قائمة المرضى الداخليين فقط: كيف يدفع الميديكير تكاليف الجراحة

الجراحة ليست رخيصة وستريد أن تعرف كيف (أو إذا) سيدفع Medicare ثمنها قبل وقت طويل من الذهاب تحت السكين. ببساطة ، سيغطي برنامج Medicare الجراحة الخاصة بك بموجب الجزء "أ" أو الجزء "ب". وقد يكلفك هذا الأخير آلافًا إضافية من مصاريف الجيب.

التحضير للجراحة

هناك العديد من الأشياء التي تحتاج إلى التفكير فيها قبل إجراء الجراحة. الأول ، بالطبع ، هو ما إذا كان الإجراء ضروريًا أم لا أو إذا كانت هناك بدائل علاجية أخرى. بعد ذلك تأتي الخدمات اللوجستية الخاصة بكيفية ومكان إجراء الجراحة. أخيرًا ، كم سيدفع التأمين تجاه الفاتورة؟ يجب ألا تخضع لأي عملية جراحية أو إجراء اختياري دون معالجة هذه المشكلات مسبقًا.

مثل معظم الأشياء الموجودة تحت مظلة Medicare ، ليس كل شيء أبيض وأسود. قلة من الناس يدركون أن مراكز الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) قد أنشأت قائمة بالعمليات الجراحية التي سيغطيها الجزء أ من برنامج ميديكير. العمليات الجراحية الأخرى ، طالما لا توجد مضاعفات ولا يعاني الشخص الذي يخضع لعملية جراحية من حالات مزمنة خطيرة التي تعرضهم لخطر كبير لحدوث مضاعفات ، والتخلف عن الجزء ب من برنامج Medicare. لا يؤثر هذا فقط على المبلغ الذي ستدفعه ولكن على مكان إجراء الجراحة.

قائمة جراحات المرضى المنومين فقط في ميديكير

تصدر CMS كل عام قائمة محدثة للجراحة للمرضى الداخليين فقط ، ولا يتم اختيار العمليات الجراحية في هذه القائمة بشكل تعسفي. نظرًا لتعقيد الإجراء ، وخطر حدوث مضاعفات ، والحاجة إلى مراقبة ما بعد الجراحة ، والوقت الطويل المتوقع للتعافي ، تدرك CMS أن هذه العمليات الجراحية تتطلب مستوى عالٍ من الرعاية. العديد من هذه العمليات جراحات القلب والأوعية الدموية والإجراءات.

تتضمن أمثلة العمليات الجراحية للمرضى الداخليين فقط ما يلي:

• تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG)
• جراحة المجازة المعدية للسمنة
• إصلاح صمام القلب أو استبداله
• استئصال القولون الجزئي (الاستئصال الجزئي للقولون)

قد تتفاجأ عندما تعلم أن عددًا قليلاً جدًا من إجراءات العمود الفقري مدرجة في القائمة. في الواقع ، فإن معظم أنواع عمليات اندماج العمود الفقري وعمليات استئصال القرص ليست مقتصرة على المرضى الداخليين فقط. كانت الإجراءات الشائعة الأخرى مدرجة في القائمة مرة واحدة ولكن تم حذفها منذ ذلك الحين. اعتبارًا من عام 2018 ، لم تعد عمليات الاستبدال الكاملة للركبة ، أي تقويم مفصل الركبة بالكامل ، مشمولة بالجزء أ. تم حذف استبدال مفصل الورك بالكامل من القائمة في عام 2020. وهي تعتبر الآن من إجراءات الجزء ب.

من أجل سلامة المستفيدين من برنامج Medicare ، يجب إجراء العمليات الجراحية للمرضى الداخليين فقط في المستشفى. يغطي الجزء أ من برنامج Medicare غالبية تكاليف الجراحة ، وستدفع مبلغًا قابلاً للخصم قدره 1،484 دولارًا أمريكيًا في عام 2021 بالإضافة إلى 20٪ من رسوم الطبيب.

العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في مراكز الجراحة المتنقلة

لا يمكن إجراء العمليات الجراحية في قائمة المرضى الداخليين فقط في مركز الجراحة الإسعافية (ASC). في الواقع ، تنشر CMS قائمة محددة من جراحات العيادات الخارجية التي يمكن إجراؤها في ASC. يشار إلى هذه القائمة باسم الملحق AA.

بحكم التعريف ، ASC هي منشأة طبية خارجية حيث يتم إجراء العمليات الجراحية. قد يكون أو لا يكون تابعًا لمستشفى. قد تسمع أيضًا ASCs يشار إليها بمراكز الجراحة في نفس اليوم.

وفقًا لإرشادات CMS ، "الرموز الجراحية المضمنة في قائمة ASC للإجراءات الجراحية المغطاة هي تلك التي تم تحديد أنها لا تشكل أي خطر كبير على سلامة المستفيدين من Medicare عند تقديمها في ASCs والتي لا يُتوقع أن تتطلب مراقبة طبية نشطة في منتصف ليل اليوم الذي تُجرى فيه العملية الجراحية (مبيت). " ببساطة ، هذه العمليات الجراحية منخفضة المخاطر ولا يُتوقع أن تتطلب رعاية ومراقبة لأكثر من 24 ساعة.

تتضمن أمثلة الإجراءات التي يمكن إجراؤها في ACS ما يلي:

• إزالة الساد
• تنظير القولون مع أو بدون خزعة
• الحقن فوق الجافية لألم الظهر
• خزعة البروستاتا
• العلاج بالموجات الصدمية لحصى الكلى

سيتم تغطية هذه العمليات الجراحية من خلال الجزء ب من برنامج Medicare.سيُطلب منك دفع تأمين مشترك بنسبة 20٪ لجميع جوانب رعايتك من التخدير إلى العلاج الوريدي إلى الإمدادات الطبية إلى الأدوية إلى الغرفة والطعام وبالطبع الجراحة نفسها. ما لم يتم تجميع هذه التكاليف بطريقة أخرى بواسطة ASC (وحتى لو كانت كذلك) ، فمن السهل أن ترى أنك ستنفق أكثر بكثير من مبلغ الجزء أ القابل للخصم.

قوائم جراحة CMS وسلامة المرضى

لا تتعلق قائمة الجراحة للمرضى الداخليين فقط بالدفع ؛ إنه يتعلق أيضًا بالسلامة.

يختلف التوظيف في المستشفى كثيرًا عن ذلك الموجود في ASC. في حين أن المستشفى لديها موارد على مدار 24 ساعة ، قد تكون ASC قد خفضت عدد الموظفين بين عشية وضحاها. معظم مراكز المساعدة الطبية لن يكون لديها طبيب في الموقع بعد ساعات.

إذا كان هناك تعقيد بعد ساعات ، فمن غير المرجح أن يكون لدى ASC الموارد المناسبة والموظفين المتاحين لإدارتها. قد يستلزم ذلك نقل المريض إلى مستشفى قريب. نظرًا لأن الرعاية في ASC تقتصر على الإقامة لمدة 24 ساعة ، إذا احتاج المريض إلى مزيد من الوقت للتعافي ، فسيحتاج المريض أيضًا إلى نقله إلى المستشفى.

لهذه الأسباب ، يجب إجراء جميع الإجراءات في قائمة المرضى الداخليين فقط في المستشفى. ومع ذلك ، هذا لا يعني أن العمليات الجراحية الأخرى لن يتم إجراؤها في المستشفى. إذا لم تكن الجراحة مدرجة في قائمة المرضى الداخليين فقط وليست في ملحق AA ، فيجب إجراؤها أيضًا في المستشفى.

مقارنة Medicare التقليدية بميزة Medicare

يتبع برنامج Medicare التقليدي (الجزء أ والجزء ب) و Medicare Advantage (الجزء C) قواعد مختلفة. بينما يتبع برنامج Medicare التقليدي جميع إرشادات الدفع الموضحة أعلاه ، لا يتعين على خطط Medicare Advantage القيام بذلك. يمكنهم اختيار الدفع مقابل العمليات الجراحية كمرضى داخليين أو خارج المستشفى ، أي دفع أكثر أو أقل ، بغض النظر عن كونهم مدرجين في قائمة المرضى الداخليين فقط. هذا يمكن أن يشكل ضائقة مالية بالنسبة لك.

بغض النظر عن نوع خطة Medicare التي لديك ، يجب إجراء عملية جراحية في قائمة المرضى الداخليين فقط في المستشفى.

قد تكون هناك مزايا للحصول على خطة Medicare Advantage. ضع في اعتبارك رعاية إعادة التأهيل بعد الجراحة. لكي تقوم Medicare التقليدية بدفع تكاليف الإقامة في منشأة تمريض ماهرة ، يجب أن يتم قبولك لمدة ثلاثة أيام متتالية على الأقل كمريض داخلي. تتمتع خطط Medicare Advantage بخيار التنازل عن قاعدة الأيام الثلاثة. هذا يمكن أن يوفر عليك بشكل كبير في تكاليف إعادة التأهيل إذا كانت إقامتك في المستشفى أقصر في المدة.

كلمة من Verywell

لا يعالج الميديكير جميع العمليات الجراحية بالطريقة نفسها. يتم إصدار قائمة الجراحة للمرضى الداخليين فقط كل عام بواسطة CMS. تتم الموافقة على هذه الإجراءات تلقائيًا لتغطية الجزء أ ويجب إجراؤها في المستشفى. جميع العمليات الجراحية الأخرى ، طالما لا توجد مضاعفات ، يغطيها الجزء ب.

تصدر CMS أيضًا ملحق AA سنويًا يحدد إجراءات العيادات الخارجية (أي ليس للمرضى الداخليين فقط) التي يمكن إجراؤها في مراكز الجراحة المتنقلة. يجب إجراء جميع جراحات العيادات الخارجية المتبقية في مستشفى لأي شخص في برنامج Medicare.

اكتشف المجموعة التي يقع فيها الإجراء الخاص بك في وقت مبكر حتى تتمكن من التخطيط لها بشكل أفضل وتجنب الإجهاد الإضافي.