تيترا إيماجيس / جيتي إيماجيس
هل عينت لك شركة التأمين الصحي مدير حالة؟ هل يراك مدير الحالة في مستشفى أو شركة صحة منزلية؟ هل أنت ممرضة تريد أن تصبح مدير حالة؟
تيترا إيماجيس / جيتي إيماجيسإذا لم تكن متأكدًا مما يفعله مدير الحالة ، أو لماذا تحتاج إليه ، أو ما إذا كنت ترغب في أن تصبح مدير حالة ، فإليك بعض المعلومات التي يمكن أن تساعدك.
المسؤوليات
أولاً ، يجب أن تعلم أن ما يفعله مدير الحالة يعتمد على الإعداد الذي يعمل فيه. على سبيل المثال ، سيقدم مدير الحالة الذي يعمل في شركة رعاية صحية منزلية خدمات مختلفة تمامًا عن مدير الحالة في شركة تأمين صحي أو شركة تأمين تعويض العمال أو مستشفى.
ومع ذلك ، هناك أشياء معينة متسقة في جميع أدوار إدارة الحالة.
تتضمن إدارة الحالة تقييم احتياجات العميل وربط ذلك العميل بالخدمات والموارد المتاحة. على هذا النحو ، يعمل مدير الحالة كميسر بدلاً من مزود خدمات العملاء.
خاصة بالنسبة للحالات الطبية المزمنة ، يمكن أن تؤدي إدارة الحالة إلى نتائج أفضل للمرضى ، وامتثال أفضل للنصائح الطبية ، وإدارة ذاتية أفضل للمريض ، على الرغم من وجود حدود للتأثيرات التي يمكن أن تحدثها إدارة الحالة. فيما يلي بعض الأمثلة على ما يفعله مدير الحالة في بيئات مختلفة.
مدير حالة المستشفى
عادة ما يكون مدير حالة المستشفى ممرضة تقوم بمراجعة الاستخدام وتخطيط الخروج. تتضمن مراجعة الاستخدام التأكد من أن المريض يتلقى الرعاية اللازمة طبيًا والحصول عليها في الإعداد الصحيح.
تخطيط الخروج هو عملية التنبؤ بالاحتياجات الطبية المستمرة للمريض بعد مغادرته المستشفى ووضع خطة لتلبية تلك الاحتياجات. مديرو الحالات في المستشفى هم أساتذة في تنظيم احتياجات الرعاية المعقدة عبر الوقت ومقدمي الخدمات.
يتمثل أحد الأدوار الرئيسية لمدير حالة المستشفى في تقييم خطة التأمين الصحي للمريض والعمل مع شركة التأمين ومقدمي الخدمات المتعددين لضمان تقديم أفضل رعاية بأقل عبء مالي.
على سبيل المثال ، يكون مدير الحالة بالمستشفى هو الذي يتأكد من أن شركة التأمين الصحي للمريض تفهم ما يحدث أثناء مكوث المريض في المستشفى.
سيتأكد مدير الحالة أيضًا من أن شركة التأمين لديها جميع المعلومات التي تحتاجها للموافقة على الدفع مقابل الاستشفاء ويعمل على منع رفض مطالبات التأمين. عادة ما يتواصل مدير الحالة بالمستشفى مع مدير حالة شركة التأمين الصحي كل يوم أو كل بضعة أيام.
مدير حالة المستشفى هو أيضًا الشخص الذي يرتب للمريض أن يقوم بزيارات منزلية من ممرضة زائرة بعد خروجه من المستشفى أو للحصول على إعادة تأهيل مكثف من السكتة الدماغية من مرفق إعادة تأهيل للمرضى الداخليين. سيساعد مدير الحالة المريض في اختيار شركة صحة منزلية ضمن الشبكة وسيقبلها كمريض.
بالإضافة إلى ذلك ، قد يتفاوض مدير الحالة في المستشفى حول مزايا التغطية بين شركة التأمين الصحي والمزود والمريض.
إليك مثال: لنفترض أن المريض المصاب بعدوى مزمنة في العظام يتمتع بصحة جيدة بما يكفي للعودة إلى المنزل والحصول على جرعات من المضادات الحيوية في المنزل خلال الأسابيع الثلاثة المقبلة. ومع ذلك ، لا تغطي بوليصة التأمين الصحي الأدوية الوريدية (IV) أو معدات الرعاية المنزلية.
قد ينتهي الأمر بمدير الحالة إلى التفاوض مع الصيدلية وشركة الرعاية الصحية المنزلية وشركة التأمين الصحي والمريض. في بعض الحالات ، قد يضطر المريض إلى دفع بعض النفقات من جيبه ، ولكنها ستكون أقل بكثير مما قد يكلفه البقاء في المستشفى. من خلال التفاوض مع جميع الأطراف ، يمكن لمدير الحالة المساعدة في خفض التكاليف.
مدير حالة الصحة المنزلية
يختلف مدير حالة الرعاية الصحية المنزلية عن مدير حالة المستشفى في أن المدير غالبًا ما يقدم رعاية عملية. بالإضافة إلى ذلك ، ينسق مدير الحالة خدمات الأعضاء الآخرين في فريق الرعاية الصحية ومقدمي الرعاية ، ويتواصل مع شركة التأمين الصحي ، ويتواصل مع طبيب المريض ، ويشرف على الممرضات الزائرين ومساعدي الصحة المنزلية الآخرين الذين يقدمون الدعم.
مع مدخلات من المريض والأسرة ، يطور مدير حالة الرعاية الصحية المنزلية خطة رعاية المريض ويقدمها إلى طبيب المريض للحصول على الموافقة النهائية. سيقوم مدير الحالة أيضًا بتنسيق تنفيذ الخطة مع العميل ومزود الخدمة وإجراء تعديلات على الخطة عند الحاجة.
في حين أن مديري الحالات الصحية المنزلية هم في الغالب ممرضات ، فإن الكثير منهم ليسوا كذلك. لذلك ، من المهم تحديد ما إذا كانت شركة الصحة المنزلية التي توظفها تقدم رعاية تمريضية أو مساعدة منزلية أساسية.
مدير حالة التأمين الصحي
يتلقى مدير الحالة بشركة التأمين الصحي معلومات من مديري الحالات في المستشفيات وشركات الرعاية الصحية المنزلية ومكاتب الأطباء والأخصائيين الاجتماعيين ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. اعتمادًا على شركة التأمين والموقع ، قد يقوم مدير الحالة بزيارة المريض في المستشفى.
الهدف من إدارة حالة التأمين الصحي هو التأكد من أن المريض يحصل على الرعاية الطبية اللازمة ، والرعاية الجيدة ، وأن الرعاية يتم تقديمها بأكبر قدر ممكن من الكفاءة والاقتصاد. يتوقع مدير الحالة أيضًا احتياجات الرعاية الصحية المستقبلية للمريض ويحاول وضع آليات لتلبية تلك الاحتياجات بأكبر قدر ممكن من الكفاءة.
في بعض شركات التأمين الصحي ، قد تركز الوظيفة على مرض مزمن معين. على سبيل المثال ، في حالة العمل مع الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، سيضمن مدير الحالة تلقي الأدوية الشهرية بشكل صحيح ، وتحقيق الالتزام الأمثل ، وتحديد مواعيد اختبارات الدم الروتينية ، وملاحظة أي آثار جانبية أو مضاعفات بحيث يمكن تنسيق مقدمي الخدمة.
في هذا السياق ، فإن أي قصور في إدارة الحالة يمكن أن يكون له عواقب مباشرة وخيمة على المريض.
أن تصبح مدير حالة
غالبًا ما تتم إدارة الحالة من قبل الممرضات ، ولكن ليس دائمًا. اعتمادًا على الإعداد ، قد يقدم نوع آخر من المحترفين خدمات إدارة الحالة. على سبيل المثال ، قد يكون لدى الشخص الذي يقدم خدمات إدارة الحالة في منشأة لإعادة التأهيل من تعاطي المخدرات خلفية في تقديم المشورة بشأن تعاطي المخدرات. ليس من غير المألوف أن تتم إدارة الحالة بواسطة الأخصائيين الاجتماعيين الطبيين.
يجب أن يكون مديرو الحالات في المستشفى حاصلين على ترخيص أو شهادة في تخصص خدمات صحية أو بشرية (مثل التمريض أو العمل الاجتماعي) ولديهم خبرة ميدانية من 12 إلى 24 شهرًا قبل الحصول على الشهادة الرسمية.
إذا كنت تريد أن تصبح مدير حالة ، فستحتاج إلى فهم متطلبات التعليم والترخيص والشهادة في ولايتك وللمؤسسة المحددة التي ترغب في العمل فيها (على سبيل المثال ، شركة تأمين أو مستشفى أو رعاية صحية منزلية شركة ، وما إلى ذلك). في معظم الحالات ، ستحتاج إلى خلفية في مجال مثل التمريض أو العمل الاجتماعي ، لكن التفاصيل ستختلف اعتمادًا على الوظيفة التي تبحث عنها.
هذه المهن الأساسية لها متطلبات الترخيص الخاصة بها ، وتشرف عليها المجالس الطبية الحكومية والإدارات التنظيمية. نظرًا لأن الترخيص الطبي يتم على أساس كل دولة على حدة ، فقد يصبح هذا الأمر معقدًا إذا كان لدى المنظمة التي تستخدم مدير الحالة عملاء في ولايات متعددة. على سبيل المثال ، يجب على مديري حالة الممرضات الاحتفاظ برخصة التمريض الخاصة بهم في أي ولاية يقدمون فيها الخدمات. اعتمادًا على نطاق المنظمة التي توظف مدير حالة الممرضة ، قد يشمل ذلك الحصول على تراخيص متعددة للولاية ، أو المشاركة في اتفاق متعدد الدول تعترف فيه الدول بتراخيص التمريض المقدمة من الدول الأخرى.
بالإضافة إلى التعليم الأساسي والترخيص المهني ، سيطلب معظم الدول وأرباب العمل شهادة في إدارة الحالات. على سبيل المثال ، قد تحتاج إلى الحصول على شهادة CCM (مدير حالة معتمد) من Commission for Case Manager Certification ، أو شهادة ACM (مدير حالة معتمد) من American Case Management Association.
إذا كنت عاملًا اجتماعيًا ، فقد تكون شهادتك بمثابة مدير حالة العمل الاجتماعي المعتمد (C-SWCM) أو مدير حالة العمل الاجتماعي المتقدم المعتمد (C-ASWCM) ، والتي يمكن الحصول عليها من الرابطة الوطنية للأخصائيين الاجتماعيين. (لاحظ أن لجنة شهادة مدير الحالة والرابطة الوطنية للأخصائيين الاجتماعيين لديهما اتفاقية تعاونية تسمح للأخصائيين الاجتماعيين بأداء امتحان شهادة CCMC دون رسوم إضافية).
سترغب في فهم متطلبات التعليم والخبرة والترخيص والشهادة للوظيفة التي تبحث عنها بوضوح ، لأنها ستختلف من ولاية إلى أخرى ومن وظيفة إلى أخرى.
وفقًا لـ PayScale ، يكسب مدير حالة الممرض المتوسط في الولايات المتحدة 72،655 دولارًا سنويًا. ولكن بالنسبة لمديري الحالات الذين ليسوا ممرضات ، تميل الرواتب إلى أن تكون أقل ، مع متوسط الدخل الإجمالي لمدير الحالة الطبية ، في حوالي 50،550 دولارًا اعتبارًا من أواخر عام 2020.
