كيف يمكن أن تؤثر الخطط الصحية للجمعية على التأمين الخاص بك

كانت الخطط الصحية للجمعية (AHPs) موجودة منذ عقود ، وهي نابعة من قانون تأمين دخل الموظفين (ERISA) لعام 1974 ، وتخضع إلى حد كبير للوائح الدولة بموجب القواعد الجديدة التي تم سنها في أوائل الثمانينيات. فرض قانون الرعاية الميسرة (ACA) لوائح جديدة مصممة لتوفير حماية إضافية لأعضاء AHP.

لكن إدارة ترامب تريد تخفيف القواعد الخاصة بـ AHPs ، وهذا هو سبب احتلالهم عناوين الصحف الجديدة مؤخرًا. في أكتوبر 2017 ، دعا الأمر التنفيذي "اختيار الرعاية الصحية والمنافسة" الذي أصدره الرئيس ترامب ، من بين أمور أخرى ، إلى لوائح جديدة تهدف إلى "توسيع الوصول" إلى AHPs للشركات الصغيرة والأفراد العاملين لحسابهم الخاص الخاضعين حاليًا لمجموعة ACA الصغيرة ولوائح السوق الفردية .

وفي أوائل كانون الثاني (يناير) 2018 ، نشرت وزارة العمل اللوائح المقترحة المنبثقة عن الأمر التنفيذي الصادر عن الرئيس في أكتوبر ، وفتحت فترة 60 يومًا للتعليق العام.

باختصار: كيف يمكن لـ AHPs تغيير التأمين الصحي الخاص بك

إذا كانت لديك تغطية من صاحب عمل كبير أو برنامج Medicaid أو Medicare ، فلن تؤثر القواعد الجديدة المقترحة على تغطيتك. إذا كانت لديك تغطية في أسواق الأفراد أو المجموعات الصغيرة ، فقد تؤثر اللوائح المقترحة على تغطيتك ، اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه.

لم يتم الانتهاء من القواعد بعد ، وليس من الواضح مدى المرونة التي ستضطر الدول إلى تقييد القواعد الجديدة إذا تم الانتهاء منها ومتى يتم ذلك. لكن توسيع الوصول إلى AHPs يمكن أن يؤدي إلى انخفاض أقساط التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة والأفراد العاملين لحسابهم الخاص الذين ينضمون إلى الجمعيات التي تقدم AHPs. ومع ذلك ، مع هذه الأقساط المنخفضة يمكن أن تأتي التخفيضات المقابلة في مزايا التأمين الصحي. من الصعب تجنب القول المأثور "تحصل على ما تدفعه مقابل".

من ناحية أخرى ، فإن الأفراد والشركات الصغيرةلا تفعلالانضمام إلى الجمعيات والحصول على التغطية بموجب AHPs قد تشهد أقساطًا أعلى في السنوات المقبلة ، و / أو سوق تأمين أقل استقرارًا ، مع عدد أقل من شركات التأمين التي تقدم التغطية. قد ينبع هذا من حقيقة أنه من المحتمل أن يتم تصميم AHPs لجذب الشركات التي لديها موظفين أكثر صحة وأصغر سنا ، مما يترك سوقًا أقدم وأكثر مرضًا للخطط المتوافقة مع ACA.

أولئك الذين لا ينضمون إلى برنامج AHP سيشملون الشركات الصغيرة والأفراد العاملين لحسابهم الخاص الذين يفضلون الاحتفاظ بتغطيتهم القوية المتوافقة مع ACA ، والأفراد الذين ليسوا يعملون لحسابهم الخاص - وبالتالي غير مؤهلين للانضمام إلى برنامج AHP - بما في ذلك المتقاعدون المبكرون .

إذا كنت تعمل حاليًا لدى صاحب عمل صغير لا يقدم تغطية صحية وتحصل على تغطيتك في الصرف ، فإن أهليتك للحصول على إعانات متميزة (ائتمانات ضريبية مميزة) تعتمد على دخل أسرتك. ولكن إذا كان صاحب العمل ينضم إلى جمعية ويقدم تغطية AHP التي تفي بتعريف ACA للتكلفة المعقولة ، فلن تكون مؤهلاً بعد الآن للحصول على إعانات متميزة.

اللوائح الحالية: تختلف القواعد حسب حجم المجموعة

يلخص عنوان اللوائح المقترحة ، "تعريف" صاحب العمل "بموجب القسم 3 من ERISA - خطط الصحة الخاصة بالجمعية ، جوهر المشكلة: بشكل أساسي ، من يُسمح له بالانضمام معًا لتشكيل مجموعة كبيرة ، صاحب العمل- خطة برعاية؟

هذا مهم لأن ACA تنظم المجموعات الكبيرة والصغيرة بشكل مختلف. تعني عبارة "مجموعة صغيرة" ما يصل إلى 50 موظفًا في معظم الولايات ، ولكن ما يصل إلى 100 موظف في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت. وقواعد المجموعة الصغيرة بموجب ACA (للخطط التي سارية في يناير 2014 أو ما بعده) هي بشكل عام نفس القواعد الخاصة بتغطية السوق الفردية: يجب أن تكون الخطط مشكلة مضمونة ، مع أقساط تختلف فقط بناءً على الموقع وأعمار الموظفين ( ضمن نسبة 3: 1 كحد أقصى للموظفين الأكبر سنًا مقابل الموظفين الأصغر سنًا) ، ما إذا كان الموظف يعتمد على الخطة ، وتعاطي التبغ.

لا يمكن استخدام عوامل مثل الجنس ونوع الصناعة والصحة العامة للمجموعة لتحديد الأقساط. ويجب أن تغطي خطط المجموعة الصغيرة التي تم تنفيذها منذ عام 2014 الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، وأن تتناسب مع أحد المستويات المعدنية لـ ACA (البرونز أو الفضة أو الذهب أو البلاتين) ، والتي تعد مقياسًا للقيمة الاكتوارية.

تنطبق بعض لوائح ACA على خطط المجموعات الكبيرة وخطط التأمين الذاتي (التي تحظى بشعبية خاصة لدى أصحاب العمل الكبار جدًا) ، لكن اللوائح ليست صارمة. لا تخضع أقساط المجموعات الكبيرة وخطط التأمين الذاتي لنفس عملية المراجعة التي تنطبق على الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة ، ويمكن أن تختلف بناءً على سجل المطالبات الطبية للمجموعة ، ولا يلزم أن تتوافق مع الفئة العمرية 3: 1 النسبة التي تنطبق على سوق المجموعة الصغيرة (على سبيل المثال ، يمكن أن تكون أقساط الموظفين الأكبر سناً أكثر من ثلاثة أضعاف أقساط التأمين المفروضة على الموظفين الأصغر سنًا). ولا يتعين على خطط المجموعات الكبيرة والتأمين الذاتي تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA.

بالإضافة إلى ذلك ، في حين أن العديد من متطلبات ACA لا تنطبق على المجموعات الكبيرة وخطط التأمين الذاتي ، فإن خطط التأمين الذاتي لا تخضع أيضًا للوائح الدولة. بدلاً من ذلك ، يتم تنظيمها من قبل الحكومة الفيدرالية ، بموجب إرشادات ERISA. لذلك يمكنك التفكير في الإطار التنظيمي باعتباره الأكثر صرامة بالنسبة للخطط الفردية والمجموعات الصغيرة ، والأقل صرامة بالنسبة لخطط التأمين الذاتي ، وفي مكان ما في المنتصف بالنسبة للمجموعات الكبيرة التي تشتري التغطية من شركة التأمين بدلاً من التأمين الذاتي ، نظرًا لأن تخضع شركات التأمين التي تبيع هذه الخطط للوائح الدولة ، وإن كان ذلك بقواعد مخففة بموجب قانون مكافحة الفساد عند مقارنتها بخطط المجموعة الفردية والصغيرة (بشكل عام ، كلما كانت المنظمة أكبر ، زاد احتمال حصولها على التأمين الذاتي).

من شأن إرشادات AHP المقترحة أن تخفف القواعد

بموجب القواعد الحالية ، يُسمح لـ AHP بتقديم مجموعة كبيرة أو خطط مؤمنة ذاتيًا لأعضائها ، ولكن القواعد صارمة إلى حد ما: يجب على أصحاب العمل الانضمام معًا لغرض آخر غير إنشاء AHP فقط (يشار إلى هذا باسم "القواسم المشتركة ذات أهمية ، "مما يعني عمومًا أنه يجب أن يكونوا في نفس الصناعة) ، يجب أن يكون لديهم سيطرة على AHP ، ويجب أن يكون لدى أصحاب العمل الأعضاء أكثر من موظف واحد (على سبيل المثال ، لا يمكن أن يكونوا المالكين الفرديين بدون موظفين).

اللوائح المقترحة من شأنها أن تخفف من تلك القواعد. إذا تم الانتهاء من القواعد الجديدة كما هو مقترح ، فستسمح القواعد الجديدة لأصحاب العمل بالانضمام معًا لإنشاء AHP استنادًا إلى الصناعة المشتركة أو منطقة جغرافية مشتركة ، والتي يمكن أن تكون ولاية أو منطقة أكثر محلية ، مثل مقاطعة أو منطقة حضرية (مع الأخذ في الاعتبار أن بعض المناطق الحضرية تمتد عبر أكثر من ولاية واحدة). لذلك يمكن للعديد من المحلات التجارية الصغيرة لإصلاح السيارات في مناطق متنوعة أن تتحد معًا لإنشاء برنامج AHP ، أو يمكن للعديد من الشركات الصغيرة غير ذات الصلة الموجودة في نفس المدينة أو الولاية أن تتحد معًا لإنشاء برنامج AHP.

في حين أن مجموعة الميكانيكيين تتناسب مع التعريف الحالي للجمعية التي يمكن أن تنضم مع قواسم مشتركة في المصلحة ، فإن القواعد الجديدة ستسمح لأصحاب العمل بتشكيل جمعية حتى لو كان الموقع الجغرافي هو العامل المشترك الوحيد الذي يهمهم.

ومع ذلك ، فإن اللوائح المقترحة لا تزال تتطلب من الجمعيات أن تكون "منظمات حقيقية ذات هيكل تنظيمي ضروري للعمل" لصالح "أصحاب العمل المشاركين". يجب أن يكون للجمعية قوانين داخلية وحوكمة وأن تشرف عليها الشركات التي تتألف من عضويتها. لذلك ، بينما يمكن لمجموعة من أصحاب العمل الانضمام معًا لغرض عام هو الحصول على مجموعة كبيرة أو تأمين صحي مؤمن ذاتيًا (وبالتالي تجنب لوائح ACA الفردية والجماعية الصغيرة) ، سيتعين عليهم إنشاء جمعية بونافيد من أجل القيام بذلك.

بموجب القواعد الحالية ، لا يمكن للأفراد العاملين لحسابهم الخاص الذين ليس لديهم موظفين الانضمام إلى AHP من أجل الحصول على تغطية صحية تنظمها ERISA (على عكس تغطية السوق الفردية المتوافقة مع ACA). لكن اللوائح المقترحة ستخفف من هذه القاعدة ، مما يسمح "لأصحاب العمل" بالانضمام إلى AHP طالما أنهم غير مؤهلين للحصول على تأمين صحي مدعوم من خطة أخرى يرعاها صاحب العمل ، والعمل على الأقل 120 ساعة شهريًا ، وكسب ما يكفي من أنفسهم. -العمالة لتغطية تكلفة التغطية التي يقدمها AHP.

ما نوع التغطية التي ستقدمها شركة AHP؟

إذا تم الانتهاء من القاعدة المقترحة ، فقد تبدأ برامج AHP الجديدة في الظهور قريبًا ، ومن المحتمل أن يكون هناك نطاق واسع من حيث جودة التغطية التي تقدمها. ولكن بشكل عام ، فإن بيت القصيد من توسيع AHPs هو خفض تكلفة التغطية الصحية. وبما أن اللوائح المقترحة لا تفعل شيئا لخفض تكلفةالرعاية الصحية(وهو ما يدفع تكلفة التأمين الصحي) ، فإن الطريقة الوحيدة بالنسبة لهم للحصول على أقساط أقل هي إما تقليص الزوايا من حيث المزايا المقدمة ، أو تنظيم عضوية أكثر صحة من المتوسط.

ستمنع القواعد المقترحة AHPs من التمييز المباشر على أساس الحالة الصحية ، لذلك لن يكونوا قادرين على رفض عضوية شركة أو موظف في الجمعية (وبالتالي تغطية AHP) بناءً على التاريخ الطبي. ومع ذلك ، سيكون لدى AHPs مجال واسع لتصميم تغطيتهم بطريقة لا تروق للأشخاص الذين يعانون من ظروف خطيرة موجودة مسبقًا. كانت شركات التأمين تفعل ذلك بالفعل إلى حد ما قبل ACA - على سبيل المثال ، تقديم خطط صحية تغطي فقط الأدوية الجنيسة ، أو التي لا توفر تغطية للصحة العقلية على الإطلاق.

وضعت ACA حداً لهذه الممارسات ، وكان على جميع وثائق التأمين الصحي الفردية والمجموعات الصغيرة السارية منذ يناير 2014 تلبية الحد الأدنى من معايير التغطية. لكن العديد من قواعد ACA لا تنطبق على المجموعات الكبيرة وخطط التأمين الذاتي ، وهذا هو السبب في أن فكرة توسيع الوصول إلى AHPs جذابة للشركات الصغيرة مع الموظفين الأصحاء.

أعربت الأكاديمية الأمريكية للاكتواريين والرابطة الوطنية لمفوضي التأمين عن مخاوفهم في عام 2017 (عندما كان المشرعون ينظرون في توسعة برنامج AHP) بشأن تأثير توسيع AHP على أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة. أشارت كلتا المنظمتين إلى أن خطط AHP الجديدة والموسعة يمكن أن تؤدي إلى اختيار سلبي في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة التي تنظمها الدولة (على سبيل المثال ، غير AHP) ، حيث يمكن أن تصمم AHP خططها لجذب الشركات الصغيرة (والأفراد العاملين لحسابهم الخاص) مع موظفون أكثر صحة ، وأصغر سنا ، وترك السكان الأكبر سنا والأكثر مرضا في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة التي تنظمها الدولة والمتوافقة مع ACA.

لاحظ كل من AAA و NAIC على حد سواء أن AHPs في العقود الماضية غالبًا ما واجهوا الإفلاس ، وهي مشكلة يمكن أن تظهر مرة أخرى. ونظرًا لأن هذه الخطط لا يتم تنظيمها من قبل مفوضي التأمين بالولاية ، فلن يكون لدى الأعضاء الكثير في طريق اللجوء إذا انتهى الأمر ببرنامج AHP الخاص بهم غير قادر على دفع مطالباتهم.