاية. عندما يكون ذلك ممكنًا ، ابحث عن بيانات اعتماد وخلفية طبيبك أو مقدم الخدمة. يمكن أن يشمل ذلك البحث عن رخصتهم ، وشهادة المجلس ، وكلية الطب ، والإقامات ، وأي إجراءات تأديبية.
- اطلب سجلاتك الطبية. تأكد من أن موفري الخدمة خارج الشبكة لديهم السجلات الطبية من موفري الشبكة ، وأن موفري الشبكة لديك لديهم السجلات من موفري الخدمة خارج الشبكة.
- خذ ملاحظاتك الخاصة عندما تحصل على الرعاية. من خلال تدوين ملاحظاتك الخاصة ، يمكنك تقديم تحديث شفهي سريع لمقدمي الخدمة حول التغييرات في خطط مزود آخر لرعايتك. يجب أن تكون قادرًا على التوضيحلماذا اأجرى مقدم الرعاية التغييرات التي أجراها في خطة الرعاية الخاصة بك ، وليس التغييرات فقط.
- تفاوض على السعر الخاص بك. خطط للتفاوض على سعر مخفض مع مزود الخدمة خارج الشبكة حتى لا تدفع "سعر الرف". نظرًا لأنك ستدفع مقابل جزء أكبر من رعايتك عندما يكون خارج الشبكة ، فأنت بحاجة إلى معرفة التكلفة التي ستكون عليهاقبلتحصل على الرعاية. إذا كانت خطتك الصحية تساهم في دفع تكاليف الرعاية خارج الشبكة ، فاسأل عن السعر المعقول والمعتاد للرعاية التي ستحتاجها.
.jpg)
