كيف تعمل سياسات Medigap؟

يدفع برنامج Medicare الأصلي (الذي يشمل الجزء أ من تأمين المستشفى والتأمين الطبي من الجزء ب) لمعظم تكاليف الخدمات المتعلقة بالصحة والإمدادات الطبية للمسجلين. ولكن هناك بعض تقاسم التكاليف (التأمين المشترك والخصومات) التي يمكن أن تؤدي إلى الكثير من النفقات من الجيب ، خاصة إذا كنت في المستشفى ، أو تحتاج إلى خدمات تمريض ماهرة ، أو تتلقى رعاية خارجية مكثفة مثل غسيل الكلى المستمر.

يمكن للتأمين التكميلي من Medicare (المعروف أيضًا باسم سياسات Medigap) تغطية هذه "الثغرات" عن طريق تحصيل كل أو معظم التكاليف من الجيب التي قد يتعين عليك دفعها إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي بمفرده. ستدفع بعض سياسات Medigap أيضًا مقابل خدمات صحية معينة خارج الولايات المتحدة والخدمات الوقائية الإضافية التي لا يغطيها Medicare.

يعد تأمين Medigap اختياريًا - لست ملزمًا بشرائه - وأنت مسؤول عن القسط الشهري أو ربع السنوي. لن يدفع Medicare أيًا من تكاليفك لشراء سياسة Medigap.

صور kali9 / جيتي

كيف تعمل سياسات Medigap؟

إذا كنت في برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب) ولديك سياسة Medigap ، فإن Medicare تدفع أولاً حصتها من المبالغ المعتمدة من Medicare لتغطية تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. ثم تدفع سياسة Medigap الخاصة بك نصيبها من التكلفة.

في معظم الحالات ، تقوم خطة Medigap بتحصيل النفقات من الجيب للأشياء التي يغطيها Medicare ، ولكن ليس بالكامل. لن تغطي خطة Medigap أشياء مثل الرعاية طويلة الأجل أو العناية بالأسنان والرؤية ، لأن هذه هي الأشياء التي لا يغطيها Medicare.

على سبيل المثال ، إذا كنت مصابًا بداء السكري من النوع 2 وقمت بزيارة طبيب الرعاية الأولية الخاص بك كل ثلاثة إلى أربعة أشهر لرعاية المتابعة ، فقد تغطي سياسة Medigap التأمين المشترك من الجزء ب ولكن لا يتم خصم الجزء ب الخاص بك. في بداية العام ، ستدفع أول 203 دولارات من تكاليف زيارتك الطبية (هذا هو الجزء ب القابل للخصم في عام 2021).

بعد ذلك ، يدفع Medicare 80٪ من المبلغ المعتمد من Medicare لزيارة طبيبك ، وتدفع سياسة Medigap النسبة المتبقية البالغة 20٪. يوافق برنامج Medicare على زيارة المكتب بمبلغ 65 دولارًا ، لذلك يدفع Medicare 52 دولارًا ، ويدفع Medigap 13 دولارًا ، ولا يتعين عليك دفع أي شيء.

تباع وثائق Medigap من قبل شركات التأمين الخاصة. يجب تحديد هذه السياسات بوضوح على أنها التأمين التكميلي لبرنامج Medicare. يجب أن تتبع كل سياسة القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات المصممة لحماية المستهلكين.

في جميع الولايات باستثناء ثلاث ولايات ، يمكن لشركات التأمين Medigap أن تبيع لك فقطموحدتم تحديد سياسة Medigap بالحروف من A إلى N. هناك بعض الأحرف مفقودة ، لأن الخطط E و H و I و J لم تعد تُباع بعد يونيو 2010 ، وتمت إضافة الخطتين M و N. لديها خطط E أو H أو I أو J تم السماح لها بالاحتفاظ بها.

اعتبارًا من عام 2020 ، لم تعد الخطتان C و F متاحتين للأشخاص المؤهلين حديثًا للحصول على Medicare ، على الرغم من أن الأشخاص الذين أصبحوا مؤهلين للحصول على Medicare قبل 2020 يمكنهم الاحتفاظ بهذه الخطط أو التسجيل فيها حديثًا.

يجب أن تقدم كل خطة Medigap نفس المزايا الأساسية ، بغض النظر عن شركة التأمين التي تبيعها. لذا ، فإن Medigap Plan G لديها نفس مجموعة المزايا بغض النظر عن شركة التأمين أو الموقع.

ليست كل الخطط متوفرة في جميع المجالات. وثلاث ولايات - ماساتشوستس ومينيسوتا وويسكونسن - لديها سياسات Medigap الخاصة بها والتي تختلف عن خطط Medigap القياسية.

كم تكلفة التأمين Medigap؟

يعتمد المبلغ الذي تدفعه مقابل بوليصة Medigap على الخطة التي تختارها وشركة التأمين التي تستخدمها.

تقدم كل خطة (من A إلى N) مجموعة مختلفة من المزايا وتختلف التكاليف باختلاف مقدار التغطية. بشكل عام ، الخطة أ ، التي توفر أقل قدر من الفوائد ، لديها أقساط أقل بشكل عام. عادةً ما تتمتع خطط Medigap التي تقدم المزيد من المزايا ، مثل Plans F أو G ، بقسط أعلى.

وفقًا للجمعية الأمريكية للتأمين التكميلي للرعاية الطبية ، كانت الخطة F خيارًا شائعًا ، حيث اختار 54٪ من المسجلين في Medigap الخطة F في عام 2018. كانت الخطة N هي التالية ، مع 11٪ من المسجلين ؛ بلغ مجموع المسجلين في الخطتين D و G 19٪.

اعتبارًا من عام 2020 ، لم تعد الخطة F والخطة C متوفرتين للمسجلين الجدد في برنامج Medicare للشراء. يرجع ذلك إلى قانون الوصول إلى Medicare و CHIP لعام 2015 (MACRA) الذي يحظر بيع خطط Medigap (للمسجلين الجدد المؤهلين) التي تغطي الجزء B القابل للخصم ، وهو ما تفعله كل من الخطتين C و F.

يتمتع الجزء ب من برنامج Medicare بخصم سنوي يصل إلى 203 دولارًا أمريكيًا في عام 2021 (يمكن أن يتغير كل عام). يمكن للمستفيدين من برنامج Medicare الذين أصبحوا مؤهلين قبل عام 2020 الاحتفاظ أو شراء خطتي C و F. الذين كانوا مؤهلين سابقًا ولكنهم مسجلون لأول مرة ، ويمكن لشركات التأمين Medigap في معظم الولايات استخدام الاكتتاب الطبي إذا تقدم شخص ما للحصول على خطة بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية.

الخيار الأكثر شمولاً المتاح للمسجلين الجدد في برنامج Medicare اعتبارًا من 2020 هو Plan G ؛ إنها نفس الخطة "و" فيما عدا أنها لا تغطي الجزء "ب" القابل للخصم.

توفر خطتا Medigap L و K تغطية شاملة إلى حد ما ، لكنها لا تغطي جميع التكاليف من الجيب. بدلاً من ذلك ، بالنسبة لمعظم الخدمات ، يدفعون جزءًا من التكاليف الشخصية (50٪ للخطة K و 75٪ للخطة L) ويدفع المنتسب الباقي. تحتوي خطط Medigap هذه على قبعات نثرية ، وبعد ذلك ستدفع خطة Medigap الحصة الكاملة من التكاليف المغطاة من الجيب: في عام 2021 ، تبلغ الحدود القصوى 6220 دولارًا للخطة K و 3110 دولارًا للخطة L.

هناك أيضًا نسخة عالية الخصم من Medigap Plan F و Plan G ، والتي تتطلب من المنتسب دفع 2،370 دولارًا قبل أن تبدأ خطة Medigap في دفع المزايا.

تختلف التكاليف حسب الولاية والشركة

على الرغم من أن Medicare تحدد ما تقدمه كل خطة Medigap ، إلا أنها لا تنظم ما يمكن أن تفرضه شركة التأمين. قامت الجمعية الأمريكية للتأمين التكميلي للرعاية الطبية بتحليل أقساط خطة 2020 G لرجل يبلغ من العمر 65 عامًا ووجدت أقساطًا تتراوح من 109 دولارات شهريًا في دالاس إلى 509 دولارات شهريًا في فيلادلفيا. يوجد في كل منطقة العديد من شركات التأمين التي تقدم الخطة G ، وتختلف الأسعار بشكل كبير من شركة تأمين إلى أخرى.

اعتبارًا من عام 2020 ، تراوحت القسط الشهري لخطة Medigap A (لشخص يبلغ من العمر 65 عامًا) في ولاية كارولينا الشمالية من 97 دولارًا إلى 605 دولارًا أمريكيًا. وهذا من شأنه أن يصل إلى سنوي فرق قدره 6،096 دولارًا أمريكيًا بين أقساط الخطة الأقل تكلفة مقابل الخطة الأعلى تكلفة - وكلاهما لهما فوائد متطابقة.

ما نوع الفوائد التي تقدمها سياسات Medigap؟

تتضمن خطط Medigap من A إلى N جميعًا الفوائد الأساسية التالية:

• رعاية المرضى الداخليين بالمستشفى: تغطي التأمين المشترك للجزء أ من برنامج Medicare ، بالإضافة إلى التغطية لمدة 365 يومًا إضافية بعد انتهاء تغطية Medicare (تغطي جميع خطط Medigap باستثناء الخطة A بعض أو كل جزء A من برنامج Medicare القابل للخصم)
• تكاليف العيادات الخارجية والطبيب: يغطي التأمين المشترك للجزء ب من برنامج Medicare لخدمات الطبيب وعلاج المرضى الخارجيين بالمستشفى (والذي يمثل عمومًا 20٪ من المبلغ المعتمد من Medicare للخدمة) ، ولكن ليس الجزء ب القابل للخصم السنوي
• الدم: يغطي المكاييل الثلاثة الأولى من الدم التي تحتاجها كل عام
• رعاية المسنين: يغطي الجزء أ التأمين المشترك لرعاية المسنين

ملاحظة: تدفع خطتا Medigap K و L جزءًا من تكاليف خدمات العيادات الخارجية والأطباء والدم ورعاية المسنين ، لكنها لا تغطي بالكامل التكاليف الشخصية لتلك الخدمات. يحتوي موقع Medicare.gov على رسم بياني يوضح كيف تغطي كل خطة التكاليف المختلفة التي يمكن أن يتحملها المستفيد من برنامج Medicare.

اعتمادًا على خطة Medigap التي تختارها ، يمكنك الحصول على تغطية للنفقات والمزايا الإضافية التي لا يغطيها Medicare ، بما في ذلك:

• المستشفى (الجزء أ) للخصم السنوي: الخطط من ب إلى ن ، ولكن التغطية الجزئية فقط مع الخطتين ك وم
• التأمين المشترك لمرفق التمريض الماهر: الخطط من "ج" إلى "ن" ، ولكن التغطية الجزئية فقط للخطتين ك ول
• رعاية الطوارئ أثناء السفر إلى الخارج: المخططات C و D و F و G و M و N
• رسوم الطبيب الزائدة من الجزء ب من برنامج Medicare: المخططان F و G

الرسوم الزائدة هي مبلغ يزيد عن المبلغ المعتمد من Medicare والذي يمكن للطبيب الذي لا يشارك في برنامج Medicare (ولكن لم يختره تمامًا) أن يتقاضى رسومًا.

متى يمكنني شراء سياسة Medigap؟

على عكس Medicare Advantage و Medicare Part D ، لا توجد فترة تسجيل سنوية مفتوحة لخطط Medigap.

تمنح القواعد الفيدرالية نافذة تسجيل مفتوحة لمرة واحدة مدتها ستة أشهر لـ Medigap ، والتي تبدأ عندما يكون عمرك 65 عامًا على الأقل ومسجلاً في Medicare Part B. خلال هذه النافذة ، تتوفر لك جميع خطط Medigap المتاحة في منطقتك على ضمان مضمون - أساس المشكلة ، بغض النظر عن تاريخك الطبي. بعد أن تنتهي تلك النافذة ، ستختفي إلى الأبد.

هناك بعض الظروف المحدودة التي ستتيح لك حق إصدار مضمون لشراء خطة Medigap بعد انتهاء تلك النافذة الأولية ، ولكن بالنسبة للجزء الأكبر ، يتم تأمين خطط Medigap طبيًا بعد انتهاء فترة الستة أشهر تلك.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد شرط فيدرالي بأن تقدم شركات التأمين Medigap خططًا على أساس مشكلة مضمونة عندما يكون مقدم الطلب أقل من 65 عامًا ومسجلًا في Medicare بسبب إعاقة (15 ٪ من جميع المستفيدين من Medicare على الصعيد الوطني - أكثر من 8 ملايين شخص - أقل من سن 65).

يمكنك النقر فوق أي ولاية على هذه الخريطة لمعرفة كيفية تنظيم أهلية Medigap في كل ولاية.

يمكن للدول وضع قواعدها الخاصة لأهلية Medigap. نفذت غالبية الولايات قوانين تضمن على الأقل بعض الوصول إلى خطط Medigap للمستفيدين الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ، وقد سهلت بعض الولايات على المسجلين التحول من خطة Medigap إلى أخرى ، حتى بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية.

هل أحتاج إلى سياسة Medigap إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage؟

طالما أنك مسجّل في خطة مزايا Medicare ، فلن تحتاج إلى شراء سياسة Medigap ، ولن توفر لك أي مزايا. في الواقع ، من غير القانوني لأي شخص أن يبيع لك سياسة Medigap إذا كنت مشتركًا في خطة Advantage.

إذا كانت لديك خطة Medigap ثم انتقلت من برنامج Medicare الأصلي إلى Medicare Advantage ، فيُسمح لك بالاحتفاظ بخطة Medigap - وبعض الأشخاص يفعلون ذلك ، من أجل التأكد من أنها ستظل موجودة إذا كانوا يريدون العودة إلى برنامج Medicare الأصلي خلال فترة "الإصدار التجريبي الصحيح" التي تبلغ مدتها عام واحد. لن تدفع خطة Medigap مقابل أي من الخصومات أو المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك لخطة Advantage الخاصة بك ، لذلك ستكون في الأساس تغطية خامدة طوال الوقت الذي تتمتع فيه بالميزة خطة.

من آخر لا يحتاج إلى تغطية Medigap؟

خطط Medigap ليست ضرورية إذا كنت مشمولاً من قبل Medicaid بالإضافة إلى Medicare (أي مؤهل مزدوج) ، أو إذا كان لديك تغطية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل توفر تغطية تكمل Medicare.

وفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation ، حصل 30٪ من المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي على تغطية تكميلية من خطة يرعاها صاحب العمل في عام 2016 ، و 29٪ لديهم تغطية Medigap ، و 22٪ لديهم برنامج Medicaid. لم يكن لدى معظم الباقين - 19٪ من جميع المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي - تغطية تكميلية على الإطلاق ، بينما كان لدى 1٪ نوع آخر من التغطية التكميلية.

أين يمكنني معرفة المزيد عن تغطية Medigap؟

قبل شراء خطة Medigap ، من المهم أن تفهم قواعد Medigap في Medicare وحقوقك وخيارات Medigap المتاحة في ولايتك. تعتبر الموارد التالية مكانًا جيدًا للبدء:

• اختيار سياسة Medigap: دليل من Medicare
• تأمين تكميلي لبرنامج Medicare الأصلي: مورد تفاعلي حول تغطية Medigap من مركز حقوق الرعاية الطبية
• برامج مساعدة التأمين الصحي الحكومية (SHIP): البرامج التي تقدم المشورة الفردية والمساعدة للأشخاص الذين يعانون من ميديكير