ما هو التأمين الصحي خارج البورصة؟

يشير التأمين الصحي "خارج البورصة" إلى التأمين الصحي الذي لا يتم شراؤه من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك. كل ولاية لديها تبادل رسمي ، تم إنشاؤه بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة. يتم تشغيل معظمهم من قبل الحكومة الفيدرالية (بالاشتراك من قبل الدولة والحكومة الفيدرالية) ويستخدمون منصة التسجيل HealthCare.gov.

ومع ذلك ، فإن 12 ولاية بالإضافة إلى مقاطعة كولومبيا تدير تبادلات التأمين الصحي الخاصة بها ولديها مواقع تسجيل ليست على موقع Healthcare.gov. إذا اشتريت تأمينك الصحي من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك (بمفردك أو مع بمساعدة وسيط أو مستشار تسجيل) ، تعتبر خطة "على التبادل". إذا قمت بشرائه مباشرة من شركة التأمين (بمفردك أو بمساعدة وسيط) ، فهو خارج البورصة. على الرغم من أنه كما هو موضح أدناه ، فإن بعض وسطاء الويب قادرون على تسجيل العملاء في خطط التبادل باستخدام مواقع الويب الخاصة بهم ، عبر عملية التسجيل المباشر للحكومة.

خلفية

يمكن أن يكون الفرق بين التأمين الصحي داخل وخارج البورصة مربكًا في بعض الأحيان. أولاً ، من المهم أن نفهم أن هناك بورصة رسمية واحدة فقط (تُعرف أيضًا باسم السوق) في كل ولاية. يمكنك العثور على التبادل في ولايتك عن طريق تحديد ولايتك على Healthcare.gov.

قد تصادف التبادلات الخاصة أو الكيانات الأخرى التي تشير إلى نفسها على أنها بورصة أو سوق للتأمين الصحي ، ولكن إذا لم تكن التبادل الرسمي في ولايتك ، فسيتم اعتبار الخطة خطة خارج البورصة.

ومع ذلك ، من المهم أيضًا أن نفهم أن الوسطاء عبر الإنترنت يمكنهم استخدام مسار التسجيل المباشر في HealthCare.gov لمساعدة عملائهم على التسجيل في التأمين الصحي في البورصة عبر موقع الوسيط على الويب. إذا كنت في شك ، اطرح الكثير من الأسئلة ، ولكن من الممكن التسجيل في خطة تأمين صحي في البورصة عبر موقع ويب تابع لجهة خارجية.

إذا كنت تشتري بوليصة تأمين صحي رئيسي للفرد / الأسرة ، فستكون متوافقة تمامًا مع ACA ، بغض النظر عما إذا كانت خطة على الصرف أو خارج البورصة. وينطبق الشيء نفسه على خطط التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة.

التأمين الصحي الفردي / العائلي

إذا كنت تشتري تأمينك الصحي بنفسك ، فأنت تتسوق في السوق الفردي. يشار إلى هذا أحيانًا باسم السوق الفردي / العائلي نظرًا لأن السياسات يمكن أن تغطي شخصًا واحدًا أو عدة أفراد من العائلة.

طالما أن الخطة التي تشتريها هي خطة طبية فردية رئيسية ، فيجب أن تكون متوافقة تمامًا مع قانون الرعاية الميسرة ، بغض النظر عما إذا كنت تشتريها في البورصة أو خارج البورصة. تعتبر خطط الجد والجدة من الناحية الفنية خططًا خارج البورصة ، نظرًا لأنها تغطية طبية فردية كبيرة وليست متاحة في البورصة. ومع ذلك ، لم يعد من الممكن شراؤها لأنها خطط كانت سارية بالفعل اعتبارًا من 2010 أو 2013.

لاحظ أن التأمين الصحي قصير الأجل لا يعتبر تغطية طبية فردية رئيسية ، على الرغم من أنه منظم كتغطية طبية رئيسية في بعض الولايات. لكن التأمين الصحي قصير الأجل هو من الناحية الفنية خطة تأمين صحي "خارج البورصة" ، حيث يتم بيعها خارج البورصة. لا يتم تنظيم الخطط قصيرة الأجل من قبل ACA ، لذلك لا يتعين عليهم الامتثال لأي من قواعدها (على الرغم من أنه يتعين عليهم الامتثال لقواعد الدولة المختلفة ، والخطط قصيرة الأجل غير متوفرة في جميع الولايات).

إذا كنت تتسوق للحصول على خطة جديدة ، أو لديك خطة تم شراؤها منذ عام 2014 ، فهناك العديد من معايير ACA الرئيسية التي تنطبق على جميع التأمين الصحي الفردي في السوق ، سواء داخل وخارج البورصة:

• يتعين عليهم تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA دون أي قيود سنوية أو مدى الحياة بالدولار على المبلغ الذي ستدفعه الخطة
• لا يمكن أن يكون لديهم حدود قصوى من الجيب (للرعاية المغطاة داخل الشبكة) تتجاوز الحدود التي تحددها الحكومة الفيدرالية كل عام (لعام 2020 ، لا يمكن أن يكون الحد الأقصى من الجيب أكثر من 8،150 دولارًا للفرد و 16300 دولارًا للعائلة - لعام 2021 ، الحد الأقصى المقترح هو 8،550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة ، على الرغم من أن هذا لم يتم الانتهاء منه بعد)
• لا يمكنهم استخدام الاكتتاب الطبي ، مما يعني أنه يجب تغطية الشروط الموجودة مسبقًا بمجرد دخول الخطة حيز التنفيذ ، ولا يمكن استخدام التاريخ الطبي للشخص لتحديد أهليته للتغطية أو أقساطه
• لا يمكن فرض رسوم على المتقدمين الأكبر سنًا بأكثر من ثلاثة أضعاف ما يفرضه الشخص البالغ من العمر 21 عامًا
• يجب تجميع جميع خطط صحة الفرد / الأسرة التي تبيعها شركة تأمين معينة معًا في نفس تجمع المخاطر - إذا قامت شركة التأمين ببيع الخطط سواء في البورصة أو خارج البورصة ، يتم تجميع جميع المسجلين معًا عندما تحدد شركة التأمين مقدار الأقساط يجب أن تكون ؛ إذا تم بيع نفس الخطة في البورصة وخارجها ، فيجب بيعها بنفس القسط.

هناك تحذير واحد ، على الرغم من ذلك ، يتعلق بكيفية تعامل شركات التأمين والهيئات التنظيمية الحكومية مع حقيقة أن إدارة ترامب اختارت في أواخر عام 2017 التوقف عن سداد تكاليف تخفيضات تقاسم التكاليف لشركات التأمين. باختصار ، قد يجد الأشخاص غير المؤهلين للحصول على الإعانات الممتازة أنهم إذا أرادوا شراء خطة من المستوى الفضي ، فيمكنهم الحصول على خطة مماثلة أو متطابقة خارج البورصة مقابل أموال أقل مما يتعين عليهم دفعه في البورصة .

دعم ACA متاح عند الاستبدال فقط

هناك فرق واحد صارخ بين خطط الصرف وخارج الصرف: الإعانات. لا تتوفر الإعانات الممتازة (ائتمانات ضريبية مميزة) وتخفيضات تقاسم التكلفة (إعانات تقاسم التكلفة) إلا إذا كنت تتسوق في البورصة. إذا اشتريت خطة خارج البورصة ، فلا توجد طريقة للمطالبة بالإعانات ، سواء مقدمًا أو في إقرارك الضريبي.

إذا كانت لديك تغطية في الصرف ودفعت السعر الكامل (على سبيل المثال ، لا يتم دفع إعانات قسط التأمين إلى شركة التأمين الخاصة بك نيابة عنك طوال العام) ، فستتاح لك الفرصة للمطالبة بالإعانة - والتي هي في الواقع مجرد ائتمان ضريبي - على إقرارك الضريبي. ولكن مرة أخرى ، هذا هو الحال فقط إذا كان لديك تغطية في البورصة خلال العام.

تعد الخطط خارج الصرف عمومًا خيارًا معقولًا فقط للأشخاص الذين يعرفون أنهم غير مؤهلين للحصول على إعانات أقساط (أو دعم تقاسم التكاليف ، على الرغم من أن الدخل المقطوع لإعانات تقاسم التكاليف أقل قليلاً).

قبل عام 2020 ، لم تكن هناك طريقة للتحول من خطة خارج الصرف إلى خطة التبادل إذا انخفض دخلك في منتصف العام وجعلك مؤهلاً حديثًا للحصول على إعانات متميزة. تغير ذلك اعتبارًا من عام 2020 ، مع قاعدة جديدة تنشئ فترة تسجيل خاصة للأشخاص الذين لديهم تغطية خارج البورصة والذين يعانون من انخفاض في الدخل يجعلهم مؤهلين للحصول على الدعم. تسمح فترة التسجيل الخاصة لهم بالانتقال إلى خطة التبادل حيث يمكنهم الاستفادة من أهلية الإعانة الخاصة بهم. (لا يُطلب من البورصات التي تديرها الدولة تقديم هذا الخيار ، لذلك ستحتاج إلى التحقق للتأكد من قيامك بذلك إذا كنت في دولة تديرها بنفسها تبادل.)

كم عدد الأشخاص الذين لديهم تغطية خارج الصرف؟

يتم تتبع عمليات التسجيل في التأمين الصحي في الصرف بدقة من قبل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة (HHS) ، سواء من حيث عدد الأشخاص الذين يقومون بالتسجيل أثناء التسجيل المفتوح كل عام ، وكذلك عدد الأشخاص الذين قاموا بالتسجيل. التغطية في وقت مبكر من العام ومنتصف العام.

تتبع التسجيل خارج البورصة ليس دقيقًا في أي مكان. في الأيام الأولى لتنفيذ ACA ، كان من المقدر أن التسجيل في الصرف وخارج الصرف كانا متساويين تقريبا. ومع ذلك ، فقد تغير هذا مع مرور الوقت ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الزيادات الحادة في أقساط التأمين في السوق الفردية المتوافقة مع ACA في 2016 و 2017 و 2018. كانت الأقساط أكثر استقرارًا في 2019 و 2020 ، لكنها لا تزال أعلى بكثير مما كانت عليه في 2014 و 2015 والسنوات السابقة.

في التبادل ، كان معظم الملتحقين بالحماية إلى حد كبير من هذه الزيادات في الأسعار ، لأن الإعانات الممتازة تنمو لمواكبة ارتفاع الأسعار. كان 87٪ من المسجلين في الصرف على مستوى البلاد يتلقون إعانات أقساط في عام 2019. ولكن خارج الصرف ، على الرغم من أن الزيادات في الأسعار كانت كبيرة بنفس القدر ، لا توجد إعانات أقساط لتعويضها ، لذلك أصبحت التغطية باهظة التكلفة بشكل متزايد.

وفقًا لتحليل أجراه Mark Farrah Associates ، كان هناك ما مجموعه 15.8 مليون شخص بتغطية سوقية فردية في عام 2018 ، وكان 11.8 مليون منهم تغطية في البورصة. وقد ترك ذلك 4 ملايين شخص فقط في سوق خارج البورصة ، وشمل التحليل خططًا كبيرة وخططًا قصيرة الأجل كتغطية سوق فردية "خارج البورصة".

نشرت CMS تقريرًا في عام 2019 يوضح كيف انخفض معدل الالتحاق الفردي بالسوق بشكل حاد من 2016 إلى 2018 بين الأشخاص الذين لا يحصلون على إعانات أقساط. لا يحصل 13٪ تقريبًا من الملتحقين في التبادل على إعانات ، لكن الجميع التحقوا خارج- تدفع خطط الصرف السعر الكامل ، مع عدم وجود إعانات متاحة. ظل الالتحاق في سوق الصرف مستقرًا إلى حد ما ، ولكن إجمالي الالتحاق غير المدعوم - بما في ذلك الالتحاق خارج الصرف - أقل بكثير مما كان عليه في السنوات الأولى من تنفيذ ACA.

كلمة عن الفوائد المستثناة

يشير مصطلح "المزايا المستثناة" إلى الخطط الصحية التي لا تعتبر تغطية طبية رئيسية ، وبالتالي فهي مستثناة من لوائح ACA.

تشمل المزايا المستثناة منتجات مثل خطط التعويض الثابت وخطط الأمراض الحرجة (أحد الأمثلة على ذلك هو التأمين ضد السرطان) وتغطية الأسنان والرؤية. يُقصد من معظم هؤلاء أن يكونوا مكملين لسياسة طبية رئيسية ، ولا تعتبر الفوائد المستثناة الحد الأدنى من التغطية الأساسية.

لا يعتبر التأمين الصحي قصير الأجل ميزة مستثناة ، ولكنه معفى أيضًا من اللوائح لأنه ليس تغطية تأمين صحي فردي.

على عكس التأمين الصحي قصير الأجل ، فإن معظم المزايا المستثناة ليست مصممة لتكون بمثابة تغطية صحية قائمة بذاتها. على الرغم من أن الخطط قصيرة المدى تعمل كتغطية قائمة بذاتها - على الرغم من أن التغطية محدودة إلى حد ما بشكل عام - إلا أنها ليست مخصصة للاستخدام على المدى الطويل.

تُباع المزايا المستثناة عمومًا فقط خارج البورصة ، باستثناء تغطية طب الأسنان والرؤية ، والتي غالبًا ما تكون متاحة كخيار في البورصة. ولكن عندما يشير الناس إلى تغطية "خارج البورصة" ، فهم لا يتحدثون عمومًا عن الفوائد المستثناة.

التأمين الصحي للمجموعة الصغيرة

على الرغم من أن غالبية خطط التأمين الصحي للسوق الفردية يتم شراؤها في البورصة ، فإن العكس هو الصحيح بالنسبة للخطط الصحية للمجموعات الصغيرة. إذا كنت تمتلك شركة صغيرة وتتسوق من أجل خطة مجموعة صغيرة ، فمن المحتمل أنك تتسوق خارج البورصة. وإذا كنت تعمل في شركة صغيرة تقدم تأمينًا صحيًا ، فمن المحتمل أن يكون صاحب العمل قد حصل على الخطة خارج البورصة.

في معظم الولايات ، كان تسجيل المجموعات الصغيرة في البورصة (من خلال بورصة SHOP ، والتي تعني برنامج الخيارات الصحية للأعمال الصغيرة) منخفضًا للغاية ، وقد اختارت معظم الشركات الصغيرة شراء تغطيتها مباشرة من شركات التأمين.

اعتبارًا من عام 2018 ، توقف التبادل الذي تديره الحكومة الفيدرالية (HealthCare.gov) عن تسهيل عملية تسجيل المجموعات الصغيرة وإدارة حساباتهم. لذلك ، على الرغم من وجود خطط SHOP المتوفرة في بعض المناطق ، يتم إجراء التسجيلات مباشرة من خلال شركات التأمين في معظم الولايات (لا تزال بعض التبادلات التي تديرها الدولة تسهل تسجيل المجموعات الصغيرة). ولكن حتى عندما تتمكن الشركات الصغيرة من إكمال التسجيل في التأمين الصحي عبر البورصات على الصعيد الوطني ، فإن القليل جدًا منها فعل ذلك.