فهم شرحك للمزايا (EOB)

معلومات في شرح الفوائد

يحتوي EOB الخاص بك على الكثير من المعلومات المفيدة التي قد تساعدك على تتبع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك وتكون بمثابة تذكير بالخدمات الطبية التي تلقيتها خلال السنوات العديدة الماضية.

يحتوي EOB النموذجي على المعلومات التالية ، على الرغم من أن طريقة عرضه قد تختلف من خطة تأمين إلى أخرى:

المريض: اسم المستفيد من الخدمة. قد تكون أنت أو أحد أفراد عائلتك.

رقم هوية المؤمن عليه: رقم التعريف المخصص لك من قبل شركة التأمين الخاصة بك. يجب أن يتطابق هذا مع الرقم الموجود على بطاقة التأمين الخاصة بك.

رقم المطالبة: الرقم الذي يحدد أو يشير إلى الادعاء الذي قدمته أنت أو مقدم الرعاية الصحية إلى شركة التأمين. إلى جانب رقم معرف التأمين الخاص بك ، ستحتاج إلى رقم المطالبة هذا إذا كان لديك أي أسئلة حول خطتك الصحية.

المزود: اسم المزود الذي قدم الخدمات لك أو لمن تعولهم. قد يكون هذا اسم طبيب أو مختبر أو مستشفى أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية.

نوع الخدمة: رمز ووصف موجز للخدمة المتعلقة بالصحة التي تلقيتها من مقدم الخدمة.

تاريخ الخدمة: تاريخ بداية ونهاية الخدمة المتعلقة بالصحة التي تلقيتها من مقدم الخدمة. إذا كانت المطالبة تتعلق بزيارة الطبيب ، فسيكون تاريخا البداية والنهاية هو نفسه.

الرسوم (المعروفة أيضًا باسم الرسوم المفوترة): المبلغ الذي دفعه مزودك لشركة التأمين مقابل الخدمة.

المبلغ غير المغطى: المبلغ المالي الذي لم تدفعه شركة التأمين لمزودك. بجانب هذا المبلغ ، قد ترى رمزًا يوضح سبب عدم دفع الطبيب مبلغًا معينًا. يوجد وصف لهذه الرموز عادةً في الجزء السفلي من EOB ، أو على ظهر EOB الخاص بك ، أو في ملاحظة مرفقة بـ EOB الخاص بك. تتفاوض شركات التأمين بشكل عام على معدلات الدفع مع الأطباء ، وبالتالي فإن المبلغ الذي يتم دفعه في نهاية المطاف (بما في ذلك الأجزاء التي يدفعها المؤمن والمريض) عادة ما يكون أقل من مبلغ فواتير المزود. يشار إلى الفرق بطريقة ما في EOB ، إما مع عدم تغطية المبلغ ، أو إجمالي المبلغ المغطى أقل من رسوم الفاتورة.

مبلغ خطة الرعاية الصحية المدفوعة: هذا هو المبلغ الذي دفعته خطتك الصحية بالفعل مقابل الخدمات التي تلقيتها. حتى إذا كنت قد استوفيت متطلباتك الخاصة لهذا العام بالفعل ولم تكن مضطرًا إلى دفع جزء من الفاتورة ، فمن المحتمل أن يكون المبلغ الذي تدفعه الخطة الصحية أقل من فواتير مزود الخدمات الطبية ، وذلك بفضل الشبكة الاتفاقات المتفاوض عليها بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية (أو في حالة مقدمي الخدمات خارج الشبكة ، المبالغ المعقولة والعرفية التي يتم دفعها إذا كانت خطة التأمين الخاصة بك تتضمن تغطية للرعاية خارج الشبكة).

التكلفة الإجمالية للمريض: المبلغ المالي الذي تدين به كحصتك من الفاتورة. يعتمد هذا المبلغ على متطلبات الخطة الصحية الخاصة بك ، مثل الخصم السنوي ، والمدفوعات المشتركة ، والتأمين المشترك. أيضًا ، ربما تكون قد تلقيت خدمة لا تغطيها خطتك الصحية ، وفي هذه الحالة تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.

سيشير EOB الخاص بك بشكل عام أيضًا إلى المقدار الذي تم استيفائه من الحد الأقصى للخصم السنوي والنفقات الشخصية.

مثال على EOB:
فرانك ف. رجل يبلغ من العمر 67 عامًا مصاب بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم. لقد تم تسجيله في خطة مزايا Medicare ويرى طبيبه كل ثلاثة أشهر لمتابعة مرض السكري. بعد ستة أسابيع من زيارته الأخيرة ، تلقى فرانك EOB بالمعلومات التالية:

المريض: فرانك ف.

رقم معرف المؤمن عليه: 82921-804042125-00 - رقم تعريف خطة Frank's Medicare Advantage

رقم المطالبة: 64611989 - الرقم المخصص لهذه المطالبة بواسطة Frank’s Medicare Advantage Plan

الموفر: David T. MD - اسم طبيب فرانك للرعاية الأولية

نوع الخدمة: زيارة مكتبية للمتابعة

تاريخ الخدمة: 1/21/20 - اليوم الذي قام فيه فرانك بزيارة مكتبه مع الدكتور ديفيد ت.

الرسوم: 135.00 دولارًا أمريكيًا - المبلغ الذي أصدره الدكتور ديفيد ت. فاتورة بخطة فرانك ميديكير Advantage

المبلغ غير المغطى: 70.00 دولارًا - مبلغ فاتورة دكتور ديفيد تي التي لن تدفعها خطة فرانك. كان الرمز بجوار هذا هو 264 ، والذي تم وصفه على ظهر Frank's EOB بأنه "Over What Medicare Allows"

التكلفة الإجمالية للمريض: 15.00 دولارًا - دفعة مشتركة لزيارة مكتب فرانك

المبلغ المدفوع إلى المزود: 50.00 دولار - مبلغ المال الذي أرسلته خطة Frank's Medicare Advantage إلى دكتور David T.

بعض الرياضيات: يُسمح للدكتور ديفيد ت. بمبلغ 65 دولارًا (رسومه البالغة 135 دولارًا مطروحًا منها المبلغ غير المغطى البالغ 70 دولارًا = 65.00 دولارًا). يحصل على 15.00 دولارًا من فرانك و 50.00 دولارًا من ميديكير.

لماذا يعتبر شرحك للمزايا مهمًا؟

أحيانًا ترتكب مكاتب الأطباء والمستشفيات وشركات الفواتير الطبية أخطاء في الفواتير. يمكن أن يكون لمثل هذه الأخطاء عواقب مالية مزعجة وخطيرة وطويلة الأجل.

يجب أن يكون لدى EOB رقم هاتف لخدمة العملاء. لا تتردد في الاتصال بهذا الرقم إذا كان لديك أي أسئلة أو مخاوف بشأن المعلومات الموجودة على EOB.

EOB الخاص بك هو نافذة في تاريخ الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعتها بعناية للتأكد من تلقيك للخدمة التي تتم فوترتها بالفعل ، وأن المبلغ الذي تلقاه طبيبك وحصتك صحيحة ، وأن التشخيص والإجراء الخاص بك مدرجان ومشفران بشكل صحيح.

EOBs والسرية

ترسل شركات التأمين بشكل عام EOBs إلى المؤمن عليه الأساسي ، حتى لو كانت الخدمات الطبية للزوج أو المعال. يمكن أن يؤدي ذلك إلى مشاكل تتعلق بالسرية ، خاصة في الحالات التي يكون فيها الشباب مشمولين بالخطة الصحية لأحد الوالدين ، والتي يمكن أن تكون كذلك يبلغون من العمر 26 عامًا. لمعالجة هذا الأمر ، اتخذت بعض الدول إجراءات لحماية الخصوصية الطبية للأشخاص الذين يتم تغطيتهم كمعالين على خطة صحية لشخص آخر. ولكن من المهم أن نفهم أنه كقاعدة عامة ، لا يمكن للدول تنظيم التأمين الذاتي الخطط الصحية وهذه تمثل غالبية الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل.