كيف يتم تحديد DRG الخاص بك

فرانك وهيلينا / جيتي إيماجيس

تدفع Medicare والعديد من شركات التأمين الصحي للمستشفيات باستخدام DRGs ، أو المجموعات ذات الصلة بالتشخيص. هذا يعني أن المستشفى يحصل على أجره بناءً على تشخيص المريض المُقبل وتوقعات سير المرض ، بدلاً من الاعتماد على ما أنفقته بالفعل في رعاية المريض في المستشفى.

إذا كان بإمكان المستشفى علاج مريض أثناء إنفاق أموال أقل من مدفوعات DRG لهذا المرض ، فإن المستشفى تحقق ربحًا. إذا ، أثناء علاج المريض في المستشفى ، إذا أنفق المستشفى أموالًا أكثر من مدفوعات DRG ، فستخسر المستشفى أموالًا على دخول ذلك المريض إلى المستشفى. ويهدف هذا إلى التحكم في تكاليف الرعاية الصحية من خلال تشجيع الرعاية الفعالة للمرضى في المستشفيات.

لماذا يجب أن تهتم بكيفية تحديد DRG

إذا كنت مريضًا ، فإن فهم أساسيات العوامل التي تؤثر على مهمة DRG الخاصة بك يمكن أن يساعدك على فهم فاتورة المستشفى بشكل أفضل ، أو ما تدفعه شركة التأمين الصحي أو Medicare ، أو سبب تعيين DRG معين لك.

إذا كنت طبيبًا وليس مريضًا ، فإن فهم عملية تعيين DRG يمكن أن يساعدك على فهم كيفية تأثير وثائقك في السجل الطبي على DRG وما سوف يعوضه Medicare عن دخول المريض إلى المستشفى. سيساعدك أيضًا على فهم سبب قيام المبرمجين وموظفي الامتثال بطرح الأسئلة التي يطرحونها عليك.

خطوات تحديد DRG

هذا هو تتابع مبسط للخطوات الأساسية التي يستخدمها المبرمج في المستشفى لتحديد DRG لمريض في المستشفى. هذا ليس كذلكبالضبطكيف يقوم المبرمج بذلك. في العالم الحقيقي ، يحصل المبرمجون على الكثير من المساعدة من البرامج.

1. تحديد التشخيص الأساسي لقبول المريض.
2. تحديد ما إذا كان هناك إجراء جراحي أم لا.
3. حدد ما إذا كانت هناك أي تشخيصات ثانوية يمكن اعتبارها أمراضًا مصاحبة أو يمكن أن تسبب مضاعفات. الحالة المرضية هي مشكلة طبية إضافية تحدث في نفس الوقت الذي تحدث فيه المشكلة الطبية الرئيسية. قد تكون مشكلة ذات صلة ، أو غير ذات صلة على الإطلاق.

سيعكس DRG أيضًا الفروق الدقيقة المختلفة المتعلقة باحتياجات الرعاية الصحية للمريض ، بما في ذلك شدة الحالة ، والتشخيص ، ومدى صعوبة أو كثافة العلاج ، والموارد اللازمة لعلاج المريض.

مثال

لنفترض أن السيدة غوميز المسنة تأتي إلى المستشفى بعنق الفخذ المكسور ، والمعروف أكثر باسم كسر الورك. إنها بحاجة لعملية جراحية وخضعت لاستبدال مفصل الورك. بينما كانت تتعافى من جراحة الورك ، اشتعلت مشكلتها المزمنة في القلب وتصاب بقصور القلب الاحتقاني الانقباضي الحاد. في النهاية ، تمكن أطباؤها من السيطرة على قصور قلب السيدة جوميز ، وهي تتعافى جيدًا ، وخرجت إلى مرفق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين لتلقي العلاج الطبيعي المكثف قبل العودة إلى المنزل.

سيكون التشخيص الرئيسي للسيدة جوميز هو كسر في عنق عظم الفخذ. يرتبط إجرائها الجراحي بتشخيصها الرئيسي وهو استبدال مفصل الورك. بالإضافة إلى ذلك ، لديها حالة مرضية مصاحبة رئيسية: قصور القلب الاحتقاني الانقباضي الحاد.

عندما يقوم المبرمج بتوصيل كل هذه المعلومات بالبرنامج ، سيقوم البرنامج ببصق DRG من 469 ، بعنوان "استبدال المفصل الرئيسي أو إعادة إرفاق الحد الأدنى مع MCC." يشير مصطلح "MCC" إلى "المضاعفات الرئيسية أو المرض المشترك" وهو قابل للتطبيق في هذه الحالة بسبب مشاكل القلب والأوعية الدموية التي عانت منها السيدة جوميز أثناء إقامتها في المستشفى.

المزيد عن الخطوة 1: التشخيص الرئيسي

الجزء الأكثر أهمية في تعيين DRG هو الحصول على التشخيص الأساسي الصحيح. يبدو هذا بسيطًا ولكنه قد يكون صعبًا ، خاصةً عندما يعاني المريض من عدة مشاكل طبية مختلفة في نفس الوقت. وفقًا لمراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) ، "التشخيص الرئيسي هو الحالة التي تم تحديدها بعد الدراسة لتكون مسؤولة بشكل رئيسي عن القبول."

يجب أن يكون التشخيص الأساسي مشكلة كانت موجودة عند دخولك المستشفى ؛ لا يمكن أن يكون شيئًا تم تطويره بعد قبولك. قد يكون هذا صعبًا لأن طبيبك في بعض الأحيانلا يعرف ما هو الخطأ في الواقعمعك عند دخولك المستشفى. على سبيل المثال ، ربما يتم إدخالك إلى المستشفى وأنت تعاني من آلام في البطن ، لكن الطبيب لا يعرف سبب الألم. يستغرق الأمر بعض الوقت لتحديد إصابتك بسرطان القولون وأن سرطان القولون هو سبب الألم. نظرًا لأن سرطان القولون كان موجودًا عند الدخول ، على الرغم من أن الطبيب لم يكن يعرف سبب الألم عند إدخالك ، يمكن تصنيف سرطان القولون باعتباره التشخيص الأساسي.

المزيد عن الخطوة 2: الإجراء الجراحي

على الرغم من أن هذا يبدو مقطوعًا وجافًا ، مثل معظم الأشياء المتعلقة بالتأمين الصحي والرعاية الطبية ، إلا أنه ليس كذلك. هناك نوعان من القواعد التي تحدد ما إذا كان الإجراء الجراحي يؤثر على DRG وكيف.

أولاً ، يحدد Medicare ما يعتبر إجراءً جراحيًا لأغراض تعيين DRG وما لا يعتبر إجراءً جراحيًا. بعض الأشياء التي تبدو كإجراءات جراحية للمريض الذي يخضع للإجراء لا تعتبر في الواقع إجراءً جراحيًا عند تعيين DRG الخاص بك.

ثانيًا ، من المهم معرفة ما إذا كانت العملية الجراحية المعنية تندرج في نفس فئة التشخيص الرئيسية مثل التشخيص الرئيسي. كل تشخيص رئيسي هو جزء من فئة تشخيصية رئيسية ، تعتمد تقريبًا على أنظمة الجسم. إذا اعتبر برنامج Medicare أن الإجراء الجراحي الخاص بك يقع ضمن نفس فئة التشخيص الرئيسية لتشخيصك الرئيسي ، فسيكون DRG الخاص بك مختلفًا عما إذا اعتبر Medicare أن الإجراء الجراحي الخاص بك لا علاقة له بالتشخيص الرئيسي الخاص بك. في المثال أعلاه مع السيدة جوميز ، يعتبر برنامج Medicare جراحة استبدال مفصل الورك والورك المكسور في نفس فئة التشخيص الرئيسية.

المزيد عن الخطوة 3: الشروط المرضية والمضاعفات

نظرًا لأنه يستخدم المزيد من الموارد ومن المحتمل أن يكلف أكثر لرعاية مريض مثل السيدة جوميز التي تعاني من كسر في الفخذ وفشل القلب الاحتقاني الحاد أكثر مما تفعله لرعاية مريض مصاب بكسر في الفخذ ولا توجد مشاكل أخرى ، فإن العديد من أطباء أمراض القلب يأخذون هذا داخل الحساب.

الاعتلال المشترك هو حالة كانت موجودة قبل الدخول ، والمضاعفات هي أي حالة حدثت بعد الدخول ، وليس بالضرورة من مضاعفات الرعاية. يميز Medicare حتى بين الحالات المرضية الرئيسية مثل قصور القلب الاحتقاني الحاد أو الإنتان ، وغير ذلك - الحالات المرضية الكبرى مثل النوبة الحادة لمرض الانسداد الرئوي المزمن. وذلك لأن الحالات المرضية المصاحبة الرئيسية تتطلب موارد أكثر للعلاج من الحالات المرضية المصاحبة غير الرئيسية. في مثل هذه الحالات ، قد يكون هناك ثلاثة DRGs مختلفة ، والمعروفة باسم DRG triplet:

1. DRG منخفض الأجر للتشخيص الرئيسي دون أي حالات مرضية أو مضاعفات.
2. DRG متوسط ​​الأجر للتشخيص الرئيسي مع حالة مرضية مصاحبة ليست كبيرة. يُعرف هذا باسم DRG مع CC أو الحالة المرضية المشتركة.
3. DRG عالي الأجر للتشخيص الرئيسي مع حالة مرضية مصاحبة رئيسية ، تُعرف باسم DRG مع MCC أو حالة مرضية مصاحبة رئيسية.

إذا كنت طبيباً تتلقى أسئلة من المبرمج أو قسم الامتثال ، فستهدف العديد من هذه الأسئلة إلى تحديد ما إذا كان المريض قد عولج من أجل CC أو MCC أثناء إقامته في المستشفى بالإضافة إلى علاجه للمدير تشخبص.

إذا كنت مريضًا تبحث في فاتورتك أو شرح المزايا وتدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك تكاليف الاستشفاء بناءً على نظام دفع DRG ، فسترى هذا ينعكس في عنوان DRG الذي تم تعيينه لك. عنوان DRG الذي يتضمن "مع MCC" أو "مع CC" يعني أنه بالإضافة إلى علاج التشخيص الرئيسي الذي تم قبولك من أجله ، استخدمت المستشفى أيضًا مواردها لعلاج حالة مرضية مصاحبة أثناء مكوثك في المستشفى. من المحتمل أن تؤدي الحالة المرضية المشتركة إلى زيادة الموارد التي كان يتعين على المستشفى استخدامها لعلاجك ، ولهذا السبب تم دفع المستشفى أكثر مما كان سيحصل عليه إذا كان لديك تشخيص واحد فقط ولم تكن لديك حالات مرضية مصاحبة.