نظرًا لأن العديد من أحكام قانون الرعاية الميسرة التكلفة (ACA) تنطبق على السوق الفردية ، فإن سوق التأمين الذي يرعاه صاحب العمل يتم استبعاده أحيانًا من المناقشة. لكن التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل هو إلى حد بعيد الشكل الأكثر شيوعًا للتغطية في الولايات المتحدة الأمريكية. فقط حوالي 6 ٪ من الأمريكيين اشتروا تغطية في السوق الفردية في عام 2018 ، مقابل حوالي 50 ٪ لديهم تغطية من صاحب العمل.
يختلف سوق التأمين الصحي الفردي اختلافًا كبيرًا اليوم عما كان عليه قبل تطبيق ACA (المعروف أيضًا باسم Obamacare). وعلى الرغم من أن التغييرات لم تكن واضحة في سوق التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل (خاصة سوق المجموعة الكبيرة) ، إلا أن هناك العديد من جوانب ACA التي تنطبق على الخطط الصحية التي يقدمها أصحاب العمل لموظفيهم.
صور لويس الفاريز / جيتي
مطلوب أرباب العمل الكبار لتقديم التغطية
قبل عام 2014 ، لم يكن هناك أي شرط بأن يقدم أصحاب العمل التأمين الصحي لموظفيهم. الغالبية العظمى من أرباب العمل الكبار قدموا التغطية ، لكن هذا كان اختيارهم. يتطلب توفير المسؤولية المشتركة لصاحب العمل التابع لـ ACA (تفويض صاحب العمل) من أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم تأمين صحي ميسور التكلفة لموظفيهم الذين يعملون 30 ساعة على الأقل في الأسبوع. إذا لم يفعلوا ذلك ، فإنهم يواجهون ضربة جزاء.
على الرغم من أن عقوبة التفويض الفردي لـ ACA لم تعد سارية (اعتبارًا من عام 2019) ، فإن أصحاب العمل الكبار الذين لا يوفرون تغطية منخفضة التكلفة وبأقل قيمة لموظفيهم بدوام كامل سيستمرون في مواجهة العقوبات.
تعني ولاية صاحب العمل أنه يجب على أصحاب العمل الكبار تقديم تغطية توفر الحد الأدنى من القيمة وتعتبر ميسورة التكلفة للموظف. ومع ذلك ، لا يُطلب من أرباب العمل ضمان أن تكون التغطية ميسورة التكلفة للأزواج والمعالين ، و "خلل الأسرة" يعني ذلك في بعض الحالات ، قد لا يكون هناك مسار عملي للحصول على تغطية ميسورة التكلفة لأفراد عائلة الموظف. (يغطي معظم أصحاب العمل الكبار نصيب الأسد من الأقساط ، حتى لأفراد الأسرة. ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا).
يجب أن تغطي جميع الخطط التكاليف النثرية
في عام 2021 ، يجب أن تحدد جميع الخطط الصحية التي ليس لها جد أو جدّة التكاليف الشخصية عند 8550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة. ويجب أن تتضمن الخطط العائلية حدودًا قصوى فردية من الجيب لا تتجاوز المبلغ الفردي المسموح به من الجيب ، بغض النظر عما إذا كانت الخطة تتضمن خصمًا عائليًا أم لا.
لا ينطبق الحد المخصص للنفقات الشخصية إلا على الرعاية داخل الشبكة (إذا خرجت من شبكة الخطة ، فقد تكون التكاليف النثرية أعلى بكثير ، أو حتى غير محدودة).
ينطبق بند الحد من التكاليف من الجيب على الخطط الجماعية (التي يرعاها صاحب العمل) وكذلك الخطط الفردية ، طالما أنها ليست معدة (الخطط التي كانت سارية بالفعل عندما تم توقيع ACA لتصبح قانونًا في 23 مارس ، 2010) أو الجدة (الخطط التي كانت سارية قبل نهاية عام 2013).
لا توجد حدود بالدولار على الفوائد الصحية الأساسية
حددت ACA عشرة "مزايا صحية أساسية" يجب تغطيتها من قبل جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة (في معظم الولايات ، يتم تعريف المجموعة الصغيرة على أنها تصل إلى 50 موظفًا).
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل لا يزيد عن 50 موظفًا وكان صاحب العمل مسجلاً في الخطة منذ يناير 2014 ، فإن خطتك الصحية تغطي المزايا الصحية الأساسية بدون حدود بالدولار على المبلغ الذي ستدفعه الخطة مقابل هذه المزايا في عام أو أكثر طوال الوقت الذي تحصل فيه على التغطية. (لاحظ أن تفاصيل ما يتم تغطيته بالضبط ضمن كل فئة مزايا تختلف باختلاف الولاية ، لأنها تعتمد على خطة قياس الأداء لكل ولاية.)
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل كبير (في معظم الولايات ، أكثر من 50 موظفًا ؛ ولكن في كاليفورنيا ، كولورادو ، نيويورك ، أو فيرمونت ، أكثر من 100 موظف) ، قد لا تغطي خطتك الصحية جميع الخدمات الصحية الأساسية الفوائد ، حيث أنه ليس مطلوبًا القيام بذلك بموجب ACA (كما هو موضح أدناه ، تعتبر الرعاية الوقائية استثناءً ؛ جميع الخطط غير المجمعة مطلوبة لتغطية بعض الخدمات الوقائية دون مشاركة التكاليف ، وهذا ينطبق على الكبيرة خطط المجموعة أيضًا).ولكن مهما كانت الفوائد الصحية الأساسية للخطةيفعلالتغطية ، لا يمكن أن تفرض حدًا سنويًا أو مدى الحياة بالدولار على المبلغ الذي ستدفعه الخطة مقابل تلك المزايا. وتغطي معظم خطط المجموعات الكبيرة معظم الفوائد الصحية الأساسية ، خاصة الآن أن خطط المجموعات الكبيرة مطلوبة لتوفير الحد الأدنى من القيمة.
ينطبق الحظر المفروض على الحد الأقصى للفوائد على مدى الحياة على المنافع الصحية الأساسية حتى على خطط الجد ، وينطبق الحظر المفروض على الحد الأقصى للمزايا السنوية للفوائد الصحية الأساسية على الخطط التي يرعاها صاحب العمل.
لا يوجد اكتتاب طبي على خطط المجموعة الصغيرة
قبل عام 2014 ، كان بإمكان شركات التأمين بناء علاوة مجموعة صغيرة على التاريخ الطبي العام للمجموعة على الرغم من أن بعض الدول حدت أو حظرت هذه الممارسة. منعت ACA شركات التأمين الصحي من استخدام التاريخ الطبي لمجموعة صغيرة لتحديد الأقساط.ومرة أخرى ، في معظم الولايات ، ينطبق هذا على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أقل.
يتم تغطية الظروف الموجودة مسبقًا دون فترات انتظار
قبل ACA ، يمكن للخطط التي يرعاها صاحب العمل فرض فترات انتظار للشروط الموجودة مسبقًا إذا لم يحتفظ المنتسب بالتغطية المستمرة قبل التسجيل في الخطة (بموجب شروط HIPAA ، المسجلين الذين حافظوا على تغطية ائتمانية مستمرة قبل التسجيل لم يخضعوا لفترات انتظار لظروفهم الموجودة مسبقًا).
هذا يعني أن تغطية الموظف الجديد يمكن أن تكون سارية (مع دفع الموظف أقساط التأمين) ، ولكن لم يتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا. غيرت ACA ذلك. لا يمكن للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل فرض فترات انتظار شرطية موجودة مسبقًا على الملتحقين الجدد ، بغض النظر عما إذا كان لديهم تغطية مستمرة قبل التسجيل في الخطة.
تشمل جميع الخطط تغطية الأمومة
منذ عام 1978 ، طُلب من الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل في الولايات المتحدة تضمين تغطية الأمومة إذا كان صاحب العمل لديه 15 موظفًا أو أكثر واختار تقديم التأمين الصحي. وفي 18 ولاية ، كانت اللوائح سارية قبل ACA التي تطلب تغطية الأمومة في خطط المجموعات الصغيرة حتى عندما يكون لدى صاحب العمل أقل من 15 عاملاً.
لكن رعاية الأمومة هي إحدى الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، مما يعني أنه تم تضمينها في جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة التي تم بيعها منذ عام 2014. وسد ذلك الفجوات في الولايات التي لم يتم فيها تنفيذ خطط المجموعات الصغيرة جدًا (أقل من 15 موظفًا) ' يجب أن تغطي رعاية الأمومة قبل عام 2014. ليس هناك تفويض من صاحب العمل لأصحاب العمل الذين لديهم أقل من 50 عاملة. ولكن إذا اختارت مجموعات صغيرة تقديم تغطية لموظفيها ، فإن الخطة ستشمل الآن رعاية الأمومة في كل ولاية.
لا يمكن أن تتجاوز فترات الانتظار 90 يومًا
بمجرد تحديد الموظف مؤهلًا للتغطية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل ، لا يمكن أن تتجاوز فترة الانتظار لبدء التغطية 90 يومًا (تنطبق القواعد الأخرى في الحالات التي يُطلب فيها من الموظفين العمل لعدد معين من الساعات أو تلقي عدد معين من الساعات) التصنيف الوظيفي من أجل تحديد أهليته للتغطية).
لاحظ أن هذا يختلف عن فترات انتظار الحالة الموجودة مسبقًا الموضحة أعلاه. لا يزال بإمكان صاحب العمل جعل الموظف المؤهل ينتظر حتى 90 يومًا لبدء التغطية. ولكن بمجرد أن تبدأ ، لا يمكن أن تكون هناك أي فترة انتظار إضافية قبل أن تصبح التغطية سارية المفعول للظروف الموجودة مسبقًا.
يمكن للأطفال البقاء على خطة الوالدين حتى سن 26 عامًا
منذ عام 2010 ، طُلب من جميع الخطط الصحية السماح للأطفال بالبقاء على خطة الوالدين حتى بلوغهم سن 26 عامًا. وهذا ينطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل وكذلك الخطط الفردية ، وينطبق أيضًا على الخطط الخاصة بالأجداد. ليس هناك شرط أن يكون الشباب طلابًا أو معتمدين مالياً على والديهم من أجل البقاء في خطة التأمين الصحي الخاصة بهم.
الرعاية الوقائية مغطاة بالمجان
الرعاية الوقائية هي إحدى الفوائد الصحية الأساسية التي يتم تغطيتها في جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة بموجب ACA. ولكن من الضروري أيضًا أن يتم تغطيتها في خطط المجموعة الكبيرة وخطط التأمين الذاتي (تُستثنى خطط الجد من ولاية الرعاية الوقائية). يمكنك العثور على قائمة واسعة من الخدمات الصحية الوقائية التي يتم تغطيتها مجانًا. مريض بموجب تفويض الرعاية الوقائية من ACA على موقع ويب المراكز الأمريكية للخدمات الطبية والرعاية الطبية: HealthCare.gov.
.jpg)