في 22 ديسمبر 2017 ، وقع الرئيس ترامب قانون التخفيضات الضريبية والوظائف (H.R.1) ليصبح قانونًا. يتضمن التشريع تغييرات كاسحة في قانون الضرائب الأمريكي ، لكنه أيضًا يختم عامًا مضطربًا من تشريعات إصلاح الرعاية الصحية. قد تتساءل عما إذا كان مشروع قانون الضرائب الجمهوري سيؤثر على تأمينك الصحي ، حيث كان إلغاء ACA أولوية بالنسبة للمشرعين الجمهوريين وإدارة ترامب.
PeopleImages / جيتي إيماجيس
لكن مشروع قانون الضرائب لا يشمل معظم الأحكام التي كانت جزءًا من محاولات إلغاء ACA في وقت سابق من عام 2017. إنه يلغي عقوبة التفويض الفردي اعتبارًا من عام 2019 ، ولكن باقي قانون الرعاية بأسعار معقولة يتم تركه في مكانه. ولم يتم تضمين إصلاحات الرعاية الصحية الأخرى المتعلقة بالضرائب والتي تم اقتراحها في وقت سابق من العام ، مثل تغيير القواعد المتعلقة بحسابات التوفير الصحية (HSAs) في فاتورة الضرائب.
إلغاء عقوبة الانتداب الفردي
يلغي قانون الضرائب عقوبة التفويض الفردية اعتبارًا من عام 2019. لذلك لا تزال هناك عقوبة للأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2018 (سيتم تقييم هذه العقوبة عند تقديم الإقرارات الضريبية في أوائل عام 2019). يختلف هذا عن جهود الحزب الجمهوري لإلغاء عقوبة التفويض الفردية في وقت سابق من عام 2017 ، حيث كانت مشاريع القوانين السابقة ستجعل الإلغاء بأثر رجعي. في النهاية ، يبقي مشروع قانون الضرائب عقوبة التفويض الفردية سارية لجميع السنوات السابقة ، ولعامي 2017 و 2018. لكن الإقرارات الضريبية لعام 2019 المقدمة في أوائل عام 2020 لم تتضمن عقوبة لعدم التأمين.
لطالما كان إلغاء العقوبة التي تتماشى مع التفويض الفردي لـ ACA من أولويات الجمهوريين في الكونجرس ، ومن المؤكد أن التفويض نفسه من بين البنود الأقل شعبية في ACA. ولكن على الرغم من عدم شعبيته ، إلا أنه أحد البنود التي تسمح لقاعدة المشكلة المضمونة الأكثر شيوعًا في ACA بالعمل. قضية مضمونة تعني التغطية التي يتم إصدارها لجميع المتقدمين ، بغض النظر عن تاريخهم الطبي. تستخدم ACA أيضًا تصنيف المجتمع المعدل ، مما يعني أن أقساط شركة التأمين في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة تختلف فقط بناءً على العمر واستخدام التبغ والرمز البريدي. قبل ACA ، كانت الأقساط تعتمد أيضًا على أشياء مثل الجنس والحالة الصحية.
إن تغيير القواعد بحيث لا يلعب التاريخ الطبي دورًا في الأهلية أو الأقساط أصبح شائعًا بالتأكيد. ولكن من السهل أن ترى كيف يمكن للناس أن يغريهم بالذهاب دون تغطية عندما يكونون بصحة جيدة ، والاشتراك عندما يمرضون إذا علموا أنه لا يمكن رفضهم - ومن الواضح أن ذلك لن يكون مستدامًا. لذلك تضمنت ACA شرطين لمنع ذلك: التفويض الفردي الذي يعاقب الأشخاص الذين يختارون الذهاب بدون تأمين ، ونوافذ التسجيل المفتوحة المحدودة وفترات التسجيل الخاصة (على سبيل المثال ، لا يمكنك التسجيل في أي وقت تريد).
ستظل نوافذ التسجيل المفتوحة والتسجيل الخاص دون تغيير ، مما يجعل من الصعب على الأشخاص الانتظار حتى يمرضوا للتسجيل في التأمين الصحي الفردي للسوق (لطالما استخدم التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل فترات تسجيل مفتوحة أيضًا ؛ لا يمكن للأشخاص التسجيل لخطة صاحب العمل الصحية وقتما يحلو لهم).
لكن إلغاء التفويض الفردي سيكون له تأثير ضار على سوق التأمين الصحي الفردي. يتوقع مكتب الميزانية في الكونجرس (CBO) أنه بحلول عام 2027 ، سيكون هناك 13 مليون شخص لديهم تأمين صحي أقل مما كان يمكن أن يكون لو ظلت عقوبة التفويض سارية. من بين هؤلاء 13 مليون مؤمن أقل ، كان 5 ملايين سيحصلون على تغطية في السوق الفردية. وهذا جزء كبير من السوق الفردي ، والذي يقدر بأقل من 18 مليون شخص اعتبارًا من عام 2017 (للمنظور ، يتوقع البنك المركزي العماني أن 2 مليون فقط من 13 مليون مؤمن أقل سيكونون أشخاصًا كانوا سيحصلون على تغطية تحت رعاية صاحب العمل. الخطط الصحية ، و 157 مليون شخص لديهم تغطية بموجب الخطط التي يرعاها صاحب العمل).
يميل الأشخاص الذين سيتخلون عن تغطيتهم دون تفويض إلى أن يكونوا أصحاء ، لأن المرضى سيفعلون عمومًا كل ما يلزم للحفاظ على تغطيتهم. يؤدي الميل نحو تجمع مخاطر أكثر خطورة إلى زيادة أقساط التأمين ، مما يؤدي بدوره إلى خروج المزيد من الأشخاص الأصحاء من السوق.
بشكل عام ، يقدر البنك المركزي العماني أن الأقساط في سوق التأمين الفردي ستنمو بنسبة 10٪ إضافية سنويًا ، بالإضافة إلى المبلغ الذي كانت ستزداده إذا ظل التفويض الفردي ساري المفعول.
لكن البنك المركزي العماني يشير أيضًا إلى أن سوق التأمين الفردي "سيستمر في الاستقرار في جميع مناطق البلاد تقريبًا طوال العقد المقبل". بعبارة أخرى ، يعتقدون أن معظم مناطق البلاد ستظل بها شركات تأمين تقدم تغطية فردية للسوق ، وعددًا مناسبًا من المسجلين للحفاظ على استقرار الخطط. ويرجع ذلك ، في جزء كبير منه ، إلى حقيقة أن الإعانات الممتازة التي تقدمها ACA تنمو لمواكبة الأقساط. لذلك ، على الرغم من أن إلغاء التفويض الفردي سيؤدي إلى زيادة الأقساط ، فإن الإعانات الممتازة ستنمو أيضًا بالقدر الضروري للحفاظ على الأقساط الصافية عند مستوى معقول.
بالنسبة للأشخاص الذين يحصلون على إعانات أقساط ، والتي تشمل أسرة مكونة من أربعة أفراد يكسبون ما يصل إلى 103000 دولار في عام 2020 ، سيتم تعويض الزيادة في الأقساط من خلال زيادات متناسبة في مبالغ الدعم. لكن بالنسبة للأشخاص الذينلا تفعلالحصول على إعانات متميزة ، يمكن أن تصبح التغطية في السوق الفردية باهظة الثمن بشكل متزايد في السنوات المقبلة. من المهم أن نفهم أن المساهمات في خطط التقاعد قبل الضرائب و / أو HSA (إذا اشتريت خطة صحية مؤهلة من HSA) ستؤدي إلى انخفاض إجمالي الدخل المعدل (خاص بـ ACA ؛ ليس هو نفسه MAGI العادي) ، و من المحتمل أن تجعلك مؤهلاً للحصول على إعانات متميزة - تحدث مع مستشار ضرائب قبل افتراض أنك غير مؤهل للحصول على الإعانات.
ولكن بشكل عام ، فإن زيادات الأقساط الناتجة عن إلغاء عقوبة التفويض الفردية ستضرب الأشخاص الذين يتسوقون في السوق الفردي ولا يتأهلون للحصول على إعانات قسط (أي ، أولئك الذين لديهم دخل أسري يزيد عن 400٪ من مستوى الفقر ، هم في فجوة تغطية Medicaid ، أو غير مؤهل للحصول على الإعانات بسبب خلل في الأسرة). وعلى الرغم من أن البنك المركزي العماني يتوقع أن يظل السوق الفردي مستقرًا في معظم مناطق البلاد ، فقد تكون هناك بعض المناطق التي ينهار فيها السوق الفردي ببساطة ، ولا تقدم أي شركات تأمين تغطية. سيتعين التعامل مع ذلك على أساس كل حالة على حدة ، من خلال التشريعات الفيدرالية و / أو تشريعات الولاية. لكنها احتمالية قد تتحقق أو لا تتحقق.
التأثير على التأمين الصحي برعاية صاحب العمل
يحصل معظم الأمريكيين غير المسنين على تأمينهم الصحي من أصحاب العمل ، ولا تغير فاتورة الضرائب أي شيء بخصوص التأمين الصحي الذي يكفله صاحب العمل. سيظل تفويض صاحب العمل ساري المفعول ، وكذلك جميع القواعد المختلفة التي تفرضها ACA على الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل.
كانت فواتير إلغاء ACA المختلفة التي تم النظر فيها في وقت سابق من عام 2017 ستؤدي إلى إلغاء كل من التفويض الفردي وتفويض صاحب العمل ، لكن مشروع قانون الضرائب يلغي التفويض الفردي فقط. لذلك سيظل أصحاب العمل الكبار (50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل) مطالبين بتقديم التأمين الصحي لموظفيهم بدوام كامل.
لكن لن يتم معاقبة هؤلاء الموظفين من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية إذا فشلوا في الحفاظ على التغطية. لذا تتوقع منظمة المجتمع المحلي أنه بحلول عام 2027 ، سيكون هناك حوالي 2 مليون شخص مع تغطية برعاية صاحب العمل أقل مما كان يمكن أن يكون لو ظل التفويض الفردي ساري المفعول. ولكن بشكل عام ، سينتج هذا التراجع عن رفض الموظفين لعروض تغطية أصحاب العمل ، حيث سيظل على أصحاب العمل تقديم تغطية لتجنب العقوبات المحتملة بموجب ولاية صاحب العمل.
مساهمات HSA وقواعدها دون تغيير
تسمح حسابات التوفير الصحية (HSA) للأشخاص الذين لديهم خطط صحية عالية الخصم (HDHP) مؤهلة من HSA بتخصيص أموال قبل الضرائب لتمويل نفقات الرعاية الصحية المستقبلية (أو لاستخدامها كحساب تقاعد). لطالما ركز المشرعون الجمهوريون على الجهود المبذولة لتوسيع HSA من خلال زيادة حدود المساهمة والسماح باستخدام الأموال لدفع أقساط التأمين الصحي. في الآونة الأخيرة ، سعى المشرعون من الحزب الجمهوري أيضًا إلى تقليل زيادة العقوبة التي فرضها قانون الرعاية الميسرة على عمليات السحب للنفقات غير الطبية قبل سن 65.
تم تضمين بعض أو كل هذه الأحكام في مختلف مشاريع قوانين إلغاء قانون مكافحة الفساد التي اعتبرها مشرعو الحزب الجمهوري في عام 2017. لكن لم يتم إدراج أي منها في قانون التخفيضات الضريبية والوظائف. قد ينظر المشرعون في الحزب الجمهوري في تشريعات إضافية في عام 2020 لإجراء تغييرات على HSAs ، لكن في الوقت الحالي ، لم يتم تغييرها.
حدود المساهمة لعام 2020 هي 3550 دولارًا للأشخاص الذين لديهم تغطية فردية بموجب HDHP و 7100 دولار لمن لديهم تغطية عائلية. لا تزال هناك عقوبة بنسبة 20٪ على عمليات السحب التي يتم إجراؤها قبل سن 65 عامًا إذا لم يتم استخدام الأموال لتغطية النفقات الطبية ، ولا يمكن دفع أقساط التأمين الصحي بأموال هائل سعيد أنعم ، باستثناء أقساط كوبرا ، والأقساط المدفوعة أثناء تلقيك البطالة ، وأقساط التأمين لأجزاء Medicare A و B و / أو D.
كان خصم النفقات الطبية أسهل في عامي 2017 و 2018
النفقات الطبية معفاة من الضرائب ، ولكن فقط إذا تجاوزت 7.5٪ من دخلك. كان في السابق 7.5 ٪ ، لكن ACA غيرته إلى 10 ٪ في مقياس لتوفير الإيرادات. سُمح للأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكبر بالاستمرار في استخدام عتبة 7.5٪ حتى نهاية عام 2016 ، ولكن الحد الأدنى البالغ 10٪ قد بدأ اعتبارًا من عام 2017 لجميع مخلصي الضرائب.
في محاولة لتلطيف فاتورة الضرائب للمستهلكين ، أيدت السناتور سوزان كولينز (جمهورية ، مين) دفعة للعودة إلى عتبة 7.5٪. في النهاية ، تضمنت فاتورة الضرائب هذا التغيير ، وتم تمديدها حتى عام 2025.
