إذا كان لديك تأمين صحي وتحتاج إلى رعاية طبية كبيرة - أو حتى رعاية بسيطة في بعض الأحيان - فمن المحتمل أن تكون قد مررت بموقف لا تدفع فيه الشركة. قد ينكرون المبلغ الكامل للمطالبة أو معظمها.هل عليك فقط قبول رفضهم لتغطية مطالبتك الطبية؟ لا ، هناك بالفعل أشياء يمكنك القيام بها. هنا يوجد بعض النصائح للمساعده.
اقرأ وثيقتك بعناية لتحديد ما إذا تم رفض المطالبة بشكل قانوني
ربما فسرت شركة التأمين الصحي الخاصة بك بندًا في وثيقتك بشكل مختلف عن طريقة فهمك له. احترم إحساسك بالإنصاف وما تتوقع أن تغطيه السياسة. إذا كان الحكم لا يبدو عادلاً ، فهناك احتمال أنه ليس كذلك. كحد أدنى ، إذا تم رفض مطالبة ، يجب عليك الاتصال بشركة التأمين لطلب شرح شامل للرفض.
اطلب المساعدة من وكيل التأمين أو قسم الموارد البشرية
يجب على وكيل التأمين الذي اشتريت التأمين منه ، أو مدير المزايا الصحية في وظيفتك (في قسم الموارد البشرية) ، التأكد من أن التغطية تحمي مصالحك. اتصل بهم للحصول على الدعم في الطعن في أي رفض لمطالبات الرعاية الصحية. اعتمادًا على الموقف ، سيكونون قادرين على مساعدتك في فهم المطالبات وعملية الاستئناف ، وفهم شرحك للمزايا ، والاتصال بشركة التأمين نيابةً عنك.
وإذا تمكنت من الحصول على دعم طبيبك لمطالبتك ، فلديك فرصة أفضل للطعن بنجاح في رفض المطالبة.
اتصل بشركة التأمين مباشرة
إذا لم يتمكن وكيل التأمين أو قسم الموارد البشرية الخاص بك من حل مشكلتك في غضون 30 يومًا ، فاتصل بشركة التأمين بنفسك. كن مهذبًا ولكن مثابرًا ، واستمر في الصعود في سلم الشركة. تأكد من عمل سجل مفصل لجميع المكالمات الهاتفية ، بما في ذلك أسماء ومناصب كل شخص تتحدث معه ، بالإضافة إلى الرقم المرجعي للمكالمة (يسمى أحيانًا رقم التذكرة) المرتبط بالمكالمة. تابع كل مكالمة برسالة موجزة توضح فهمك للمحادثة ، واطلب ردًا كتابيًا في غضون 30 يومًا.
ابدأ بالشخص الذي رفض مطالبتك ، ثم اكتب إلى مشرف الشخص. قم بتضمين رقم وثيقتك ، ونسخًا من جميع النماذج والفواتير والمستندات الداعمة ذات الصلة ، ووصفًا واضحًا وموجزًا للمشكلة. يجب أن تطلب من شركة التأمين الرد كتابيًا في غضون ثلاثة أسابيع. احتفظ بنسخ من جميع المراسلات. تأكد من إرسال الرسائل بالبريد المسجل واحتفظ بنسخ من الإيصالات. اشرح الآثار السلبية التي يحدثها رفض مطالبتك. استخدم نبرة مهذبة وغير عاطفية وتجنب العبارات الوقحة أو اللوم.
حقك في استئناف رفض المطالبة محمي
طالما أن خطة الرعاية الصحية الخاصة بك ليست جدًّا ، فإن قانون الرعاية الميسرة (ACA) يضمن لك حقك في استئناف رفض المطالبة.لديك الحق في الاستئناف الداخلي ، الذي تجريه شركة التأمين الخاصة بك. ولكن إذا استمروا في رفض مطالبتك ، فلديك أيضًا الحق في استئناف خارجي مستقل. تنطبق عملية الاستئناف هذه على حالات رفض ما قبل الخدمة وبعدها ، لذلك إذا كنت تحاول الحصول على تفويض مسبق للرعاية التي لم تتلقاها بعد ورفضت شركة التأمين طلبك ، فإن حقك في الاستئناف محمي.
يمكن أن تكون المراجعات الخارجية أداة قوية. على سبيل المثال ، ألغت إدارة الرعاية الصحية المدارة في كاليفورنيا ، التي تجري مراجعات خارجية مستقلة ، ما بين 60 و 80٪ من حالات رفض المطالبات التي راجعتها في عام 2016. ليس هناك ضرر في طلب استئناف داخلي ثم تصعيده إلى جاذبية خارجية ، وقد ينتهي به الأمر لصالحك.
حتى قبل أن تصبح حقوق الاستئناف الموسعة لـ ACA سارية المفعول ، وجدت دراسة أجراها مكتب المساءلة الحكومية أن جزءًا كبيرًا من المطالبات المستأنفة انتهى بها الأمر لصالح صاحب الوثيقة (شمل التحليل العديد من الولايات ، وأسفرت الطعون عن أحكام عكسية من قبل شركات التأمين في 39 إلى 59٪ من الحالات).
قد تكون إدارة التأمين في دولتك قادرة على مساعدتك
كل ولاية لديها مفوض تأمين مسؤول عن الإشراف على منتجات التأمين داخل الولاية. يمكنك العثور على مفوض التأمين وإدارة التأمين في ولايتك من خلال زيارة الموقع الإلكتروني للجمعية الوطنية لمفوضي التأمين.تعتبر مساعدة المستهلكين في قضايا التأمين جزءًا كبيرًا من عمل قسم التأمين ، لذلك لا تخجل من طلب المساعدة.
بمجرد شرح موقفك لممثل مساعدة المستهلك ، سيعلمونك بالخطوات التالية التي يجب أن تكون. كن على علم ، مع ذلك ، أن إدارات التأمين في الولاية لا تنظم خطط التأمين الصحي الجماعي المؤمَّن ذاتيًا ، وأن الخطط ذاتية التأمين تغطي ثلثي العمال الذين لديهم تغطية برعاية صاحب العمل في خطط التأمين الذاتي في الولايات المتحدة ، وبدلاً من ذلك يتم تنظيمها بموجب قانون ضمان دخل تقاعد الموظف لعام 1974 ، وهو قانون فيدرالي. لذلك إذا كان لديك تغطية بموجب خطة مؤمنة ذاتيًا يرعاها صاحب العمل ، فسيكون قسم التأمين في ولايتك قادرًا على توجيهك في الاتجاه الصحيح ، ولكن قد لا تكون قادرة على المشاركة مباشرة نيابة عنك. لكن أحكام ACA للنداءات الداخلية والخارجية لا تنطبق على خطط التأمين الذاتي ، طالما أنها ليست معدة.
تأكد من أن المطالبة قد تم ترميزها وتقديمها بشكل صحيح
في معظم الحالات ، لا يقدم حاملو الوثائق مطالبات إلى شركات التأمين الخاصة بهم. بدلاً من ذلك ، يقدم الأطباء والمستشفيات المطالبات نيابة عن مرضاهم. طالما بقيت ضمن شبكة مزودي خطة التأمين الخاصة بك ، فسيتم التعامل مع عملية تقديم المطالبات ، وفي كثير من الحالات ، عملية التصديق المسبق من قبل طبيبك أو العيادة الصحية أو المستشفى.
لكن الأخطاء تحدث في بعض الأحيان. قد تكون رموز الفواتير غير صحيحة ، أو قد يكون هناك تناقضات في المطالبة. إذا تلقيت شرحًا للمزايا يشير إلى أن المطالبة قد تم رفضها ومن المفترض أن تدفع الفاتورة بنفسك ، فتأكد من فهمك الكامل للسبب قبل تفريغ دفتر الشيكات الخاص بك. اتصل بكل من شركة التأمين والمكتب الطبي - إذا كان بإمكانك إجراء مكالمة جماعية ، فهذا أفضل. تأكد من عدم وجود أخطاء في المطالبة ، وأن سبب الرفض موضح لك. في هذه المرحلة ، قد يكون رفض المطالبة خاطئًا ، ولا يزال لديك الحق في الاستئناف. لكنك على الأقل تأكدت من أنه ليس شيئًا بسيطًا مثل رمز الفواتير غير الصحيح الذي يتسبب في رفض المطالبة.
إذا رأيت مزودًا خارج الشبكة ، فمن المحتمل أن تضطر إلى تقديم المطالبة بنفسك. قد يجعلك الطبيب أو المستشفى تدفع مقدمًا ، ثم تطلب السداد من شركة التأمين الخاصة بك ؛ يعتمد المبلغ الذي يمكن أن تتوقع الحصول عليه على نوع التغطية التي لديك ، وما إذا كنت قد استوفيت خصمك خارج الشبكة حتى الآن ، والتفاصيل المحددة لمزاياك (بعض الخطط لا تغطي خارج الشبكة الرعاية على الإطلاق ، بينما يدفع الآخرون جزءًا من الرسوم). تأكد من فهمك لمتطلبات خطتك لتقديم مطالبات خارج الشبكة ، حيث يجب عادةً تقديمها في غضون إطار زمني محدد (عام أو عامين أمر شائع). إذا لم تكن متأكدًا من كيفية تقديم المطالبة ، فاتصل بشركة التأمين واطلب المساعدة. وإذا انتهى بك الأمر برفض المطالبة ، فاتصل بهم واطلب منهم إرشادك إلى السبب ، حيث من الممكن أن يكون مجرد خطأ في كيفية تقديم المطالبة.
إذا كان علاجك خارج الشبكة ، فلا يوجد سعر متفاوض عليه عبر الشبكة ينطبق على الخدمات الطبية التي تلقيتها. بشكل عام ، حتى إذا كانت خطتك الصحية تغطي الرعاية خارج الشبكة ، فإنهم سيرغبون في دفع أقل بكثير من فواتير الطبيب ، والطبيب غير ملزم بقبول مبلغ التأمين كدفعة كاملة (هذا هو المكان يأتي دور فواتير التوازن). ولكن إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تدفع أقل مما كنت تتوقعه للرعاية المقدمة ، فتحقق من السعر المعتاد والعرفي لهذه الخدمة في منطقتك ، واعلم أنه يمكنك تحدي شركة التأمين الخاصة بك إذا كان يبدو أن المبلغ المعتاد والعادي هم السماح أقل بكثير من المتوسط (مرة أخرى ، هذا بافتراض أن خطتك الصحية تتضمن تغطية للرعاية خارج الشبكة ؛ إذا كان لديك مكتب بريد إلكتروني أو صندوق مرضى ، فمن المحتمل ألا يكون لديك تغطية على الإطلاق للرعاية غير الطارئة التي يتم تلقيها خارج نطاقك شبكة مزود الخطة).
افهم متطلباتك الشخصية
يعتقد الناس أحيانًا أن مطالبهم قد تم رفضها عندما يضطرون في الواقع إلى دفع التكاليف من الجيب المرتبط بتغطيتهم. من المهم قراءة شرح المزايا التي ترسلها لك شركة التأمين الخاصة بك ، حيث سيوضح سبب مطالبتك بدفع بعض أو كل المطالبة.
على سبيل المثال ، لنفترض أن لديك خطة بخصم 5000 دولار ولم تتلق أي رعاية صحية بعد هذا العام. ثم تحصل على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، والذي تبلغ تكلفته 2000 دولار. بافتراض أن مركز التصوير موجود في شبكة خطتك الصحية ، فمن المحتمل أن تحصل شركة التأمين الخاصة بك على خصم عبر الشبكة مع مركز التصوير — دعنا نقول إنه 1300 دولار. ستقوم شركة التأمين بعد ذلك بإبلاغك أنت ومركز التصوير بأنها لا تدفع أيًا من الفاتورة لأنك لم تفِ بالخصم الخاص بك حتى الآن. سيتم احتساب مبلغ 1300 دولار بالكامل في مبلغ 5000 دولار للخصم الخاص بك ، وسيقوم مركز التصوير بإرسال فاتورة بمبلغ 1300 دولار.
لكن هذا لا يعني أن مطالبتك تم رفضها. كان لا يزال "مغطى" ، ولكن يتم احتساب الخدمات المغطاة ضمن مبلغ الخصم الخاص بك حتى تقوم بدفع المبلغ الكامل للخصم الخاص بك. يتم الدفع لهم ، إما كليًا أو جزئيًا ، عن طريق التأمين الخاص بك فقط بعد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك (لاحظ أن المطالبات المتعلقة ببعض الخدمات ، مثل زيارات المكتب أو الوصفات الطبية ، قد يتم دفعها من خلال خطة التأمين الخاصة بك - إما بالكامل أو معك مسؤول عن مجرد مشاركة - حتى قبل أن تفي بالخصم الخاص بك ؛ السيناريو الذي نصفه هنا مع التصوير بالرنين المغناطيسي ينطبق على الخدمات التي ينطبق عليها الخصم). لنفترض أن التصوير بالرنين المغناطيسي أظهر تلفًا في ركبتك يتطلب جراحة ، وتوافق شركة التأمين على أنه ضروري طبيًا. إذا انتهى الأمر بتكلفة الجراحة 30 ألف دولار ، فسيقوم التأمين الخاص بك بدفع جميع الفاتورة تقريبًا ، نظرًا لأنك ستحتاج فقط إلى دفع 3700 دولار أخرى قبل الوفاء بالخصم الخاص بك. بعد ذلك ، قد يكون لديك أو لا يكون لديك تأمين مشترك للدفع قبل أن تصل إلى الحد الأقصى لخطتك من الجيب. ولكن لا تزال جميع الخدمات ، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي ، تعتبر خدمات مغطاة ، ولم يتم رفض المطالبة ، على الرغم من أنه كان عليك دفع التكلفة الكاملة (التي تم التفاوض عليها عبر الشبكة) للتصوير بالرنين المغناطيسي.
إذا فشل كل شيء آخر ، اتصل بوسائل الإعلام - أو محام
إذا كنت متأكدًا من أنه كان يجب تغطية مطالبتك وما زالت مرفوضة ، فإن الاتصال بوسائل الإعلام يعمل أحيانًا. كانت هناك حالات في السنوات الأخيرة تم فيها إبطال نفي المطالبات بمجرد تدخل المراسلين.
يمكنك أيضًا الاتصال بمحامٍ ، على الرغم من أن أتعاب المحامي قد تجعل هذه التكلفة غير فعالة بالنسبة للمطالبات الأصغر.
كلمة من Verywell
هناك موارد أخرى يمكن أن تساعدك بالمعلومات والدعم للمساعدة في الحصول على تغطية الرعاية الصحية والتعويضات التي تستحقها. يمكنك الاتصال بهذه المجموعات للحصول على مزيد من المساعدة.
تحالف المستهلكين من أجل جودة الرعاية الصحية
1612 شارع ك ، جناح 400
واشنطن العاصمة 20006
هاتف: 202-789-3606
الموقع: http://www.consumers.org
المستهلكون من أجل جودة الرعاية
1750 Ocean Park Ave.، Suite. 200
سانتا مونيكا ، كاليفورنيا 90405
الهاتف: 310-392-0522
الموقع: https://consumers4qualitycare.org/
تتوفر برامج المساعدة للتأمين الصحي لولاية Medicare (SHIP) في كل ولاية ، ويمكن أن تكون مصدرًا رائعًا للمستفيدين من Medicare الذين لديهم أسئلة أو مشاكل في التغطية أو رفض المطالبة. ابحث عن برنامج ولايتك هنا.
