خطة نقطة الخدمة في التأمين الصحي

كيف يكون POS مثل HMO

تحتوي خطة نقطة الخدمة على بعض خصائص منظمة صيانة الصحة أو HMO. تطلب معظم صناديق المرضى من أعضائها اختيار طبيب رعاية أولية ، يكون مسؤولاً بعد ذلك عن إدارة الرعاية الصحية للعضو ، وتقديم التوصيات فيما يتعلق بدورات العلاج ، والزيارات المتخصصة ، والأدوية ، وأكثر من ذلك. يوفر طبيب الرعاية الأولية أيضًا الإحالات لأي خدمات ضرورية أخرى داخل الشبكة. معظم صناديق المرضى ستغطي الرعاية المتخصصة فقط إذا قدم طبيب الرعاية الأولية للمريض إحالة ، على الرغم من أن هذا ليس هو الحال دائمًا - تسمح بعض صناديق المرضى الحديثة للأعضاء بالإحالة الذاتية إلى المتخصصين داخل الشبكة.

لكن صناديق المرضى تميل إلى أن تكون صارمة إلى حد ما فيما يتعلق بتغطية الرعاية داخل الشبكة فقط ، إلا إذا كانت حالة طارئة (يمكن منح استثناءات على أساس كل حالة على حدة في المواقف التي لا يتوفر فيها أخصائي داخل الشبكة لتلبية احتياجات المريض ).

إذا كان لديك تغطية HMO وقررت زيارة طبيب أو مرفق رعاية صحية خارج شبكة خطتك الصحية (في حالة غير طارئة) ، فستضطر على الأرجح إلى دفع جميع تكاليف هذه الرعاية ، لأنها لن تكون كذلك يغطيها صندوق المرضى.

تاريخياً ، كان لصناديق المرضى تكاليف نثرية أقل من تلك الخاصة بصناديق المرضى. لكن لم يعد هذا هو الحال دائمًا ، لا سيما في السوق الفردية (أي الخطط التي يشتريها الناس بمفردهم ، من خلال تبادل التأمين الصحي أو خارج البورصة). من الشائع رؤية صناديق المرضى في السوق الفردية بخصم بآلاف الدولارات وحدود من الجيب. في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، لا يزال هناك الكثير من صناديق المرضى بتكاليف منخفضة من الجيب ، على الرغم من تزايد الخصومات والتعرض من الجيب في جميع أنواع الخطط على مر السنين.

يمكن أن تشتمل خطط نقطة الخدمة على مجموعة كبيرة من التكاليف التي يتم دفعها من الجيب ، اعتمادًا على تصميم الخطة. كقاعدة عامة ، ستكون التكاليف من الجيب أقل إذا بقيت في الشبكة وأعلى إذا لم تقم بذلك. وعمومًا ، بالنسبة للخدمات داخل الشبكة ، تميل خطط نقاط البيع إلى الحصول على تكاليف نثرية أقل من خطط PPO ، ولكن تكاليف نثرية أعلى من خطط HMO. ولكن لا توجد قاعدة محددة حول هذا الأمر ، حيث يمكن أن تحتوي خطط نقاط البيع على خصومات وتكاليف مشتركة في الطرف الأدنى من الطيف أو الطرف الأعلى ، اعتمادًا على الخطة.

كيف يكون POS مثل PPO

تشترك خطة نقطة الخدمة أيضًا في بعض الخصائص مع منظمات المزود المفضل أو منظمات PPOs. منظمة المزود المفضل هي خطة صحية لديها عقود مع شبكة واسعة من مقدمي الخدمات "المفضلين" - رؤية أحد هؤلاء المزودين سيبقي تكاليفك الشخصية منخفضة قدر الإمكان.

لكن PPO يمنحك أيضًا خيار طلب الرعاية خارج الشبكة ، وستدفع الخطة الصحية جزءًا من التكلفة. ستكون مبالغ المشاركة في التكلفة (على سبيل المثال ، القابلة للخصم ، والمشاركة ، والتأمين المشترك) أعلى بشكل عام إذا خرجت من الشبكة. وللمزود من خارج الشبكة خيار موازنة فاتورتك بالفرق بين ما يدفعه وما تدفعه شركة التأمين الخاصة بك (لا يمكن لمقدمي الخدمة داخل الشبكة القيام بذلك ، لأنهم وافقوا على سعر تفاوضي معين مع شركة التأمين ، وعليها شطب أي شيء يزيد عن هذا المبلغ).

إذا كانت لديك تغطية بموجب خطة نقطة الخدمة ، فأنت حر في رؤية موفري خدمات خارج الشبكة ، وستقوم الخطة بسداد جزء من الرسوم (عادةً ما يعتمد على مبالغ معقولة ومألوفة ، وتفاصيل الخطة من حيث النسبة المئوية لتلك المبالغ التي ستدفعها). لكن ضع في اعتبارك أن مقدمي الخدمة خارج الشبكة يمكنهم أيضًا إرسال فاتورة رصيد إليك - بالإضافة إلى الخصم خارج الشبكة أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك الذي تتطلبه خططك الصحية - لأنهم لم يوقعوا أي عقود مع شركة التأمين وبالتالي لم توافق على قبول المبالغ المعقولة والعرفية لشركة التأمين الخاصة بك كدفعة كاملة.

إذا كان لديك PPO ، فيمكنك بالتأكيد اختيار طبيب رعاية أولية ، لكنك لست مطالبًا بالقيام بذلك - لن تحتاج إلى إحالات من طبيب رعاية أولية من أجل رؤية أخصائي. يمكن أن تضع خطط نقاط البيع قواعدها الخاصة فيما يتعلق بالإحالات من مقدمي الرعاية الأولية. بعض الخطط تتطلب منهم والبعض الآخر لا.