كيف يعمل الحد الأقصى من الجيب

الحد الأقصى للتأمين الصحي من الجيب هو أكبر مبلغ يتعين عليك دفعه مقابل تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك كل عام ، على افتراض أنك تتلقى الرعاية التي تغطيها خطة التأمين الخاصة بك وتستخدم المستشفيات والأطباء داخل الشبكة.

بعد أن تدفع ما يكفي من الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك للوصول إلى الحد الأقصى من جيبك ، تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك مقابل بقية الرعاية الصحية الضرورية داخل الشبكة الخاصة بك للفترة المتبقية من ذلك العام (لاحظ أن برنامج Medicare الأصلي لا يحتوي على حد أقصى من الجيب ، لذا فإن المعلومات الواردة في هذه المقالة لا تنطبق على برنامج Medicare الأصلي).

كيف الحد الأقصى من الجيبمستخدميعمل

دعنا نلقي نظرة على مثال: لديك مبلغ قابل للخصم قدره 1000 دولار ، وتأمين مشترك بنسبة 20٪ ، وحدود من الجيب بقيمة 5000 دولار في السنة.

كسرت كاحلك. تم نقلك إلى الجراحة في تلك الليلة. يصبح موقع الجراحة الخاص بك مصابًا. تمكث في المستشفى لمدة أسبوع ، وتخضع لعمليتين جراحيتين ، وتحصل على المضادات الحيوية الوريدية في المنزل من خلال الرعاية الصحية المنزلية لمدة ثلاثة أسابيع أخرى.

إليك كيفية تكديس فواتيركبدونالحد الأقصى من الجيب مقابلمعحد أقصى من الجيب 5000 دولار:

• فاتورة غرفة الطوارئ الخاصة بك هي 4000 دولار.
• بدون حد دفع نقدي ، تدفع مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 600 دولار للتأمين المشترك.
• مع حد دفع نقدي ، تدفع نفس المبلغ القابل للخصم 1000 دولار والتأمين المشترك 600 دولار.
• فاتورة المستشفى الخاصة بك هي 40،000 دولار.
• بدون حد دفع نقدي ، تدفع 8000 دولار أمريكي (20٪).
• مع حد من الجيب ، ستدفع 3400 دولار فقط. لقد وصلت إلى الحد الأقصى من الجيب وتوقفت عن الدفع (يأتي إجمالي 5000 دولار من مبلغ 1000 دولار للخصم ، والتأمين المشترك 600 دولار لزيارة الطوارئ ، والتأمين المشترك البالغ 3400 دولار لفاتورة المستشفى).
• فاتورة الرعاية الصحية المنزلية الخاصة بك هي 3000 دولار.
• بدون حد دفع نقدي ، تدفع 600 دولار للتأمين.
• مع وجود حد خارج الجيب ، لا تدفع أي شيء. تدفع شركة التأمين الصحي الخاص بك التكلفة الكاملة للرعاية الصحية المنزلية لأنك وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من الجيب.
• التكلفة الإجمالية لكاحلك المكسور هي 47000 دولار.
• بدون حد من الجيب ، ستدفع 10200 دولار ؛ شركة التأمين الخاصة بك تدفع 36800 دولار.
• مع حد الجيب ، تدفع 5000 دولار ؛ شركة التأمين الخاصة بك تدفع 42000 دولار.
• أنت بحاجة إلى المزيد من خدمات الرعاية الصحية في وقت لاحق من العام.
• بدون حد من الجيب ، ستدفع 20٪ تأمينًا مشتركًا.
• مع الحد الأقصى من الجيب ، لا تدفع شيئًا ، لأنك قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى من جيبك لهذا العام.

يوضح هذا المثال مدى أهمية الحد الأقصى من الجيب. بدونها ، ستستمر في دفع نسبة مئوية من تكاليفك الطبية إلى الأبد. ولكن نظرًا لأن جميع الخطط الصحية تقريبًا لها أغطية نثرية ، ينتهي الأمر بالأشخاص ذوي الاحتياجات الطبية الكبيرة بالحصول على تغطية بنسبة 100٪ من خططهم الصحية في وقت ما خلال العام ، ولا يتعين عليهم البدء من جديد بعد تكاليف الجيب حتى العام المقبل.

تباينت القواعد النثرية بشكل كبير قبل عام 2014

في المثال أعلاه ، وفر لك حدك الشخصي البالغ 5000 دولار الكثير من المال ، لكنه كلف شركة التأمين الصحي الخاصة بك بقدر ما وفرته لك. قبل أن يطبق قانون الرعاية الميسرة الحدود القصوى الفيدرالية على التكاليف الشخصية ، استخدمت بعض شركات التأمين الصحي استراتيجيات مختلفة للحفاظ على تكاليفها (وأقساطها) منخفضة قدر الإمكان. أدت هذه التعديلات إلى تحويل المزيد من تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك إليك: فأنت تدفع أكثر ، وتدفع أقل. استخدمت شركات التأمين ثلاث تقنيات أساسية للقيام بذلك ،لم يعد مسموحًا بأي منها ، وذلك بفضل ACA:

1. لا يشمل المبلغ المقتطع في الحد الأقصى من الجيب. جعلت التقنية الأولى من الصعب عليك الوصول إلى الحد الأقصى من خلال عدم إيداع جميع نفقاتك الضرورية طبيًا في الحد الأقصى من الجيب. لنفترض أن قواعد خطتك الصحية لم تُنسب الخصم إلى الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك. إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم و 5000 دولار كحد أقصى من الجيب ، فعليك في الواقع دفع 6000 دولار قبل أن تبدأ شركة التأمين الخاصة بك في تحصيل 100 في المائة من التكاليف. أظهرت دراسة أجرتها HealthPocket عام 2013 أن 38 في المائة من الخطط الصحية المشتراة من القطاع الخاص لم تضيف المبلغ المقتطع نحو الحد الأقصى من الجيب.
2. الاستمرار في طلب الاشتراكات بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب. في التقنية الثانية ، لم تدفع شركة التأمين 100 بالمائة من تكاليف الرعاية الصحية بعد أن وصلت إلى الحد المسموح به من جيبك.

• على سبيل المثال ، قد تطلب خطة صحية أن تستمر في دفع مبلغ مشترك في كل مرة تقابل فيها الطبيب على الرغم من أنك قد وصلت بالفعل إلى الحد الأقصى من الجيب. في هذه الحالة ، فإن الوصول إلى الحد الأقصى من شأنه أن يحميك من دفع التأمين المشترك لبقية العام ، ولكن ليس من دفع الأقساط المشتركة.تعرف على الفرق بين الاشتراكات والتأمين المشترك.
• استبعدت بعض الخطط الصحية التأمين المشترك للأدوية التي تستلزم وصفة طبية من الحد الأقصى من الجيب. في هذه الحالة ، سيتعين عليك الاستمرار في دفع حصتك من تكاليف الوصفات الطبية حتى بعد وصولك إلى الحد الأقصى المخصص لك. إذا كان لديك تأمين مشترك بنسبة 30٪ للأدوية ، وكنت تتناول دواءًا بيولوجيًا باهظ الثمن يتكلف 30 ألف دولار في السنة ، فستدفع 9000 دولار لهذا الدواء على الرغم من أن لديك 5000 دولار كحد أقصى من جيبك. [لاحظ أن الجزء D من برنامج Medicare لا يحتوي على حد أقصى من الجيب ، وهذا صحيح بغض النظر عما إذا كانت الخطة قد تم شراؤها من تلقاء نفسها أو دمجها مع خطة Medicare Advantage. لذلك على الرغم من أن خطط Medicare Advantage مطلوبة للحد من التكاليف الشخصية بما لا يزيد عن 6700 دولار (زيادة إلى 7550 دولارًا في عام 2021) ، فإن هذا لا يشمل تكلفة الأدوية ؛ ACA لم يغير هذا.]

1. حدود قصوى متعددة من الجيب ضمن نفس السياسة. خلقت التقنية الثالثة حدودًا قصوى منفصلة من الجيب لأجزاء مختلفة من تغطية التأمين الصحي الخاصة بك. كان المثال الأكثر شيوعًا هو الحد الأقصى للأدوية الموصوفة من الجيب وحدًا أقصى منفصل لكل شيء آخر.

• بعد أن وصلت إلى حد نفاذ الجيب لـالمخدرات، غطت شركة التأمين 100٪ من تكلفة الوصفات الطبية الخاصة بك ، لكنك واصلت دفع حصتك من التكاليف غير المتعلقة بالعقاقير. بعد أن وصلت إلى الحد الأقصى من الجيبلجميع التغطيات الأخرى، غطت شركة التأمين 100٪ من تكاليف الرعاية الصحية غير الدوائية ، لكنك واصلت دفع حصتك من تكاليف الأدوية ما لم تكن قد استوفيت أيضًا الحد الأقصى من الأموال المخصصة للعقاقير.
• لم تغطي شركة التأمين الصحي 100 بالمائة من رعايتك الصحية حتى وصلتعلى حد سواءحدود من الجيب. إذا كان كل حد 5000 دولار ، فإنك تدفع 10000 دولار قبل أن تبدأ الخطة الصحية في دفع 100 بالمائة.

كما هو مذكور أعلاه ، لا يوجد حتى الآن حد أقصى للتكاليف التي يتم دفعها من الجيب بموجب برنامج Medicare الأصلي أو الجزء D. تتضمن معظم خطط Medicare Advantage تغطية متكاملة للجزء D ، لكن تكاليف الأدوية الخاصة بالمسجلين لا تُحسب في الخطة من الجيب الحد. هذا يختلف عن كيفية عمل حدود الجيب مع الخطط غير التابعة لبرنامج Medicare: نظرًا لأن الأدوية الموصوفة هي فائدة صحية أساسية ، يتم احتساب التكاليف من الجيب بالنسبة لها ضمن الحد الأقصى للخطة من الجيب على السياسات غير التابعة لبرنامج Medicare.

قانون الرعاية الميسرة والحد الأقصى من الجيب

لم تكن تقنيات تخفيف المخاطر هذه مربكة للمستهلكين فحسب ، بل تركت أيضًا شعورًا للناس بأنهم عوملوا بشكل غير عادل. بعد كل شيء ، إذا كان لديك حد أقصى قدره 5000 دولار من جيبك ، فلماذا يتعين عليك دفع 9000 دولار من جيبك مقابل دواء بوصفة طبية تم تغطيته من خلال خطتك الصحية؟ استجاب المشرعون لإحباط المستهلك هذا من خلال تنظيم حدود التأمين الصحي من الجيب.

قانون الرعاية الميسرة يجعل الحد الأقصى من الجيب أقل تعقيدًا. يضع حدًا لمقدار الحد الأقصى من الجيب الذي يمكن أن يكون عليه كل عام (يتم فهرسة الحد كل عام في الإشعار السنوي بمزايا ومعايير الدفع ، الذي تنشره HHS). يتطلب ذلك أن يتم إضافة المبالغ المقتطعة والمشاركة والتأمين المشترك إلى حد خارج الجيب. يلغي هذا المطلب الأسلوب الأول لتقليل المخاطر لدى شركات التأمين الصحي.

تطلب ACA من الخطط الصحية دفع 100٪ من تكاليف المنافع الصحية الأساسية المغطاة من مقدمي الخدمة داخل الشبكة لبقية العام بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى (لاحظ أنه على الرغم من عدم وجود صاحب عمل برعاية صاحب العمل)مجموعة كبيرةالخطط ليست مطلوبة على وجه التحديد لتغطية الفوائد الصحية الأساسية ، فهي مطلوبة لسد التكاليف الشخصية لأي فوائد صحية أساسية تغطيها ، وتختار معظم خطط المجموعات الكبيرة تغطية جميع أو معظم الفوائد الصحية الأساسية). هذا المطلب يلغي التقنية الثانية.

وتتطلب ACA أيضًا خططًا للحصول على حد أقصى واحد من الجيب ينطبق على جميع الفوائد الصحية الأساسية ، لذلك لا يُسمح بحد أقصى منفصل للأدوية الموصوفة - مما يلغي التقنية رقم ثلاثة (كما هو مذكور أعلاه ، هذا لا تنطبق على تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية بموجب خطط Medicare Advantage).

في عام 2020 ، لا يمكن أن يكون للخطط الصحية التي لا يعتمد عليها الجد حدودًا قصوى تتجاوز 8،150 دولارًا أمريكيًا للفرد الواحد ، أو 16300 دولارًا أمريكيًا للعائلة (ويجب أن تكون الحدود الشخصية الفردية مضمنة في خطط صحة الأسرة ، لذلك لا يمكن مطالبة فرد واحد من الأسرة بدفع أكثر من 8،150 دولارًا). كما هو الحال دائمًا ، يمكن أن يكون للخطط الصحية حدود من الجيب أقل بكثير من هذه المبالغ (والعديد منها يفعل ذلك) ، ولكن ليس أعلى منها.

بالنسبة لعام 2021 ، يبلغ الحد الأقصى المسموح به لحدود الخروج من الجيب 8550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة.

كما أنشأت ACA أيضًا دعمًا للتأمين الصحي يقلل من الحد الأقصى من الجيب للأشخاص المؤهلين ذوي الموارد المتواضعة. هذه الميزة ، التي تسمى تخفيض المشاركة في التكلفة ، لم تعد ممولة من قبل الحكومة الفيدرالية ولكنها لا تزال متاحة لجميع المسجلين المؤهلين الذين يشترون خطط الصحة الفضية للأفراد / الأسرة في البورصة.

بدأ الدعم ومعظم إجراءات حماية المستهلك من ACA في 1 يناير 2014. ومع ذلك ، لم يكن يتعين على بعض الخطط الصحية للمجموعات الكبيرة أن تمتثل بالكامل للقواعد الخاصة حتى تبدأ سنوات الخطة في أو بعد 1 يناير 2015 ( إذا قاموا بإدارة التغطية الطبية والوصفات الطبية بشكل منفصل ، فقد سُمح لهم بفرض قيود منفصلة على النفقة في عام 2014). ولا يجب أن تمتثل خطط الجدود لجميع قواعد ACA ، حتى يتمكنوا من الاستمرار في استخدام قواعدهم القديمة فيما يتعلق بالحد الأقصى من الجيب. في الولايات التي لا تزال تسمح لها بالوجود ، يمكن للخطط الجدّة أيضًا الاستمرار في استخدام الحد الأقصى لما قبل ACA من الجيب.

كيف احمي نفسي؟

لا تنغمس في الشعور بالرضا عن الذات لأن حماية المستهلك مطبقة. لا تزال هناك بعض التكاليف التي ستكون مسؤولاً عن دفعها بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب. وتشمل هذه:

• الأشياء التي تقررها خطتك الصحية ليست ضرورية من الناحية الطبية.
• الخدمات التي فشلت في الحصول على إذن مسبق لها بشكل صحيح ، حتى لو كانت ضرورية من الناحية الطبية وكان من الممكن أن تتم تغطيتها بخلاف ذلك.
• الجزء المتبقي من الفاتورة ومشاركة التكلفة للرعاية الصحية خارج الشبكة (حتى إذا كانت خطتك الصحية تغطي الرعاية خارج الشبكة ، فإن القواعد التي يتم دفعها من الجيب لا تنطبق ؛ يمكن لشركة التأمين فرض مبلغ أكبر من ذلك بكثير الحد الأقصى للخدمات التي يتم الحصول عليها من خارج الشبكة ، أو يمكنك اختيار عدم وجود غطاء نقدي على الإطلاق لتلك الخدمات).
• الأشياء التي لا تغطيها خطتك الصحية مثل الجراحة التجميلية.
• تقاسم التكاليف للأشياء التي لا تعتبر فوائد صحية أساسية. هذه المزايا غير الأساسية هي امتيازات إضافية لا يجب أن توفرها خطتك الصحية ولكنها تختارها.
• أقساط التأمين الصحي الخاص بك.

تقدم كل خطة صحية ملخصًا للمزايا والتغطية أو وصفًا موجزًا ​​للخطة يوضح بالتفصيل ما هو الحد المخصص للنفقات الشخصية ، بالإضافة إلى ما يتم احتسابه وما لا يتم احتسابه مقابل ذلك. لاحظ هذا عند مقارنة الخطط أثناء التسجيل المفتوح ، أو عند التسوق للحصول على تأمين صحي. يمكنك أيضًا الاتصال بخطة صحتك والسؤال.

لا يوجد شيء غير أخلاقي في محاولة شركات التأمين الصحي الحد من مخاطرها طالما أنها تتصرف ضمن القانون وتقدم تفسيرًا واضحًا لشروط السياسة. العبء علىأنتللتأكد من فهمك الكامل لقواعد خطتك الصحية. أنت بحاجة إلى فهم مقدار ما يمكن أن تكون في مأزق كل عام حتى تتمكن من وضع الميزانية بشكل مناسب ووضع خطط للطوارئ لسيناريو أسوأ الحالات.