فهم خطة التأمين التي تدفع أولاً

لماذا قد يرغب شخص ما في الحصول على أكثر من خطة تأمين؟ يعتمد على من تسأله. قد ترغب في تغطية إضافية للتأكد من حصولك على جميع خدمات الرعاية الصحية التي تحتاجها. من ناحية أخرى ، تمتلك ميديكير وشركات التأمين الأخرى مصلحة خاصة أخرى. إذا كان لديك أكثر من خطة صحية ، فقد يتمكنون من تحويل عبء الدفع إلى الطرف الآخر.

JGI / جيمي جريل / جيتي إيماجيس

لا تقلق. شخص ما سيدفع الفاتورة ، وطالما سارت الأمور وفقًا للخطة ، فلا ينبغي أن تكون أنت. أنت بحاجة إلى فهم من سيدفع أولاً ومن سيدفع أي تكاليف متبقية ، إن وجد. هذا هو المكان الذي يأتي فيه دور دافع Medicare الثانوي.

لماذا قد ترغب في الحصول على أكثر مما يقدمه برنامج Medicare

يوفر برنامج Medicare الرعاية الصحية لأكثر من 59.8 مليون أمريكي ، لكن هذا لا يعني أنه يغطي بالضرورة كل ما يحتاجون إليه. ضع في اعتبارك هذه العناصر الشائعة التي يتركك برنامج Medicare لدفع ثمنها من جيبك:

• العلاج بالإبر
• الرعاية أثناء السفر إلى الخارج مع استثناءات نادرة
• خدمات تقويم العمود الفقري باستثناء تصحيح خلع العمود الفقري
• العدسات التصحيحية للعين (العدسات اللاصقة أو النظارات الطبية)
• رعاية الحراسة (الاستحمام ، ارتداء الملابس ، استخدام المرحاض)
• أطقم الأسنان
• العناية بالقدم
• مساعدات للسمع
• رعاية التمريض المنزلية طويلة الأجل
• النقل غير الطارئ مع استثناءات نادرة
• الأدوية والفيتامينات والمكملات التي لا تستلزم وصفة طبية
• الأدوية الموصوفة في فئات معينة
• عصي المشي للمكفوفين

هذه ليست قائمة شاملة بالطبع ، لكن لا عجب أن يسعى بعض الناس إلى تغطية صحية أخرى لسد الفجوة. على الرغم من وجود خيار خطط مكملات Medicare ، والمعروفة أيضًا باسم خطط Medigap ، للمساعدة في تغطية تكاليف Medicare من الجيب (المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات) ، فإن هذه الخطط لا تضيف في الواقع مزايا صحية إضافية إلى تغطيتك. بدلاً من ذلك ، يلجأ العديد من الأشخاص إلى تأمين آخر مثل الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل والمزايا العسكرية ومزايا المتقاعدين للحصول على التغطية التي يحتاجون إليها.

الخطط الصحية التي يرعاها الميديكير وصاحب العمل

كان سن التقاعد لمزايا الضمان الاجتماعي هو 65 عامًا ، وهو نفس العمر الذي أصبحت فيه مؤهلاً للحصول على الرعاية الطبية. تغير كل ذلك في عام 1983 عندما أصدر الكونجرس تشريعا لزيادة سن التقاعد على أساس عيد ميلادك. بالنسبة للأشخاص الذين ولدوا بين عامي 1943 و 1954 ، يبلغ سن التقاعد الآن 66 عامًا. يزيد سن التقاعد تدريجيًا إلى حد أقصى يبلغ 67 عامًا لمن ولدوا بعد عام 1960. وسيؤدي التقاعد قبل هذا العمر المحدد إلى حصولك على مدفوعات أقل من الضمان الاجتماعي.

والنتيجة النهائية هي أن الكثير من الناس يعملون لفترة أطول لتعظيم أموال التقاعد الخاصة بهم. يمنحهم العمل إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال أصحاب العمل الذين قد يختارون الاستمرار فيها بمفردهم ، أو المتابعة أثناء التسجيل أيضًا في Medicare ، أو الإلغاء والاستبدال بـ Medicare.

يمكن أن تغطي الخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل زوجتك ومن تعولهم ، في حين أن برنامج Medicare يغطيك وحدك. قد تغطي هذه الخطط أيضًا الخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicare. إذا كنت مؤهلاً للحصول على فترة تسجيل خاصة ، فقد تتمكن من تأجيل التسجيل في برنامج Medicare دون مواجهة عقوبات متأخرة عندما تقوم بالتسجيل في النهاية. هذا يمكن أن يوفر لك دولارات كبيرة لأنك لن تضطر إلى دفع قسط لخطتين مختلفتين.

عندما يكون لديك كلاً من Medicare وخطة صحية برعاية صاحب العمل ، فإن Medicare سيدفع أولاً في ظروف معينة فقط. يعتمد القرار على عمرك ، سواء كنت تعاني من مرض الكلى في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) أو إعاقة أخرى ، وعدد الأشخاص الذين يعملون لدى صاحب العمل.

إذا لم تستوفِ معايير Medicare للدفع أولاً ، فسيتم إصدار فاتورة لخطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل بدلاً من ذلك. ما لا يدفعون مقابله سيتم إرسال فاتورة به إلى Medicare. ستدفع Medicare مقابل خدمات الرعاية الصحية التي ستغطيها عادةً طالما أنها ترى أنها ضرورية من الناحية الطبية.

سيدفع Medicare أولاً

سيدفع Medicare الثانية

إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكثر - و- لدى صاحب العمل أقل من 20 موظفًا بدوام كامل

إذا كنت تعاني من إعاقة ليست داء السكري من الفشل الكلوي (ESRD) - و- لدى صاحب العمل أقل من 100 موظف بدوام كامل

إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة - و- انتهت فترة التنسيق التي تبلغ 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

إذا كان عمرك 65 عامًا أو أكثر - و- لدى صاحب العمل أكثر من 20 موظفًا بدوام كامل

إذا كنت تبلغ من العمر 65 عامًا أو أكبر - و- أنت تعمل لحسابك الخاص وتغطيها جهة عمل أخرى لديها أكثر من 20 موظفًا بدوام كامل

إذا كنت تعاني من إعاقة لا تتعلق بداء مرضى الفشل الكلوي (ESRD) - و- لدى صاحب العمل أكثر من 100 موظف بدوام كامل

إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة -و- فأنت في فترة التنسيق البالغة 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

ميديكير وكوبرا

بفضل قانون تسوية الميزانية الشامل الموحد (COBRA) لعام 1985 ، يمكنك متابعة خطتك الصحية التي يرعاها صاحب العمل بعد ترك وظيفتك. يتطلب القانون من أرباب العمل الذين يبلغ عددهم 20 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم وصول مستمر إلى خطتهم الصحية لفترة من الوقت ، عادةً 18 شهرًا ، بعد انتهاء وظيفتك عن طريق الإنهاء أو التسريح. يمكن تمديد فترة تغطية كوبرا حتى 36 شهرًا إذا تم استيفاء شروط معينة.

هناك علاقة صعبة بين مديكير وكوبرا. إذا كان لديك بالفعل COBRA عند التسجيل في Medicare ، فمن المحتمل أن تنتهي تغطية COBRA الخاصة بك في تاريخ التسجيل في Medicare. إذا كان لديك برنامج Medicare بالفعل عندما تصبح مؤهلاً للحصول على COBRA ، فيُسمح لك بالتسجيل في COBRA.

إذا كان لديك كوبرا وأصبحت مؤهلاً لبرنامج Medicare خلال ذلك الوقت ، فلديك قرار مهم يتعين عليك اتخاذه. يعني التسجيل في برنامج Medicare أنك ستفقد مزايا كوبرا الخاصة بك لنفسك ، على الرغم من أنك قد تكون قادرًا على مواصلة هذه التغطية لزوجك / زوجتك ومن تعولهم. إذا اخترت تأجيل التسجيل في برنامج Medicare ، فضع في اعتبارك أنك ستواجه عقوبات متأخرة عندما تقوم بالتسجيل في النهاية. لا تؤهلك مزايا كوبرا للحصول على فترة تسجيل خاصة مع برنامج Medicare.

سيدفع Medicare أولاًسيدفع Medicare المرتبة الثانية

عمرك 65 سنة أو أكبر.

لديك إعاقة ليست الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

انتهت فترة التنسيق الخاصة بك البالغة 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

أنت في فترة التنسيق البالغة 30 شهرًا من أجل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة

ميديكير وتعويضات العمال

يعمل تعويض العمال بشكل مختلف قليلاً عن الخطة الصحية التي يرعاها صاحب العمل. إنها اتفاقية مفوضة من الدولة بينك وبين صاحب العمل تنص على أنك لن تقاضيهما طالما أنهما يغطيان نفقاتك الطبية عن أي إصابات أثناء العمل. عندما تقبل مزايا تعويض العمال ، لا يمكنك المطالبة بتعويضات عقابية عن تلك الإصابة. إذا رفضت هذه الفوائد ، يمكنك رفع دعوى للحصول على تعويضات مثل الألم والمعاناة.

بينما تدفع أقساطًا لخطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، يتم دفع أقساط تعويض العمال من قبل صاحب العمل. لا توجد تكاليف عليك. بعد الإصابة ، تقوم بتقديم مطالبة ويتم إجراء تقييم لتحديد ما إذا كانت إصابتك نتيجة لبيئة مكان عملك أم لا.

قد يكون الأمر هو أن تعويض العامل يرفض مطالبتك أو يغطيها جزئيًا فقط بناءً على حالة موجودة مسبقًا. على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من آلام الظهر المزمنة ولكن آلام الظهر تزداد سوءًا بعد الإصابة ، فقد يصبح من الصعب تحديد مدى مسؤولية صاحب العمل عن الأعراض. خطوات Medicare في هذه المرحلة لتسديد الدفعات الأولى.

قد يعوض تعويض العمال نفقاتك الطبية في وقت حدوثها أو قد يوفر تسوية لمرة واحدة. يمكن وضع بعض هذه الأموال في ترتيب تعويضات الرعاية الطبية للعمال (WCMSA) ، وهو ترتيب يهدف إلى الاحتفاظ بأموال للعلاج في المستقبل لأي إصابات تؤدي إلى مضاعفات طويلة الأجل. لن يقوم Medicare بالدفع حتى يتم استنفاد الأموال الموجودة في WCMSAA.

سيدفع Medicare أولاًسيدفع Medicare المرتبة الثانية

تم رفض مطالبتك من خلال تعويض العامل.

يتم تغطية مطالبتك جزئيًا فقط من خلال تعويض العامل بسبب حالة موجودة مسبقًا.

مطالبتك مغطاة بتعويضات العمال.

ميديكير ومزايا الصحة العسكرية

إذا كنت من المحاربين القدامى ، أو عضوًا في الخدمة الفعلية ، أو عضوًا متقاعدًا من الخدمات النظامية ، فقد يحق لك الحصول على مزايا صحية من إدارة المحاربين القدامى (VA) أو برنامج يسمى TRICARE. تنسق هذه الفوائد مع Medicare بطريقة فريدة.

أولاً وقبل كل شيء ، ستغطي فوائد VA فقط الرعاية التي يتم تلقيها في منشأة مرخصة من VA.

ثانيًا ، لن يقوم برنامج Medicare بدفع تكاليف الرعاية المدفوعة من خلال مزايا VA والعكس صحيح. لا توجد مشكلة دافع أساسي مقابل دافع ثانوي هنا.

ثالثًا ، تعمل TRICARE و Medicare بالتنسيق. يعمل Medicare باعتباره الدافع الأساسي للخدمات التي يغطيها برنامج Medicare وتغطي TRICARE أي مبالغ مخصومة من Medicare أو مبلغ التأمين المشترك الذي يتعلق بهذه الخدمات. عندما لا يتم تغطية الخدمة من قبل Medicare ، فإن TRICARE ستكون بمثابة الدافع الأساسي.

اعتمادًا على الرعاية التي تتلقاها ، من الممكن أن يعمل كل من Medicare و TRICARE كدافع أساسي في نفس الوقت.