يعد الجزء D من برنامج Medicare أحدث إضافة إلى عائلة Medicare. تم التوقيع على قانون تحديث الرعاية الطبية (MMA) الذي تم توقيعه ليصبح قانونًا من قبل الرئيس جورج دبليو بوش في عام 2003 ، حيث جلب تغطية الأدوية الموصوفة إلى المسجلين في الرعاية الطبية في يناير 2006
عندما تم تقديم الجزأين A و B من Medicare في عام 1966 ، حصل الأمريكيون المؤهلون على إمكانية الوصول إلى المستشفيات والتأمين الطبي بأسعار معقولة. تم توسيع هذه التغطية في عام 1997 مع إضافة خطط Medicare Part C الاختيارية (Medicare + Choice) ، المعروفة الآن باسم خطط Medicare Advantage. على الرغم من هذه البنود A و B و C من Medicare ، لم تكن هناك خيارات للتغطية اليومية للعقاقير الطبية.
بعد أربعين عامًا من سن برنامج ميديكير ، اتخذت الحكومة إجراءات لتخفيف عبء تكاليف الأدوية الموصوفة لكبار السن والمعوقين. ومع ذلك ، يمكن أن تكون ميزة الجزء (د) مربكة للمستفيدين. تعرف على كيفية عمل البرنامج للتأكد من حصولك على الأدوية المناسبة وأفضل صفقة.
رسم توضيحي بريانا جيلمارتين ، فيريويل
تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية قبل الجزء د
قبل بدء تشغيل الجزء D ، كان المستفيدون يتمتعون بتغطية محدودة للأدوية من خلال Medicare. يجب استيفاء شروط معينة لبدء التغطية.
إذا تم إدخالك إلى المستشفى كمريض داخلي ، فقد غطى الجزء "أ" تكلفة الأدوية التي تلقيتها أثناء إقامتك. حتى أنها غطت هذه التكاليف عندما تم نقلك إلى منشأة تمريض ماهرة (SNF) وبقيت فيها بعد قبولك. تستمر تغطية الجزء أ لفترة محدودة فقط ، تصل إلى 90 يومًا في المستشفى وحتى 100 يوم في SNF ، وتتوقف بمجرد خروجك من المستشفى.
إذا لم يتم إدخالك إلى المستشفى ولكن تم وضعك "تحت المراقبة" ، فمن المحتمل أن تدفع ثمن الوصفات الطبية الخاصة بك من جيبك. وذلك لأن الجزء "ب" ، وليس الجزء "أ" ، يغطي فترات الإقامة في العيادات الخارجية. (نعم ، يمكنك أن تكون مريضًا خارجيًا حتى إذا بقيت في المستشفى طوال الليل). لسوء الحظ ، فإن تغطية الأدوية من الجزء ب أكثر تقييدًا من الجزء أ.
تقتصر أدوية الجزء ب على حالات طبية معينة. على سبيل المثال ، يتم تغطية بعض أدوية العلاج الكيميائي والأدوية المضادة للغثيان لتخفيف الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي. تشمل الأدوية الأخرى التي يغطيها الجزء ب ما يلي:
- المستضدات ، مثل طلقات الحساسية ، لتقوية جهاز المناعة
- عوامل تخثر الدم للأشخاص المصابين بالهيموفيليا
- أدوية لمرض الكلى في نهاية المرحلة
- تكون الكريات الحمر - عوامل محفزة للأشخاص الذين يعانون من فقر الدم الوخيم
- أدوية هشاشة العظام عن طريق الحقن للنساء في سن اليأس
- الجلوبيولين المناعي الوريدي للأشخاص الذين يعانون من مرض نقص المناعة الأولي
- التغذية الوريدية و / أو التغذية الأنبوبية للأشخاص الذين يعانون من سوء التغذية
- الأدوية المثبطة للمناعة للأشخاص الذين أجريت لهم عمليات زرع الأعضاء
- لقاحات محدودة (الأنفلونزا ، المكورات الرئوية ، التهاب الكبد B ، الكزاز في بعض الحالات)
- الأدوية المستخدمة في مضخات التسريب أو آلات البخاخات
في حين أن تغطية الجزأين A و B لها مكانها ، فإن إضافة الجزء D إلى Medicare يسمح لمزيد من الأشخاص بالوصول إلى الأدوية التي يحتاجون إليها كل يوم.
تتعاون الحكومة مع التأمين الخاص
دخلت حكومة الولايات المتحدة في شراكة مع شركات التأمين الخاصة لتقديم تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية. على الرغم من أنك تشتري خطتك من خلال شركة تأمين ، فإن مراكز الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) تضع إرشادات كل عام لخطط الجزء د لاتباعها. القواعد كثيرة ومعقدة في بعض الأحيان ولكن هذا ما تحتاج إلى معرفته:
- وصول:يجب أن يكون هناك وصول معقول إلى صيدليات البيع بالتجزئة.
- تدقيقات:يقوم CMS ومكتب المفتش العام بإجراء عمليات تدقيق دورية لشركات التأمين للتأكد من أن خطط الجزء د تفي بمعايير الجودة.
- تغطية:يجب أن تغطي كل خطة أدوية كافية للتأهل للحصول على تغطية موثوقة.
- خصم (خصومات:تضع الحكومة حدًا لمقدار ما يمكن أن تفرضه خطتك عليك مقابل خصم كل عام.
- المخدرات:يجب تقديم كل من الأدوية ذات الأسماء التجارية والعامة.
- من التكاليف جيب:للحد من نفقاتك الشخصية ، لن تدفع أكثر من 25 في المائة من إجمالي تكاليف الأدوية أو ما يعادله اكتواريًا.
- الأقساط:يجب أن تكون أقساط أي خطة معينة ، أي الخطة أ مقابل الخطة ب ، هي نفسها بغض النظر عمن قام بالتسجيل. على وجه التحديد ، لا يمكن تحصيل رسوم إضافية لنفس الخطة بناءً على عدد الأدوية التي تتناولها أو المشكلات الطبية التي تعاني منها.
اتخذت الحكومة هذه الإجراءات للتأكد من حصولك على تغطية عادلة وشاملة وفعالة من حيث التكلفة.
كيف يعمل الجزء (د) مع الأجزاء الأخرى من برنامج Medicare
يمكنك التسجيل في برنامج Medicare الأصلي (الأجزاء أ و / أو ب) للاستفادة من خطة الجزء د. خيار آخر هو الاشتراك في خطة Medicare Advantage مع مكون الجزء D ، والمعروف باسم خطة MA-PD. من الممكن شراء خطة Medicare Advantage وخطة الجزء D بشكل منفصل ولكن هذا أقل شيوعًا. في معظم الحالات ، لا تكون فعالة من حيث التكلفة.
لن يغطي الجزء د الأدوية التي يغطيها الجزء أ أو الجزء ب. ببساطة ، لا يريد Medicare أن يدفع مرتين.
كيف يعمل الجزء د مع Medigap
يتم تشغيل خطط Medicare Part D والتأمين التكميلي Medicare ، المعروف أيضًا باسم Medigap ، من قبل شركات التأمين الخاصة وفقًا للمعايير التي وضعتها الحكومة الفيدرالية. لا تجعلهم مرتبكين. إنهم يعملون بشكل مختلف تمامًا.
تغطي خطط Medigap النفقات التي يتركها برنامج Medicare وراءه. اعتمادًا على خطة Medigap التي تختارها ، قد يشمل ذلك الخصومات والتأمين المشترك وخدمات الصحة المنزلية ونفقات رعاية الطوارئ التي تكبدتها أثناء السفر إلى الخارج. بشكل عام ، لا تضيف هذه الخطط خدمات إضافية إلى تغطيتك الصحية.
لم يكن هذا هو الحال دائما. تم تضمين تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية في خطط Medigap ولكن تم إيقاف هذه الممارسة عندما دخل الجزء د حيز التنفيذ في عام 2006. إذا اشتريت خطة Medigap قبل عام 2006 وجددت خطتك كل عام منذ ذلك الحين ، فربما لا يزال لديك فوائد الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. إذا قمت بشراء خطة الجزء D ، فسوف تتوقف خطة Medigap الخاصة بك عن تغطية الأدوية الخاصة بك وسيتم تعديل أقساط Medigap وفقًا لذلك.
من أجل شراء خطة Medigap ، يجب أن تكون مسجلاً في كلا الجزأين A و B.
يجب أن تعلم أنه لا يمكنك الحصول على خطة Medigap و Medicare Advantage أو خطة MA-PD في نفس الوقت.
كيف يعمل الجزء د مع التأمينات الأخرى
لا يتعين على خطط التأمين الخاصة ، مثل الخطط المقدمة من خلال صاحب العمل ، تلبية أي من الإرشادات الفيدرالية في خطط الوصفات الطبية التي يقدمونها. يمكن أن يكون هذا جيدًا وسيئًا.
الخطط التي يرعاها صاحب العمل والتي تقدم تغطية أقل من خطة الجزء د القياسية غير جديرة بالثقة. قد يكلفك هذا مالًا إذا اخترت الاشتراك في خطة الجزء د. إذا لم تتقدم بطلب عندما تكون مؤهلاً لأول مرة للجزء د وليس لديك تغطية موثوقة ، فستتم مطالبتك بدفع غرامات متأخرة عند التسجيل في النهاية.
ومع ذلك ، قد تكون الخطط الخاصة مفيدة إذا كانت تقدم أدوية يستثنيها Medicare من التغطية. تقدم بعض خطط الجزء د أيضًا مكونًا تكميليًا كميزة إضافية لتغطية هذه الأدوية. سيؤدي هذا على الأرجح إلى زيادة تكلفة الأقساط الشهرية ولكن قد يكون الأمر يستحق ذلك بالنسبة لبعض الأشخاص.
تعمل بعض الخطط التي يرعاها صاحب العمل مع خطط الجزء د والبعض الآخر لا يعمل. ستتوقف بعض الخطط التي يرعاها صاحب العمل عن تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية بمجرد التسجيل في خطة الجزء د. قد يعني هذا أن أفراد العائلة المشمولين في خطتك سيفقدون أيضًا تلك المزايا.
تحدث إلى صاحب العمل لمعرفة كيفية عمل خطتك قبل اتخاذ قرار بشأن التقدم للجزء د.
لماذا تفكر فيه؟
من المحتمل أنك ستحتاج إلى وصفة طبية بمجرد أن تكون مؤهلاً للحصول على Medicare.
أظهر مسح AARP للأدوية التي تستلزم وصفة طبية والذي نُشر في عام 2016 أن ما يصل إلى 75 في المائة من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا يتناولون الأدوية الموصوفة. من بين هؤلاء ، 80 في المائة يأخذون عقارين أو أكثر و 50 في المائة يأخذون أربعة أو أكثر.
مع ارتفاع أسعار الأدوية كل عام ، ليس من المستغرب أن قلة من الناس يستطيعون دفع ثمن أدويتهم من جيوبهم.
ما لم تكن الأدوية التي تحتاجها عامة (مع الأخذ في الاعتبار أن الأدوية الجنيسة لا تعني بالضرورة أنها غير مكلفة) ، فإن تغطية الأدوية الموصوفة من خلال خطة الجزء د أمر منطقي. للحصول على قسط شهري وخصم سنوي ، سيساعد ذلك في الحفاظ على انخفاض التكاليف الإجمالية.
من هو المؤهل للحصول على الجزء د من برنامج Medicare؟
