فترة استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا

قبل إصلاح قانون الرعاية الميسرة للتأمين الصحي في الولايات المتحدة ، غالبًا ما لعبت الظروف الموجودة مسبقًا دورًا مهمًا في تغطية التأمين الصحي التي كان الناس قادرين على الحصول عليها.

في جميع الولايات باستثناء ست ولايات ، يمكن أن يستبعد التأمين الصحي المباع في السوق الفردية الشروط الموجودة مسبقًا تمامًا ، أو يأتي بأقساط أعلى بناءً على التاريخ الطبي لمقدم الطلب ، أو يكون ببساطة غير متاح بأي تكلفة إذا كانت الظروف الموجودة مسبقًا خطيرة بدرجة كافية.

في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، لا يمكن رفض الموظفين الأفراد الذين كانوا مؤهلين للحصول على تغطية صاحب العمل أو فرض أقساط إضافية بناءً على تاريخهم الطبي (على الرغم من أن أقساط المجموعات الكبيرة والصغيرة يمكن أن تستند إلى التاريخ الطبي العام للمجموعة في العديد من الولايات) ، لكن الموظفين الذين لم يتمكنوا من إثبات أن لديهم تغطية مستمرة كانوا خاضعين لفترات استبعاد شرطية موجودة مسبقًا والتي تختلف في الطول اعتمادًا على المدة التي كان الموظف فيها غير مؤمن عليه سابقًا.

الآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، لم يعد معظم الأشخاص يخضعون لفترات استبعاد شرطية موجودة مسبقًا. على الرغم من أنه كما تمت مناقشته أدناه ، فإن خطط الجد والجدة في السوق الفردية لها قواعد مختلفة ، ويمكن أن تفرض خطط Medigap أيضًا فترات استبعاد شرطية موجودة مسبقًا في بعض الحالات.

كيف عملت استثناءات الشروط الموجودة مسبقًا قبل ACA

قبل عام 2014 ، عندما قامت ACA بإصلاح قطاع التأمين الصحي بشكل كبير ، كانت بعض الخطط الصحية تقبل الملتحقين الجدد ولكن مع فترة استبعاد مسبقة للحالة (على سبيل المثال ، سيتم توفير فترة انتظار قبل توفير التغطية لأي شيء متعلق بالحالة الموجودة مسبقًا ). كان هذا أكثر شيوعًا بالنسبة للخطط التي يرعاها صاحب العمل أكثر من خطط السوق الفردية ، حيث تميل خطط السوق الفردية إلى اتباع نهج أكثر قسوة للظروف الموجودة مسبقًا - استبعادها إلى أجل غير مسمى ، أو فرض أقساط أعلى ، أو رفض التطبيق تمامًا. لكن بعض خطط السوق الفردية جاءت مع استثناءات شرطية موجودة مسبقًا لفترة محدودة فقط.

إذا كانت لديك فترة سابقة لاستبعاد الحالة ، لم يكن لديك تغطية لأي رعاية أو خدمات متعلقة بحالتك الموجودة مسبقًا لفترة زمنية محددة مسبقًا ، على الرغم من دفع أقساطك الشهرية. هذا يعني أن أي مشكلات صحية جديدة غير متعلقة بها نشأت خلال تلك الفترة تمت تغطيتها من قبل شركة التأمين الصحي ، ولكن لم تتم تغطية أي مشكلات صحية تتعلق بالحالة الموجودة مسبقًا حتى نهاية الاستبعاد المسبق للحالة فترة.

بموجب HIPAA (قانون قابلية التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996) ، تم السماح للخطط (الجماعية) التي يرعاها صاحب العمل بفرض فترات استبعاد حالة موجودة مسبقًا إذا لم يكن لدى المنتسب الجديد 12 شهرًا على الأقل من التغطية الموثوقة (على سبيل المثال ، كان لديه لم يكن مؤمنًا عليه قبل التسجيل في خطة المجموعة) بدون ثغرات تبلغ 63 يومًا أو أكثر. قد تكون هناك حاجة إلى ثمانية عشر شهرًا من التغطية الموثوقة إذا كان الشخص يسجل في خطة المجموعة متأخرًا ، بعد مرور فترة تسجيله الأولية.

سُمح للخطة بإلقاء نظرة على الأشهر الستة السابقة من التاريخ الطبي للشخص ، واستبعاد الحالات الموجودة مسبقًا التي تم علاجها خلال تلك الأشهر الستة ، مع فترة الاستبعاد التي لا تزيد عن 12 شهرًا. تم تقليل طول فترة استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا بعدد الأشهر التي حصل فيها الشخص على تغطية جديرة بالثقة خلال الـ 12 شهرًا السابقة. لذلك يمكن أن يحصل المنتسب الذي لم يكن مؤمنًا عليه لمدة أربعة أشهر على فترة استبعاد للحالة موجودة مسبقًا مدتها أربعة أشهر مع الخطة الجديدة ، على افتراض أنه قد تم علاجه من حالة موجودة مسبقًا في الأشهر الستة الماضية.

قامت بعض الولايات بتقييد الشروط الموجودة مسبقًا بما يتجاوز قيود HIPAA ، لكنها كانت بشكل عام شيئًا يتعين على الأشخاص التعامل معه إذا واجهوا فجوة في التغطية قبل التسجيل في خطة جديدة قبل عام 2014.

في السوق الفردية ، لم تنطبق قيود HIPAA بشكل عام. غالبًا ما تنظر شركات التأمين في العديد من الولايات إلى خمس سنوات أو أكثر من التاريخ الطبي لمقدمي الطلبات ، ويمكن أن تستبعد الشروط الموجودة مسبقًا لفترات زمنية غير محدودة بشكل عام.

وضع ماقبل الوجود

الحالة الموجودة مسبقًا هي مشكلة صحية موجودة بالفعل (تم تشخيصها رسميًا أو مجرد أعراض) قبل التقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي أو التسجيل في خطة صحية جديدة.

عمليًا ، يمكن أن تندرج أي مشكلة طبية تحت مظلة حالة موجودة مسبقًا في أيام ما قبل ACA. يمكن أن تتراوح الحالات الموجودة مسبقًا من شيء شائع مثل الربو إلى شيء خطير مثل أمراض القلب والسرطان والسكري. تم اعتبار جميع هذه المشكلات الصحية المزمنة التي تؤثر على جزء كبير من السكان على أنها حالات موجودة مسبقًا.

قانون الرعاية الميسرة

غيّر قانون الرعاية الميسرة الطريقة التي يتم بها التعامل مع الظروف الموجودة مسبقًا في الولايات المتحدة. في السوق الفردي (أي الخطط التي يشتريها الأشخاص بمفردهم ، بدلاً من الحصول عليها من صاحب العمل) ، لم يعد يُسمح لشركات التأمين الصحي بأخذ تاريخك الصحي في الاعتبار عند اتخاذ قرار بشأن بيع بوليصة التأمين الصحي لك أم لا. كان هذا هو الحال منذ عام 2014 ، عندما تم تنفيذ الجزء الأكبر من قانون الرعاية بأسعار معقولة. لا يمكنهم استبعاد حالة موجودة مسبقًا من التغطية ، ولا يمكنهم فرض رسوم عليك أكثر لأن لديك حالة موجودة مسبقًا.

وينطبق الشيء نفسه على السوق التي يرعاها صاحب العمل ، ولم تعد الخطط الصحية الجماعية لديها فترات استبعاد شرطية موجودة مسبقًا ، بغض النظر عما إذا كان للمنتسب تاريخ من التغطية المستمرة و / أو الظروف الموجودة مسبقًا. بمجرد أن تصبح تغطية المنتسب سارية المفعول ، يتم تغطيته بالكامل بموجب شروط الخطة الصحية ، مع عدم وجود استثناءات للشروط الموجودة مسبقًا. لاحظ أن ACA لا تزال تسمح للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل بفترات انتظار تصل إلى ثلاثة أشهر قبل أن تصبح تغطية الموظف سارية ، لذلك قد يضطر الموظف الجديد إلى العمل لبضعة أشهر قبل أن يكون مؤهلاً للتغطية بموجب خطة صاحب العمل ولكن بمجرد دخول الخطة حيز التنفيذ ، لا يمكنها فرض فترة انتظار إضافية على الشروط الموجودة مسبقًا.

تختلف خطط الجد والجدة المشتراة في السوق الفردية. لا يتعين عليهم الالتزام بقواعد ACA بشأن تغطية الشروط الموجودة مسبقًا ويمكنهم الاستمرار في استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا للأعضاء. لم تتمكن خطط السوق الفردية التي تم جمعها من تسجيل أعضاء جدد منذ مارس 2010 ، ولم تتمكن خطط السوق الفردية للجدة من تسجيل أعضاء جدد منذ أواخر عام 2013. ولكن إذا كان أحد المنتسبين الحاليين قد حصل بالفعل على استثناء سابق للحالة ، فيمكنه الاستمرار للتقدم إلى أجل غير مسمى.

استبعادات الشروط الموجودة مسبقًا والرعاية الطبية

يغطي برنامج Medicare الحالات الموجودة مسبقًا ، مع عدم وجود فترات انتظار. لكن التأمين التكميلي Medicare (Medigap) يمكن أن يفرض فترات انتظار مسبقة للحالة في بعض الحالات.

بمجرد أن تبلغ من العمر 65 عامًا وتسجيلًا في برنامج Medicare Part B ، ستبدأ نافذة التسجيل الأولي لمدة ستة أشهر في Medigap. خلال تلك الأشهر الستة ، يمكنك اختيار أي خطة Medigap متاحة في منطقتك ، ويجب على شركة التأمين قبولك بغض النظر عن تاريخك الطبي. ولكن إذا لم تكن لديك تغطية مستمرة قبل التسجيل في برنامج Medicare (على سبيل المثال ، إذا كان لديك فجوة في التغطية لأكثر من 63 يومًا قبل أن تصبح خطة Medicare الخاصة بك سارية المفعول) ، يمكن لشركة تأمين Medigap فرض فترة انتظار تصل إلى ستة أشهر قبل ستدفع الخطة مزايا للظروف الموجودة مسبقًا.

لا توجد فترة تسجيل سنوية مفتوحة لـ Medigap كما هو الحال بالنسبة لبرنامج Medicare Advantage و Medicare Part D. لذلك إذا تقدمت بطلب للحصول على خطة Medigap بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية الخاصة بك ، يمكن لشركة التأمين الاطلاع على تاريخك الطبي لتحديد ما إذا كنت ستقبل أم لا. التطبيق ، ومقدار التقاضي (لاحظ أن بعض الدول تحظر ذلك ، لكن معظمها لا تحظره). هناك مواقف محدودة تؤدي إلى ظهور نوافذ مشكلة مضمونة ، والتي يمكنك خلالها التسجيل في بعض خطط Medigap ولا يمكن لشركة التأمين رفضك استنادًا إلى التاريخ الطبي. ولكن إذا كنت مسجلاً بحق إصدار مضمون و لم يكن لديك تغطية في 63 يومًا قبل التسجيل ، يمكن لشركة تأمين Medigap فرض فترة انتظار تصل إلى ستة أشهر قبل أن تغطي الخطة الظروف الموجودة مسبقًا.

الظروف الموجودة مسبقًا تحت التغطية الصحية والتي لا تنظمها ACA

هناك أنواع مختلفة من التغطية الصحية التي لا ينظمها قانون الرعاية الميسرة (أو ببساطة ليست تأمينًا صحيًا على الإطلاق) وبالتالي لا تعتبر التغطية الأساسية الدنيا. ويشمل ذلك الخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط التعويضات الثابتة ، وخطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية ، وخطط الرعاية الأولية المباشرة ، وخطط مكتب المزارع في بعض الولايات.

إذا قمت بالتسجيل في أي من هذه الأنواع من التغطية ، فمن المحتمل أن تجد أن الشروط الموجودة مسبقًا مستبعدة. مع أي خطة صحية ، من الأفضل دائمًا قراءة التفاصيل الدقيقة بعناية. لكن هذا صحيح بشكل خاص إذا كنت تشتري خطة لا تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية.