نظرة عامة على التأمين على الأدوية المقررة بوصفة طبية

توم ويرنر / جيتي إيماجيس

تعد تغطية الأدوية الموصوفة جزءًا مهمًا من خطة التأمين الصحي الشاملة. لكن مع ارتفاع أسعار الأدوية ، وضعت العديد من شركات التأمين مزيدًا من القيود على ما ستغطيه وما لن تغطيه. وهذا يعني أنه حتى الأمريكيين المسجلين في خطة مع تغطية الأدوية الموصوفة قد يتكبدون تكاليف باهظة من أموالهم الخاصة.

وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض ، استخدم 48.4٪ من البالغين دواءً واحدًا على الأقل بوصفة طبية خلال الثلاثين يومًا الماضية ، واستخدم 24٪ ثلاثة أو أكثر ، واستخدم 12.6٪ خمسة أو أكثر.

على أساس نصيب الفرد ، تضخم الإنفاق على الأدوية الموصوفة للبيع بالتجزئة وفقًا للتضخم في الولايات المتحدة على مدى العقود الستة الماضية ، حيث نما من 90 دولارًا في عام 1960 إلى 1025 دولارًا في عام 2017.

إصلاح الرعاية الصحية

قبل قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، كان ما يقرب من 20٪ من خطط التأمين الصحي الفردي / العائلي لا تغطي الأدوية الموصوفة ، وفقًا لتحليل HealthPocket. وضعت ACA معيارًا للمزايا الصحية الأساسية ، والتي تشمل تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية على جميع الخطط الصحية الفردية والجماعات الصغيرة الجديدة منذ 2014 - العام الذي بدأ فيه القانون حيز التنفيذ.

خطط المجموعة الكبيرة - تلك التي تتضمن ما لا يقل عن 51 (في معظم الولايات) أو 101 موظفًا (في عدد قليل من الولايات) - ليست مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA بخلاف الرعاية الوقائية. ومع ذلك ، فإن الغالبية العظمى من هذه الخطط توفر تغطية الأدوية الموصوفة.

كيف يغطي التأمين الوصفات الطبية

هناك تباين كبير فيما يتعلق بكيفية تغطية الخطط الصحية للعقاقير التي تستلزم وصفة طبية ويمكن أن تختلف القواعد من ولاية إلى أخرى. هناك العديد من تصميمات الفوائد التي يمكن أن تستخدمها الخطط الصحية لتغطية الأدوية الموصوفة:

• Copays: Copays للوصفات الطبية هي مبلغ محدد تدفعه مقابل الوصفات الطبية منذ البداية. عادةً ما يتم تعيين Copays في طبقات وفقًا لكتيب وصفات الخطة. على سبيل المثال ، قد تتقاضى خطة ما 10 دولارات / 25 دولارًا / 50 دولارًا للأدوية من المستوى 1 / المستوى 2 / المستوى 3 ، على التوالي ، بدون خصم أو مشاركة تكلفة أخرى.
• التأمين المشترك: من خلال التأمين المشترك ، تدفع نسبة مئوية من تكلفة الوصفات الطبية ويغطي التأمين الباقي.هذا عادةً ما يكون تقسيم 80/20 أو 70/30 ، مما يعني أنك تدفع 20٪ أو 30٪ ويغطي تأمينك الباقي. تتطلب منك العديد من الخطط ذات التأمين المشترك دفع السعر الكامل حتى تستوفي المبلغ المقتطع ، ثم تدفع نسبة مئوية فقط من التكلفة الكاملة. ومع ذلك ، تتطلب بعض خطط التأمين المشترك النسبة المئوية فقط حتى يتم استيفاء المبلغ المقتطع ، ثم تغطي الوصفات الطبية بنسبة 100٪.
• قابل للخصم من الوصفة الطبية: يكون التحمل من الوصفة الطبية منفصلًا عن الخصم الطبي ويجب الوفاء به قبل بدء التغطية. وبمجرد استيفاء المبلغ المقتطع ، يتم تطبيق الدفع المشترك ، والذي يتم تحديده عادةً وفقًا لفئة الدواء. على سبيل المثال ، قد يكون للخطة مبلغ 500 دولار من الأدوية الموصوفة للخصم ، بالإضافة إلى مبلغ 3500 دولار للخصم الطبي.
• قابل للخصم المتكامل: يشمل الخصم المتكامل كلاً من التكاليف الطبية وتكاليف الوصفات الطبية. بمجرد استيفاء المبلغ المقتطع بالكامل ، يتم تطبيق الاشتراكات في الوصفات الطبية أو التأمين المشترك.
• يشمل الحد الأقصى من الجيب الوصفات الطبية: طالما أن الخطة ليست جدّة أو جدّة ، فسيتعين عليها تحديد إجمالي الإنفاق الشخصي من الجيب بما لا يزيد عن المستوى الذي تحدده الحكومة الفيدرالية كل عام ( لعام 2021 ، تبلغ 8.550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة) ؛ يجب احتساب كل من الوصفات الطبية والتكاليف الطبية ضمن هذا الحد. ومع ذلك ، تختلف القواعد بالنسبة لخطط Medicare Advantage ، حيث لا يتم احتساب التغطية المتكاملة للأدوية في تلك الخطط ضمن حد الخطة من الجيب.

الصيغ

كتيب الوصفات هو قائمة الأدوية التي ستغطيها خطتك الصحية. يُسمح لشركات التأمين الصحي بتطوير صيغها الخاصة وتعديلها حسب الضرورة ، على الرغم من أنها يجب أن تمتثل لقواعد الولاية والقواعد الفيدرالية المختلفة.

ضمن كتيب الوصفات ، يتم تقسيم الأدوية إلى مستويات ، وعادة ما تكون الأدوية الأقل تكلفة في المستوى 1 والأدوية الأكثر تكلفة تكون في المستوى الأعلى.

تميل الأدوية من الدرجة الأولى إلى أن تكون عقاقير متخصصة ، بما في ذلك الأدوية القابلة للحقن والمستحضرات الدوائية الحيوية. بالنسبة لهذه الأدوية ، يتعين على المستهلك عادةً دفع تأمين مشترك. تفرض بعض الولايات قيودًا على المبلغ الذي يمكن أن تطلبه الخطة الصحية من الأعضاء دفع ثمن الأدوية المتخصصة في محاولة للحفاظ على تكلفة الأدوية.

متطلبات

بموجب ACA ، فإن كتيب وصفات الخطة مطلوب لتغطية:

• دواء واحد على الأقل في كل فئة وفئة دستور الأدوية في الولايات المتحدة
• نفس عدد الأدوية في كل فئة وفئة كخطة معيارية مختارة من قبل الدولة

يجب أن تكون لجنة الصيدلة والعلاجية (P&T) مسؤولة أيضًا عن ضمان أن كتيب الوصفات شامل ومتوافق.

على الرغم من أنه يجب تغطية كل فئة عامة من الأدوية ، إلا أنه لا يلزم تغطية أدوية معينة في كل خطة.

أحد الأمثلة على ذلك هو الأنسولين. يجب أن تغطي كل خطة الأنسولين سريع المفعول. ومع ذلك ، قد تغطي الخطة علامتها التجارية المفضلة ، مثل NovoLog من Novo Nordisk (الأنسولين أسبارت) ، ولكن ليس Lilly's Humalog (الأنسولين ليسبرو).

نفس المفهوم ينطبق على وسائل منع الحمل. على الرغم من أن ACA تتطلب خططًا صحية لتغطية جميع أنواع وسائل منع الحمل المعتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للنساء (على سبيل المثال ، بدون مدفوعات مشتركة ، أو تأمين مشترك ، أو خصومات) ، يمكن لكل خطة صحية تحديد وسائل منع الحمل المحددة التي ستغطيها في كل نوع ، وقد تتطلب تكلفة -مشاركة الآخرين (أو عدم تغطيتهم على الإطلاق).

إذا لم يكن الدواء الخاص بك مغطى وتعتقد أنت وطبيبك أنه دواء أساسي لصحتك ، فيمكنك تقديم استئناف.

قيود

تحتوي معظم الوصفات الطبية على إجراءات للحد أو تقييد بعض الأدوية. تشمل القيود الشائعة ما يلي:

• إذن مسبق: قبل ملء بعض الوصفات الطبية ، قد تحتاج إلى إذن مسبق ، مما يعني أن طبيبك يجب أن يقدم الوصفة الطبية إلى التأمين الخاص بك قبل الموافقة على التغطية.
• جرعات رعاية الجودة: قد تتحقق خطتك الصحية من الوصفات الطبية الخاصة بك للتأكد من أن الكمية والجرعة متوافقة مع توصيات إدارة الغذاء والدواء قبل الموافقة على التغطية.
• العلاج التدريجي: قد تتطلب منك بعض الخطط تجربة دواء أقل تكلفة أولاً قبل الموافقة على تغطية دواء أكثر تكلفة.

ميديكير

على عكس خطط التأمين الصحي الخاصة ، فإن Original Medicare (Medicare Parts A و B) لا يغطي الأدوية الموصوفة. تأسس الجزء D من برنامج Medicare في عام 2003 لتوفير تغطية الوصفات الطبية للمسجلين في برنامج Medicare ويتطلب شراء خطة وصفة طبية خاصة.

هناك عدة طرق للحصول على تغطية الوصفات الطبية بمجرد أن تكون مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare ، والذي يبلغ عادةً 65 عامًا (أو أقل إذا كنت تستوفي مؤهلات الإعاقة). الخيارات هي:

• خطة دواء بوصفة طبية قائمة بذاتها من الجزء د من برنامج ميديكير ، والتي يمكن استخدامها جنبًا إلى جنب مع برنامج ميديكير الأصلي
• خطة Medicare Advantage التي تتضمن تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من الجزء د (تُعرف خطط Medicare Advantage هذه باسم MAPD)
• تغطية تكميلية من Medicaid (ستكون التغطية عبر الجزء د) أو صاحب العمل أو صاحب العمل للزوج (بما في ذلك تغطية المتقاعدين التي تعتبر مماثلة لتغطية الجزء د).

ميديكيد

برنامج Medicaid هو برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية والولاية يدفع مقابل المساعدة الطبية للأفراد والعائلات من ذوي الدخل المنخفض والأصول القليلة نسبيًا. يتم تغطية الأدوية الموصوفة من قبل Medicaid في كل ولاية ، حيث يدفع المستلمون إما دفعة صغيرة أو لا شيء.

ومع ذلك ، فإن الأشخاص المؤهلين بشكل مزدوج للحصول على Medicaid و Medicare يتلقون تغطية للأدوية بوصفة طبية من خلال Medicare Part D. يقدم Medicare برنامج مساعدة إضافي ، والذي يدفع قسط التأمين ومعظم تقاسم التكاليف لخطة الوصفات الطبية للمشاركين في Medicaid.

خيارات أخرى

إذا كان لديك خطة جدتك أو جدك لا تغطي العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، أو إذا كنت غير مؤمن عليه ، تتوفر خطط مستقلة للتأمين على الأدوية وخطط الخصم.

يمكن تقديم هذه الخطط من قبل شركات التأمين أو الصيدليات أو مصنعي الأدوية أو منظمات الدعوة / العضوية مثل AARP.

تغطية دوائية قائمة بذاتها

يتوفر التأمين على الأدوية الموصوفة كخطة قائمة بذاتها. إنه يعمل بشكل مشابه للتأمين الطبي: أنت تدفع قسطًا سنويًا ثم تحصل على تكلفة مشتركة أو تأمين مشترك في الصيدلية.

غالبًا ما يتم تقديم هذه الخطط من خلال أصحاب العمل الكبار ، أو يمكنك شراء بوليصة التأمين بنفسك. النوع الأكثر شهرة من الخطط المستقلة هو Medicare Part D ، على الرغم من وجود الخطط التي يديرها القطاع الخاص. إذا كنت تفكر في هذا النوع من الخطة ، فاقرأ التفاصيل الدقيقة بعناية شديدة حتى تعرف ما هو مغطى.

خطة الخصم على الأدوية

على الرغم من أن خطط الخصم على الأدوية ليست تأمينًا ، إلا أنها تستحق المعرفة في هذا السياق ، حيث يمكنها مساعدتك في سد الفجوة عندما يتعلق الأمر بالتكاليف من الجيب.

غالبًا ما يتم تقديم الخطط من قبل سلسلة الصيدليات ومصنعي الأدوية. في خطة الخصم ، يتم منحك نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية ، على غرار استخدام قسيمة. عادة ما تدفع رسومًا شهرية أو سنوية وتتلقى بطاقة لتقديمها إلى الصيدلي. بعض الخطط ، مثل Refill Wise ، مجانية الاستخدام ولكنها جيدة فقط في صيدليات معينة.

إذا كنت بحاجة إلى وصفة طبية باهظة الثمن ، فتحقق من موقع الشركة المصنعة على الويب للحصول على خطة خصم على الأدوية. بعض القسائم متاحة للاستخدام فقطبدونالتأمين ، بينما قد يغطي الآخرون تكلفة المشاركة أو التأمين المشترك.

حتى مع خطة الخصم ، قد تستمر في دفع مبلغ كبير مقابل الأدوية عالية التكلفة.

كلمة من Verywell

الوصفات الطبية باهظة الثمن والتغطية الكافية يمكن أن تحدث فرقًا بين القدرة على تحمل تكاليف الأدوية الخاصة بك مقابل الاستغناء عنها. إذا كنت تكافح لدفع ثمن الوصفات الطبية الخاصة بك ، فإن برامج المساعدة الطبية متاحة للمساعدة.

تأكد دائمًا من أنك واضح بشأن سبب حاجتك إلى وصفة طبية معينة وما إذا كان الخيار الأقل تكلفة قد يكون بديلاً مناسبًا أم لا. تحدث إلى طبيبك حول خياراتك.