خيارات إذا كان التأمين لا يغطي الإجراء الروتيني

كيف يمكنك التأكد من أن العلاج الذي تحتاجه مشمول بالتأمين الصحي الخاص بك؟ تعرف على بوليصة التأمين الخاصة بك ، وافهم خياراتك وتحدث مع طبيبك. يقول جي بي ويسكي من مجلس التغطية الصحية الميسرة ، وهي مجموعة ضغط في صناعة التأمين: "يفترض الناس أنه إذا طلب الطبيب ذلك ، فسيتم تغطيته".

ينظر الأطباء إلى حالتك من منظور طبي ، ولكن ليس من منظور التأمين. نظرًا لأنهم يرون المرضى الذين لديهم مجموعة متنوعة من مقدمي التأمين ، فغالبًا ما لا يكونون على دراية بالتغطية التي تقدمها شركة أو خطة معينة كما هو الحال مع المرضى - أو يجب أن يكونوا كذلك.

سياسات التأمين موجهة نحو عدد كبير من السكان ، لذا فإن العناصر المغطاة تستند إلى إجراءات طبية قياسية للمريض العادي. ومع ذلك ، فإن المرضى لديهم المزيد من البدائل - والمزيد من النجاحات - في التفاوض بشأن تكاليف الرعاية الصحية وفوائدها مما يدركه الكثيرون.

تأثير قانون الرعاية الميسرة على التغطية

أجرى قانون الرعاية الميسرة ، الذي سُن في عام 2010 (ولكن تم تنفيذه في الغالب في عام 2014) تغييرات جذرية على اللوائح المتعلقة بتغطية التأمين الصحي ، لا سيما في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة.

بموجب القواعد الجديدة ، لا يمكن للخطط الصحية استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا أو تطبيق فترات انتظار الشروط الموجودة مسبقًا (لاحظ أن هذه القاعدة لا تنطبق على الجد أو الجدالسوق الفردية الخطط - النوع الذي تشتريه بمفردك ، بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل - ولكن لم يتمكن أحد من التسجيل في خطة السوق الفردية منذ مارس 2010 ، أو في خطة السوق الفردية للجدة منذ نهاية عام 2013).

لذلك إذا كنت تسجل في خطة صاحب العمل الخاص بك أو تشتري خطة جديدة في السوق الفردي ، فلا داعي للقلق بعد الآن من أن يكون لديك فترة انتظار أو استبعاد لحالتك الموجودة مسبقًا.

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تغطي جميع الخطط التي لا تعتمد على الجد قائمة شاملة (ولكن محددة) للرعاية الوقائية بدون مشاركة في التكاليف (أي ، ليس عليك دفع أي شيء بخلاف أقساط التأمين الخاصة بك) ، وجميع الخطط التي لا تعتمد على الجد ، أو يجب أن تغطي الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجدّة أيضًا الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA مع عدم وجود حد بالدولار للتغطية.

جميع الخطط - بما في ذلك خطط الجد - ممنوعة من تطبيق أقصى فائدة مدى الحياة على الفوائد الصحية الأساسية. لا يجب أن تغطي خطط المجموعات الكبيرة الفوائد الصحية الأساسية ، ولا الخطط الفردية والجماعات الصغيرة للجدة أو الجد.فعلتغطية الفوائد الصحية الأساسية ، فلا يمكنهم قطع تغطيتك في نقطة معينة نتيجة للحد من المزايا مدى الحياة (لا يزال من الممكن أن يكون لدى الخطط التي تم جمعهاسنويسقف الفوائد على الفوائد الصحية الأساسية).

ومع ذلك ، لا توجد سياسة تغطي كل شيء. لا تزال شركات التأمين ترفض طلبات الترخيص المسبق ولا تزال المطالبات مرفوضة. في النهاية ، يقع على عاتق كل واحد منا مسؤولية التأكد من فهمنا لما تغطيه سياستنا ، وما لا تغطيه ، وكيفية الاستئناف عندما لا تغطي شركة التأمين شيئًا ما.

ماذا تفعل عندما لا يتم تغطية إجراء أو اختبار

• اسأل عن البدائل: هل سيكون اختبار أو علاج مشابه يغطيه تأمينك بنفس فعالية الاختبار أو العلاج غير المشمول به؟
• تحدث مع مكتب طبيبك: إذا كنت ستضطر إلى الدفع من جيبك لأن الإجراء لا يغطيها شركة التأمين الخاصة بك ، فتحدث مع مكتب طبيبك لمعرفة ما إذا كان يمكنك الحصول على خصم. عادة ما يكون من الأفضل التحدث مع مدير مكتب أو أخصائي اجتماعي من مقدم الخدمة الطبية. حاول التحدث مع شخص ما شخصيًا ، بدلاً من التحدث عبر الهاتف ، ولا تقبل "لا" للحصول على إجابة في الجولة الأولى.
• التماس مع شركة التأمين: اسأل طبيبك عن الرموز الطبية للإجراءات الموصى بها ، وتحقق من عملية استئناف شركة التأمين الخاصة بك. إذا كانت خطتك الصحية غير مبنية على الجد (على سبيل المثال ، دخلت حيز التنفيذ بعد 23 مارس 2010) ، فإن قانون الرعاية الميسرة يطالبها بالالتزام بالقواعد الجديدة لعملية المراجعة الداخلية والخارجية.
• التحقيق في التجارب السريرية: إذا كنت مرشحًا لتجربة سريرية ، فقد يغطي رعاتها تكلفة العديد من الاختبارات والإجراءات والوصفات الطبية وزيارات الطبيب. يمكن لشركة التأمين الخاصة بك رفض تغطية التجربة السريرية نفسها ، ولكن لا يمكنها التمييز ضدك للمشاركة في التجربة السريرية ، ويجب أن تستمر في تغطية الرعاية الروتينية داخل الشبكة (أي الرعاية غير التجريبية) أثناء مشاركتك في الرعاية السريرية التجربة. هذه المتطلبات جزء من قانون الرعاية بأسعار معقولة. قبل عام 2014 ، عندما غيرت ACA القواعد ، كان بإمكان شركات التأمين في العديد من الولايات رفض التغطية بالكامل أثناء مشاركة المريض في تجربة إكلينيكية. لم يعد ذلك مسموحًا به ، بفضل ACA.
• احصل على رأي ثان: قد يقترح طبيب آخر علاجات بديلة ، أو قد يؤكد نصيحة طبيبك الأساسي. يدفع العديد من شركات التأمين مقابل الحصول على آراء ثانية ولكن تحقق مع آرائك لمعرفة ما إذا كان ينبغي اتباع أي إجراءات خاصة. يمكن لطبيبك وأصدقائك أو أقاربك الموثوق بهم والمستشفيات التعليمية الجامعية والجمعيات الطبية تزويدك بأسماء المهنيين الطبيين.
• اقترح خطة للدفع: إذا كان العلاج ضروريًا وغير مشمول بالتأمين ، فاطلب من مكتب طبيبك العمل معك لدفع الفاتورة على مدى فترة زمنية.