ما هو التأمين الصحي المؤمن عليه؟

عندما يرغب أصحاب العمل في تقديم التأمين الصحي لعمالهم ، فإن لديهم خيارين أساسيين: خطة التأمين الذاتي - المعروفة أيضًا باسم خطة التمويل الذاتي - أو خطة التأمين الكامل.

ما هو التأمين الصحي المؤمن عليه؟

يعني التأمين الصحي المؤمَّن على الذات أن صاحب العمل يستخدم أمواله الخاصة لتغطية مطالبات موظفيه. يتعاقد معظم أصحاب العمل المؤمن عليهم ذاتيًا مع شركة تأمين أو مسؤول طرف ثالث مستقل (TPA) لإدارة الخطة ، لكن تكاليف المطالبات الفعلية مغطاة بأموال صاحب العمل.

مؤمن بالكامل يعني أن صاحب العمل يشتري تغطية التأمين الصحي من شركة تأمين تجارية ثم تتحمل شركة التأمين المخاطر المرتبطة بالمطالبات الصحية للموظفين.

وفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation لعام 2019 ، فإن 61٪ من الموظفين الأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي برعاية صاحب العمل هم في خطط تأمين ذاتي. معظم الشركات التي تضم 200 موظف أو أكثر مؤمنة ذاتيًا ، مع 80٪ من العمال المشمولين في هذه الشركات مسجل في خطط صحية مؤمنة ذاتيًا. ومع ذلك ، من بين الشركات التي يعمل بها أقل من 200 موظف ، فإن 17٪ فقط من العمال المشمولين بالتأمين هم في خطط تأمين ذاتي (ارتفاع من 13٪ في عام 2018).

هذا أمر منطقي ، نظرًا لأن الشركات الأكبر هي عمومًا تلك التي لديها القدرة المالية على تحمل المخاطر المرتبطة بالمطالبات الطبية للموظفين. ولكن بالنسبة لأصحاب العمل القادرين على القيام بذلك ، يمكن للتأمين الذاتي توفير مدخرات مالية بالإضافة إلى خيار تصميم خطة صحية لتناسب احتياجات صاحب العمل والموظفين.

وشركات التأمين و TPAs ​​التي تتعاقد مع شركات مؤمنة ذاتيًا تقدم بشكل متزايد منتجات تسهل على الشركات الصغيرة التأمين الذاتي ، بما في ذلك تغطية وقف الخسارة (المعروفة أيضًا باسم إعادة التأمين) التي تسدد صاحب العمل في حالة وجود مطالبة كبيرة ، وحزم التغطية الممولة على مستوى المستوى التي تقضي على تقلبات تكلفة المطالبات التي يمكن أن تواجهها خطة التأمين الذاتي.

كيف يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي

يتم تنظيم خطط التأمين الصحي المؤمَّن بالكامل في الغالب على مستوى الولاية ، على الرغم من وجود معايير دنيا اتحادية مختلفة (موجودة في قوانين مثل HIPAA و COBRA و ACA) التي تنطبق أيضًا.

لا تخضع خطط التأمين الصحي المؤمَّن ذاتيًا لقوانين التأمين الحكومية والرقابة. بدلاً من ذلك ، يتم تنظيمها على المستوى الفيدرالي بموجب قانون تأمين دخل الموظفين (ERISA) والعديد من الأحكام في القوانين الفيدرالية الأخرى مثل HIPAA و ACA.

لكل ولاية قوانينها ولوائحها الخاصة المتعلقة بالتأمين الصحي ، ويشرف مفوض التأمين بالولاية على الخطط التي تنظمها الدولة والمباعة داخل الولاية. لكن القوانين واللوائح الصادرة عن الدولة تتعلق فقط بالخطط المؤمنة بالكامل - فهي لا تنطبق على خطط التأمين الذاتي.

لذلك ، على سبيل المثال ، عندما تفرض إحدى الدول قواعد للحد من فواتير الرصيد المفاجئ أو تتطلب خططًا صحية لتغطية عمليات قطع القناة الدافقة أو علاج العقم ، فإن المتطلبات لا تنطبق على الخطط ذاتية التأمين. ويتم تغطية غالبية الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي برعاية صاحب العمل بموجب خطط التأمين الذاتي.

يمكن أن يتسبب هذا في بعض الأحيان في الإحباط والارتباك ، خاصةً عندما يكون الشخص في حالة يولد فيها قانون أو قانون تأمين جديد إثارة كبيرة وتغطية إعلامية ، وقد لا يدرك المقيمون الذين لديهم خطط تأمين ذاتي أن القواعد الجديدة لا تنطبق على تغطيتها.

اللوائح التي تنطبق على خطط التأمين الذاتي

هناك بعض المعايير الفيدرالية الأساسية التي تنطبق على خطط التأمين الذاتي. يتضمن ذلك أشياء مثل قواعد HIPAA التي تحظر الخطط التي يرعاها صاحب العمل من رفض موظف مؤهل (أو تابع) بناءً على التاريخ الطبي ، وقواعد ACA التي تمنع الخطط من فرض فترات انتظار للشروط الموجودة مسبقًا.

ينطبق قانون التمييز ضد الحمل على جميع الخطط الصحية التي تضم 15 موظفًا أو أكثر ، بما في ذلك خطط التأمين الذاتي. إلى جانب العديد من الأحكام الأخرى المتعلقة بعدم التمييز ، يشترط القانون أن تشمل الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل تغطية الأمومة (لا يشترط القانون على صاحب العمل الصغير تقديم التغطية ، ولكن إذا فعلوا ذلك ، فيجب أن تشمل مزايا الأمومة).

تخضع خطط التأمين الذاتي أيضًا لـ COBRA (على افتراض أن المجموعة لديها 20 موظفًا أو أكثر) ، مما يعني أنه يمكن للموظفين المؤهلين وعائلاتهم اختيار مواصلة تغطيتهم إذا كان حدث تغيير الحياة سيؤدي بخلاف ذلك إلى إنهاء التغطية.

يتطلب قانون استجابة العائلات أولاً لفيروس كورونا من جميع الخطط الصحية تقريبًا ، بما في ذلك خطط التأمين الذاتي ، التنازل عن تقاسم التكاليف لاختبار COVID-19 ، مما يعني أن المنتسب لا يضطر إلى دفع أي شيء مقابل زيارة المكتب أو الاختبار نفسه.

تنطبق العديد من أحكام قانون الرعاية الميسرة على خطط التأمين الذاتي بنفس الطريقة التي تنطبق بها على الخطط المؤمنة بالكامل. هذا يشمل:

• الحدود القصوى من الجيب (ما لم تكن الخطة معدة أو جدة).
• شرط أن يُسمح للمُعالين بالبقاء في الخطة حتى بلوغهم سن 26 ، بافتراض أن الخطة تقدم تغطية تابعة (وهذا ينطبق حتى إذا كانت الخطة جد أو جدة).
• الشرط الذي ينص على أن الخطط التي لا تعتمد على الجد توفر الوصول إلى عملية مراجعة داخلية وخارجية في حالة رفض مطالبة أحد الأعضاء أو طلب التفويض المسبق.
• متطلبات تفويض صاحب العمل لـ ACA. لذلك إذا كان لدى صاحب العمل 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل ، فيجب أن تكون التغطية التي يقدمونها ميسورة التكلفة وتوفر الحد الأدنى من القيمة. خلاف ذلك ، قد يتعرض صاحب العمل لعقوبة.

اللوائح التي لا تنطبق على خطط التأمين الذاتي

كما هو موضح أعلاه ، لا تنطبق القوانين واللوائح الحكومية بشكل عام إلا على الخطط المؤمنة بالكامل. لا تخضع خطط التأمين الذاتي لها ، على الرغم من وجود خيار في بعض الأحيان لخطط التأمين الذاتي للاشتراك في هذه المتطلبات.

هناك أيضًا بعض المتطلبات الفيدرالية التي لا تنطبق على خطط التأمين الذاتي. بعض الأمثلة هي:

• قواعد نسبة الخسارة الطبيةلاتنطبق على خطط التأمين الذاتي.
• لا يتعين على خطط التأمين الذاتي أن تشمل تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA (باستثناء الرعاية الوقائية ، التي يجب تغطيتها - بدون تقاسم التكاليف - في جميع الخطط التي لا تعتمد على الجد). أي فوائد صحية أساسية لهمفعللا يمكن أن يكون للتغطية حدود سنوية أو مدى الحياة على مبلغ المزايا. هذا هو نفس القواعد الخاصة بخطط التأمين الصحي للمجموعة الكبيرة ، ومعظم خطط التأمين الذاتي هي أيضًا خطط مجموعة كبيرة. اختار بعض أصحاب العمل الذين كانوا سيضطرون إلى شراء تغطية في سوق المجموعة الصغيرة التأمين الذاتي ، مما يعني أن لديهم خيار عدم تضمين جميع المزايا الصحية الأساسية في تغطيتهم (في جميع الولايات باستثناء أربع ولايات ، "مجموعة كبيرة "تعني 51 موظفًا أو أكثر ؛ في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، تعني 101 موظفًا أو أكثر).
• لا تنطبق حدود أقساط التأمين من ثلاثة إلى واحد (الحد الأقصى لأقساط المسجلين الأكبر سنًا بما لا يزيد عن ثلاثة أضعاف أقساط المسجلين الأصغر سنًا) على الخطط ذاتية التأمين. كما أنها لا تنطبق على خطط المجموعات الكبيرة ، ومرة ​​أخرى ، يتم تقديم معظم خطط التأمين الذاتي من قبل أرباب العمل الكبار. إذا اختار صاحب عمل صغير التأمين الذاتي ، فلن يخضع لقيود ACA على مقدار الأقساط التي يمكن أن تختلف بناءً على العمر.

إدارة الطرف الثالث

يشترك معظم أصحاب العمل المؤمن عليهم ذاتيًا مع مسؤول طرف ثالث (TPA) للتعامل مع المطالبات ومفاوضات الشبكة والإدارة العامة للخطة (مديرو مزايا الصيدلة نوع من TPA).

يمكن تقديم خدمات TPA من قبل شركات التأمين أو الشركات المستقلة. يمكن لخطط التأمين الذاتي استئجار اتفاقيات الشبكة من شركات التأمين القائمة ، والتي غالبًا ما تكون جزءًا من الخدمات التي يوفرها TPA.

بسبب TPA واتفاقيات الشبكة ، قد لا يكون المسجلين في الخطط الصحية المؤمنة ذاتيًا على دراية بأنهم في خطة تأمين ذاتي. نظرًا لأن مستندات خطة المسجلين وبطاقات الهوية قد تشير إلى Blue Cross أو UnitedHealthcare أو Cigna أو Humana ، فمن الطبيعي أن يفترض المسجلين أن شركة التأمين المدرجة في بطاقة الهوية الخاصة بهم توفر تغطيتهم وتتحمل مخاطر المطالبات المحتملة للمجموعة.

وسط جائحة COVID-19 ، سنت الحكومة الفيدرالية تشريعات تتطلب جميع الخطط الصحية تقريبًا - بما في ذلك خطط التأمين الذاتي - لتغطية تكاليف اختبار COVID-19 بالكامل. بعد ذلك بوقت قصير ، أعلنت العديد من شركات التأمين في جميع أنحاء البلاد أنها ستتنازل أيضًا تقاسم التكاليف لـ COVID-19علاج، والتي من الواضح أنها أغلى بكثير من الاختبار. ولكن بالنسبة للخطط ذاتية التأمين التي تديرها تلك الشركات ، من المهم أن نفهم أن مشاركة التكلفة المتنازل عنها لا تنطبق إلا إذا اختار صاحب العمل ذلك. وهذه نقطة أخرى للارتباك المحتمل ، بالنظر إلى أن الأشخاص الذين لديهم خطط تأمين ذاتي تديرها شركات التأمين الكبرى لا يدركون دائمًا أن خطتهم مؤمنة ذاتيًا.

إذا كان صاحب العمل مؤمنًا ذاتيًا (وهو ما يحدث عادةً إذا كان لدى صاحب العمل أكثر من 200 موظف) ، فهو في الواقعصاحب العمليتحمل مخاطر المطالبات - يتم الدفع لشركة التأمين المدرجة في بطاقة الهوية فقط لإدارة المطالبات وإدارة اتفاقية الشبكة وما إلى ذلك.

كما هو موضح أعلاه ، قد يدفع صاحب العمل أيضًا لشركة التأمين مقابل تغطية وقف الخسارة التي ستبدأ إذا وصلت المطالبات إلى نقطة معينة (يمكنك التفكير في ذلك على أنه بوليصة تأمين لبوليصة التأمين) ، أو لترتيب تمويل المستوى يساعد على تسوية تكاليف المطالبات بمرور الوقت. مع كل الخطوط غير الواضحة بين الخطط المؤمنة بالكامل والتأمين الذاتي ، فليس من المستغرب أنه حتى بعض أصحاب العمل الصغار الذين يستخدمون اتفاقيات تمويل المستوى لا يدركون أن خطتهم مؤمنة ذاتيًا.