نظرة عامة على التأمين الصحي الطبي

التأمين الصحي الطبي الرئيسي هو نوع من التأمين الصحي يغطي النفقات المرتبطة بمرض خطير أو الاستشفاء.

التأمين الصحي الطبي الرئيسي هو المصطلح الذي تم استخدامه تاريخيًا لوصف الخطط الصحية الشاملة التي تغطي معظم الرعاية الضرورية. منذ تطبيق قانون الرعاية الميسرة ، يتم استخدام مصطلح "الحد الأدنى من التغطية الأساسية" بشكل متكرر بدلاً من ذلك ، على الرغم من أنهما غير قابلين للتبديل تمامًا.

الحد الأدنى من التغطية الأساسية هو ما كان عليك الحصول عليه بين عامي 2014 و 2018 من أجل تجنب عقوبة ACA لكونك غير مؤمن. على الرغم من أن التفويض الفردي لـ ACA لا يزال موجودًا ، فقد تم إلغاء العقوبة الفيدرالية لعدم وجود الحد الأدنى من التغطية الأساسية في نهاية عام 2018 (بعض الولايات لديها عقوبات خاصة بها). لكن مفهوم الحد الأدنى من التغطية الأساسية لا يزال مهمًا لأن العديد من أحداث الحياة المؤهلة لا تؤدي إلا إلى فترة تسجيل خاصة إذا كان لديك بالفعل الحد الأدنى من التغطية الأساسية ساري المفعول قبل الحدث المؤهل.

باستثناء التأمين الصحي قصير الأجل (الموضح أدناه) ، تعتبر جميع خطط التأمين الصحي الطبي الرئيسية بمثابة الحد الأدنى من التغطية الأساسية.

تأمين صحي "حقيقي"

التأمين الصحي الطبي الرئيسي من منظور الشخص العادي هو ما يعتبره الناس عمومًا تأمينًا صحيًا "حقيقيًا". وهي لا تشمل خطط المزايا المحدودة ، أو خطط التعويض الثابت ، أو خطط الأسنان / الرؤية ، أو مكملات الحوادث ، أو خطط الأمراض الحرجة ، والتي لا ينظمها قانون الرعاية بأسعار معقولة.

عادةً ما يكون للخطط الطبية الرئيسية مبلغ محدد ، أو قابل للخصم ، يكون المريض مسؤولاً عن دفعه. بمجرد دفع المبلغ المقتطع ، تغطي الخطة عادةً معظم تكاليف الرعاية المتبقية ؛ عادة ما يكون هناك تأمين مشترك بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، والذي يتضمن قيام المريض بدفع نسبة مئوية من الفاتورة (20٪ مبلغ شائع) وتقوم شركة التأمين بدفع الباقي. بمجرد أن تصل الحصة الإجمالية للمريض من التكاليف داخل الشبكة (بما في ذلك المبالغ المخصومة والتأمين المشترك وأي عمليات مشاركة قابلة للتطبيق) إلى الحد الأقصى للخطة من الجيب ، تدفع الخطة الصحية 100٪ من رعاية المريض المغطاة داخل الشبكة للباقي من السنة.

في عام 2020 ، يجب أن تحدد جميع الخطط المتوافقة مع ACA التكاليف الشخصية خارج الشبكة (للفوائد الصحية الأساسية) بما لا يزيد عن 8150 دولارًا للفرد و 16300 دولارًا للعائلة. في عام 2021 ، هذا الحد الأعلى على - سترتفع تكاليف الجيب إلى 8550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة.

الخطط الطبية الرئيسية التي هيليسالمتوافقة تمامًا مع ACA (أي خطط الجد والجدة) يمكن أن يكون لها حدود أعلى من الجيب ، ولكن سيكون من غير المعتاد حتى هذه الخطط أن يكون لها تكاليف غير محدودة من الجيب (لاحظ أن Medicare التقليدية ، بدون Medigap الملحق ، ليس له حد أقصى للتكاليف من الجيب ، ولكن هذا ليس النموذج الذي يتبعه التأمين الخاص عادةً).

يمكن أن تكون الخطط الطبية الرئيسية قوية للغاية ، بتكاليف منخفضة من الجيب ، ولكنها تتضمن أيضًا خططًا صحية قابلة للخصم عالية ومتوافقة مع HSA ، وخطط كارثية على النحو المحدد من قبل ACA.

الخطط الطبية الكبرى مقابل ذلكلاتغطية طبية كبرى

لا يوجد تعريف رسمي للتغطية الطبية الكبرى. ولكن من المقبول عمومًا أن الخطط التي تمثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية (التي يتم تحديدها) توفر تغطية طبية كبيرة.

ولكن مع ذلك ، لا توجد قواعد صارمة وسريعة تنطبق على الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، من حيث ما يجب أن تغطيه الخطة. يتم تحديد الخطط المتوافقة مع ACA بشكل أكثر وضوحًا ، لكن الخطط المتوافقة مع ACA ليست سوى مجموعة فرعية واحدة من الحد الأدنى من التغطية الأساسية (والتغطية الطبية الرئيسية).

على وجه التحديد ، تعد الخطط الصحية الخاصة بالجد والجدة تغطية طبية كبيرة وتشكل الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ولكنها غير مطلوبة لتغطية جميع الأشياء التي يلزم تغطيتها من الخطط المتوافقة مع ACA.

وحتى بالنسبة للخطط المتوافقة مع ACA ، تختلف القواعد بالنسبة لخطط المجموعة الكبيرة مقابل الخطط الفردية والمجموعة الصغيرة. خطط المجموعات الكبيرة ، على سبيل المثال ، ليست مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، بينما الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة مطلوبة. لكنهم جميعًا يعتبرون الحد الأدنى من التغطية الأساسية. في جميع الحالات تقريبًا ، يمكن اعتبارهم أيضًا تغطية طبية كبيرة ، على الرغم من أن بعض أرباب العمل الكبار يقدمون خططًا صحية "ضئيلة" في محاولة للالتفاف على عقوبات تفويض صاحب العمل الأكثر أهمية. لا توفر هذه السياسات "الهزيلة" تغطية شاملة ولا يمكن اعتبارها تغطية طبية كبيرة. لا يزال أصحاب العمل يخضعون لعقوبة بموجب تفويض صاحب العمل إذا قدموا هذه الخطط ، ولكن يمكن أن تكون عقوبة أقل من تلك التي قد يواجهونها إذا لم يقدموا تغطية على الإطلاق.

أشياء مثل خطط المزايا المحدودة وخطط التعويض الثابت ومكملات الحوادث وخطط الأسنان / الرؤية وخطط الأمراض الحرجة ، من ناحية أخرى ، مختلفة تمامًا. وهي مصممة بشكل عام لتكمل خطة طبية رئيسية ، بدلاً من أن تكون بمثابة تغطية أساسية للفرد. لذلك سيساعدون في تغطية بعض التكاليف التي قد يتكبدها الشخص من خلال خطة طبية كبرى ، أو يقدمون بعض التغطية للأشياء التي لا تغطيها الخطط الطبية الرئيسية ، مثل العناية بالأسنان والبصر ، أو بعض التكاليف المرتبطة بالحاجة إلى السفر إلى مكان بعيد لتلقي العلاج الطبي. لكن الشخص الذي يعتمد كليًا على إحدى تلك الخطط - بدون خطة طبية كبيرة - سيكون مؤمنًا بشكل محزن في حالة الإصابة بمرض خطير.

تميل أقساط خطط المزايا المستثناة إلى أن تكون أقل بكثير من الأقساط الطبية الرئيسية ، ولكن هذا بسبب أنها تغطي أقل بكثير. (ضع في اعتبارك أن إعانات أقساط ACA تجعل التغطية الطبية الرئيسية ميسورة التكلفة ، بالنسبة لملايين الأشخاص ، مما لو كان يتعين عليهم دفع السعر الكامل. ويغطي أصحاب العمل غالبية تكلفة التأمين الصحي الذي يكفله صاحب العمل.)

تنظر بعض الدول في الخطط الصحية قصيرة الأجل لتغطية طبية كبرى

لا يتم تنظيم التأمين الصحي قصير الأجل أيضًا من قبل ACA ولكنه لا يعتبر ميزة مستثناة. وهو يختلف عن المزايا المستثناة في أن بعض الولايات تطبق قوانين التأمين الطبي الفردية الرئيسية الخاصة بها على الخطط قصيرة الأجل (بعضها ، مع ذلك ، يفرق صراحة بين التغطية الطبية الرئيسية والتغطية قصيرة الأجل). في حين أن التأمين الصحي قصير الأجل يعتبر تغطية طبية رئيسية من قبل بعض المنظمين في الولاية ويشار إليه أحيانًا باسم "التأمين الطبي الرئيسي قصير الأجل" ، فإنه لا يعتبر أبدًا الحد الأدنى من التغطية الأساسية.

خطط التأمين الصحي قصير الأجل أقرب إلى التأمين الصحي "الحقيقي" من المزايا المستثناة. إنها متشابهة في نواح كثيرة مع الخطط الطبية الرئيسية للجدة والجدة التي تم بيعها قبل سن وتنفيذ ACA ، ولا تزال متاحة للبيع اليوم (على عكس خطط الجد والجدة ، والتي لم يتم بيعها منذ عام 2010 و 2013 ، على التوالي). في عام 2018 ، خففت إدارة ترامب قواعد الخطط قصيرة الأجل ، مما سمح لها بفترات أولية تصل إلى 364 يومًا ، ومدة إجمالية ، بما في ذلك التجديدات ، تصل إلى 36 شهرًا.ومع ذلك ، يمكن للدول فرض قواعد أكثر صرامة. وقد فعل الكثير ذلك ، مما يعني أن هناك العديد من الولايات التي تقتصر فيها الخطط قصيرة الأجل على فترات أقصر بكثير.

عندما يمكن أن تستمر خطة قصيرة الأجل لمدة تصل إلى 36 شهرًا وتكون قابلة للمقارنة مع بعض الخطط الصحية الخاصة بالجد والجدة والتي لا تزال سارية ، فمن السهل أن ترى كيف يمكن اعتبارها تغطية طبية كبيرة. في المقابل ، لا تعتبر المزايا المستثناة تغطية طبية كبرى.

من أين يمكنك الحصول على تغطية طبية كبرى؟

ربما تكون التغطية التي تحصل عليها من صاحب العمل بمثابة تأمين صحي طبي كبير. إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل كبير ، فعليهم تقديم تغطية توفر الحد الأدنى من القيمة من أجل الامتثال لتفويض صاحب العمل الخاص بـ ACA. بشكل عام ، تعتبر الخطة التي توفر الحد الأدنى من القيمة تغطية طبية كبرى ، لأنها ستكون شاملة إلى حد ما. كما لوحظ أعلاه ، تختار أقلية صغيرة من أصحاب العمل الكبار - لا سيما أولئك الذين لديهم قوة عمل منخفضة الأجر وذات معدل دوران مرتفع - تقديم خطط لا توفر الحد الأدنى من القيمة ولا يمكن اعتبارها تغطية طبية كبيرة.يواجه أرباب العمل هؤلاء عقوبة (وإن كانت قد تكون أصغر من تلك التي قد يواجهونها إذا لم يقدموا تغطية على الإطلاق) ، لكن موظفيهم لديهم بديل الحصول على تغطية طبية كبيرة في البورصة ، ويمكنهم الحصول على إعانات مدفوعة إذا كان دخلهم يجعلهم مؤهلين.

أي خطة تشتريها في البورصة في ولايتك ستعتبر تغطية طبية كبرى. تعد الخطط خارج الصرف (التي يتم شراؤها مباشرة من شركة التأمين ، بدلاً من تبادل التأمين الصحي في ولايتك) أيضًا خططًا طبية رئيسية ، طالما أنها متوافقة تمامًا مع ACA. يجب أن تكون جميع الخطط الطبية الرئيسية الجديدة متوافقة مع ACA منذ عام 2014 ، بما في ذلك تلك المباعة خارج البورصات. لكن لا يزال من الممكن بيع التغطية التكميلية وخطط المزايا المحدودة والخطط قصيرة الأجل خارج البورصات ؛ لا يتم تنظيم هذه الخطط من قبل ACA ولا تعتبر تغطية طبية كبيرة.

إذا اشتريت تغطية في البورصة في ولايتك ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على إعانات أقساط لتعويض تكلفة شراء تغطية طبية كبرى. لعام 2020 ، تمتد أهلية الإعانة لأسرة مكونة من أربعة أفراد إلى دخول الأسرة التي تصل إلى 103000 دولار (يتم تحديد الأهلية بنسبة 400٪ من مستوى الفقر في العام السابق ؛ وفي النهاية المنخفضة ، لا تتوفر الإعانات إذا كان دخلك أقل من مستوى الفقر. المستوى ، أو إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid).

تعتبر برامج Medicare ومعظم خطط Medicaid أيضًا بمثابة الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، وبالتالي يمكن اعتبارها خططًا طبية رئيسية (بعض الأشخاص مؤهلون للحصول على تغطية Medicaid محدودة الفائدة - Medicaid التي تغطي فقط الخدمات المتعلقة بالحمل ، على سبيل المثال - وهذا لا يعتبر الحد الأدنى التغطية الأساسية أو التغطية الطبية الرئيسية).

تعتبر الخطط الصحية للجدات والأجداد تغطية طبية رئيسية ، على الرغم من أنه لم يعد من الممكن شراؤها. ولكن إذا كان لا يزال لديك تغطية بموجب هذه الخطط ، فلديك الحد الأدنى من التغطية الأساسية (وتغطية طبية كبيرة). يمكن أن تظل الخطط الجدّية سارية إلى أجل غير مسمى ، طالما لم يتم تغييرها بشكل جوهري. يمكن أن تظل خطط الجدّة حاليًا في مكانها حتى وقت متأخر من 31 ديسمبر 2021 (موعد نهائي يمكن تمديده مرة أخرى) ، وفقًا لتقدير الدول وشركات التأمين.