ما هو تقييم مخاطر الرعاية الطبية؟

FatCamera / E + / Getty Images

قد لا تشعر بالضيق ولكن الحكومة الفيدرالية تشعر بذلك. قد تحقق شركات التأمين الخاصة ربحًا من الحكومة عندما تقدم لك ما يبدو أنه خدمات رعاية منزلية "مجانية". إذا سبق لك إجراء تقييم لمخاطر برنامج Medicare في المنزل ، فقد ترغب في معرفة كيف يمكن لشركة التأمين الخاصة بك أن تستخدم تلك المعلومات الصحية.

تعمل الحكومة مع شركات التأمين الخاصة

برنامج Medicare الأصلي هو ما تعرفه تقليديًا باسم Medicare. وهي تشمل كلا من تأمين المستشفى (الجزء أ) والتأمين الطبي (الجزء ب). برنامج Medicare Part C ، المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage ، هو بديل لبرنامج Medicare الأصلي.

تغطي جميع خطط Medicare Advantage ما يفعله الجزء أ والجزء ب ولكن يمكنهم ، إذا اختاروا ، أن يقدموا لك خدمات إضافية. لماذا؟ لأنه بدلاً من أن تدار من قبل الحكومة ، يتم تشغيل هذه الخطط من قبل شركات التأمين الخاصة.

لماذا تريد شركة تأمين خاصة تسجيل الأشخاص في برنامج Medicare؟ بحكم التعريف ، سيكون المستفيدون إما 65 عامًا أو أكبر أو إذا كانوا أصغر سنًا ، فسيكون لديهم إعاقات طويلة الأمد. بغض النظر عن الطريقة التي تنظر بها إلى الأمر ، فهم أكثر عرضة للإصابة بمشاكل طبية مزمنة من المحتمل أن تتطلب المزيد من الإنفاق على الرعاية الصحية.

دخلت الشركات الهادفة للربح في مجال الرعاية الطبية لأن الحكومة الفيدرالية تدفع لهم مبلغًا "للفرد" كل شهر لرعايتك. يرتفع المبلغ الذي تسدده شركة التأمين مع كل حالة طبية مزمنة لديك.

يعتمد هذا على درجة تقييم مخاطر Medicare المحسوبة التي تقدر المبلغ الذي كان سينفقه المريض في برنامج Medicare الأصلي في التكاليف الصحية. وقدر هذا بمبلغ 11،545 دولارًا لكل منتسب في عام 2019.

كيف يعمل تقييم مخاطر الرعاية الطبية

من مصلحة شركة التأمين الوصول إلى سجل طبي موثق جيدًا يسرد أكبر عدد ممكن من الحالات الطبية المزمنة. وبهذه الطريقة ، يمكنهم الحصول على أعلى درجة ممكنة لتقييم مخاطر Medicare والمزيد من التمويل الفيدرالي.

لا تملك شركات التأمين الخاصة إمكانية الوصول المباشر إلى سجلاتك الطبية. يتم تأمين السجلات الطبية من قبل مرفق الرعاية الصحية الخاص بك ، وليس شركة التأمين. يمكن لشركة التأمين رؤية التشخيصات التي يتم إصدار فاتورة بها من قبل أطبائك ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين فقط. بسهولة ، يمكن أن تكون هناك معلومات مُدونة في مخططك الطبي لم تتم فوترتها في النظام.

من أجل تعظيم درجات تعديل مخاطر برنامج Medicare ، قد ترغب شركة التأمين في إرسال طبيبها الخاص إلى منزلك للحصول على هذه المعلومات. لا يمكنهم الاعتماد على المعلومات المقدمة عبر الهاتف. من أجل احتساب المعلومات ضمن درجة تقييم مخاطر برنامج Medicare ، يجب أن يكون هناك لقاء وجهًا لوجه مع مقدم رعاية طبية.

تقييم المخاطر في المنزل

قد تتواصل معك شركة التأمين الخاصة بك من أجل زيارة منزلية اختيارية. قد يطلقون عليها زيارة جسدية أو زيارة علاجية سنوية. في كلتا الحالتين ، يروجون للخدمة كطريقة للتأكد من أن عملائهم يتمتعون بصحة جيدة وآمن في منازلهم. والأفضل من ذلك ، أنهم يقدمونها مجانًا.

إنها تقنية تسويق رائعة. تحصل على ساعة من الوقت مع طبيب في راحة منزلك عندما يكون لديك وقت محدود في عيادة الطبيب. يقوم الطبيب الزائر بمراجعة أدويتك وتاريخك الطبي وتاريخ عائلتك وتاريخك الاجتماعي وإجراء فحص جسدي بسيط بما في ذلك فحص ضغط الدم.

على الرغم من أن هذا الطبيب لن يعالجك في الواقع أو يصف لك الأدوية ، إلا أنه سيتم مشاركة جميع المعلومات التي تم جمعها مع طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. الأهم من ذلك ، بالنسبة لشركة التأمين ، يمكن استخدام البيانات التي تم جمعها لتعزيز درجة تقييم مخاطر Medicare.

هل تؤدي هذه الزيارات إلى تحسين جودة الرعاية التي يتلقاها الشخص على المدى الطويل؟ هذا القدر غير واضح. ومع ذلك ، فإن ما ثبت أنهم يفعلونه هو تحسين ولاء الأعضاء لخطة تأمين معينة. والأهم من ذلك ، لقد زادوا بشكل كبير الإنفاق الفيدرالي على الرعاية الطبية.

التكلفة الحقيقية لميزة الرعاية الطبية

سواء اخترت مسار Medicare الأصلي أو Medicare Advantage ، فلا يزال بإمكانك دفع أقساط الجزأين A و B إلى الحكومة. لحسن الحظ ، يحصل معظم الأشخاص على أقساط الجزء أ مجانًا. إذا اخترت خطة Medicare Advantage ، فيمكنك أيضًا دفع قسط شهري لشركة التأمين.

بغض النظر عن درجة تعديل المخاطر الخاصة بك ، فإن خطة Medicare Advantage الخاصة بك ستكلفك نفس التكلفة بالضبط. ومع ذلك ، تحصل شركة التأمين الخاصة بك على تمويل إضافي. السؤال هو ما إذا كانت شركة التأمين ستستخدم هذه الأموال الإضافية لرعايتك أم لا أو ما إذا كانت ستحصل على تلك الدولارات بدلاً من ذلك. لسوء الحظ ، وجدت الحكومة الفيدرالية أن هذا الأخير صحيح.

استردت وزارة العدل الأمريكية 30 مليون دولار من Sutter Health في عام 2019 لتضخيم نتائج مخاطر الرعاية الطبية من أجل الربح.كما رفعوا دعوى قضائية ضد UnitedHealth Group Inc. في 2017 ، Anthem Inc. في مارس 2020 ، و Cigna في أغسطس 2020 لإساءة استخدام نتائج تعديل مخاطر Medicare للحصول على مدفوعات أعلى.

تشير التقديرات إلى أن خطط Medicare Advantage فوضت الحكومة ما يقرب من 70 مليار دولار من 2008 إلى 2013 بناءً على درجات مخاطر Medicare المعدلة بشكل غير صحيح وحدها. إذا استمر الاتجاه ، فإن ملاءة Medicare (إلى متى سيستمر صندوق Medicare Trust) يمكن أن تكون في خطر.

كما هو الحال ، لن يكون ميديكير قادرًا على الوفاء بحلول عام 2026. في ذلك الوقت ، سيكون قادرًا فقط على دفع 90٪ من الخدمات التي يقدمها في عام 2020. هل يمكننا تحمل تكاليف تسليم ميديكير إلى شركات التأمين إذا هل يستمرون في طرح الأرباح على الناس؟

كلمة من Verywell

تدفع الحكومة الفيدرالية خطط Medicare Advantage بمعدل "نصيب الفرد" لكل مستفيد من Medicare. يعتمد هذا المعدل على درجة تقييم المخاطر. من أجل تعزيز هذه الدرجات وتعظيم الدولارات التي تحصل عليها من الحكومة الفيدرالية ، قد تقدم لك شركات التأمين زيارة منزلية مجانية مع أحد مقدمي الخدمات الطبية.

في حين أن هذا يبدو جيدًا ظاهريًا ، فإن أي تمويل متزايد يتلقاه شركة التأمين لا يذهب بالضرورة إلى رعايتك الصحية الشخصية. تستخدم شركات التأمين هذه الزيارات المنزلية كوسيلة لزيادة أرباح الشركة.