إذا كنت جديدًا في التأمين الصحي ، فهناك سبعة مفاهيم أساسية يجب أن تفهمها لتجنب المفاجآت المالية السيئة. إذا لم تفهم هذه المفاهيم الأساسية ، فلن تكون قادرًا على اختيار خطة صحية بحكمة أو استخدام تأمينك الصحي بشكل فعال.
فات كاميرا / جيتي إيماجيس
تقاسم التكلفة
لن تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك جميع نفقات الرعاية الصحية المغطاة. أنت مسؤول عن دفع جزء من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك حتى عندما يكون لديك تأمين صحي. يُعرف هذا باسم مشاركة التكلفة لأنك تشارك تكلفة الرعاية الصحية الخاصة بك مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك.
لتوضيح نقطة واحدة للارتباك المحتمل ، لا تعني كلمة "مغطى" بالضرورة أن الخطة الصحية ستدفع مقابل الخدمة. هذا يعني أن الخدمة تعتبر ضرورية من الناحية الطبية وهي شيء ستدفعه خطتك الصحيةإذا كنت قد أوفت بالتزامات تقاسم التكاليف، والتي تشمل الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك.
الآليات الثلاث الأكثر شيوعًا لتقاسم التكاليف هي الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. تستخدم بعض الخطط الصحية جميع التقنيات الثلاثة ، بينما قد يستخدم البعض الآخر طريقة أو اثنتين فقط. إذا كنت لا تفهم متطلبات مشاركة التكاليف في خطتك الصحية ، فلا يمكنك على الأرجح معرفة المبلغ الذي ستدفعه مقابل أي خدمة رعاية صحية معينة.
لاحظ أنه إذا اشتريت خطة فضية في بورصة التأمين الصحي في ولايتك وكان دخلك يجعلك مؤهلاً لتخفيضات تقاسم التكاليف ، فستكون تكاليفك الشخصية أقل مما ستكون عليه بخلاف ذلك.
الللخصمهو ما يتعين عليك دفعه كل عام قبل أن تبدأ تغطية التأمين الصحي بالكامل وتبدأ في دفع حصتها. على سبيل المثال ، إذا كان لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم ، فيجب عليك دفع أول 1000 دولار من فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك (للخدمات التي يتم احتسابها ضمن المبالغ المخصومة ، بدلاً من أن يتم تغطيتها من خلال الدفع المشترك) قبل أن تبدأ شركة التأمين الصحي الخاصة بك في الدفع. بمجرد أن تدفع 1000 دولار أمريكي لتغطية نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك ، تكون قد "استوفيت المبلغ المقتطع" في ذلك العام ولن تضطر إلى دفع أي خصم إضافي حتى العام المقبل (لاحظ أنه إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فسيكون الجزء أ القابل للخصم لكل فترة استحقاق وليس لكل سنة).
بفضل قانون الرعاية الميسرة ، يتعين على شركة التأمين الصحي الخاصة بك من غير الجد أن تدفع مقابل رعاية صحية وقائية معينة دون مطالبتك بدفع المبلغ المقتطع أولاً. هذا يعني أن خطتك ستدفع مقابل أشياء مثل الفحص البدني السنوي وفحص التصوير الشعاعي للثدي حتى إذا لم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع بعد (لاحظ أنه ليست كل الرعاية الوقائية مجانية ؛ القائمة محددة تمامًا). ومع ذلك ، إذا التواء كاحلك أو أصبت بالأنفلونزا ، فسيتعين عليك سداد المبلغ المخصوم (و / أو المشترك) قبل أن تدفع شركة التأمين.
تعرف على المزيد حول الخصومات في "المبلغ القابل للخصم — ما هو وكيف يعمل."
المدفوعات المشتركةهي مبلغ ثابت - عادة ما يكون أصغر بكثير من المبلغ المقتطع - تدفعه في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد يكون لديك مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا لمقابلة الطبيب. هذا يعني أنه في كل مرة تزور فيها الطبيب ، تدفع 40 دولارًا سواء كانت فاتورة الطبيب 60 دولارًا أو 600 دولارًا. شركة التأمين الخاصة بك تدفع الباقي. لكن ضع في اعتبارك أن الزيارة المغطاة بالدفع المشترك قد تتضمن أيضًا خدمات تحتسب ضمن المبالغ المخصومة ، مما يعني أنك ستحصل على فاتورة منفصلة لتلك الخدمات. على سبيل المثال ، إذا قام طبيبك بسحب الدم وإرساله إلى المختبر لتحليله ، فقد يتم احتساب تكلفة العمل المخبري ضمن المبلغ القابل للخصم ، مما يعني أنك ستكون مسؤولاً عن بعض أو كل هذه التكلفة بالإضافة إلى الدفع المشترك ( بافتراض أنك لم تفِ بمسؤولياتك المخصومة - والتأمين المشترك ، إن أمكن - حتى الآن).
تأمين العملةهي نسبة مئوية من الفاتورة التي تدفعها في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية (إنها ليست نفس الشيء مثل الدفع المشترك ؛ الدفعة المشتركة هي مبلغ ثابت ، في حين أن التامين المشترك هو نسبة مئوية من التكلفة). ينطبق التأمين المشتركبعد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك ولكن قبل أن تحقق الحد الأقصى من المبلغ الذي نزلته من جيبك. على سبيل المثال ، لنفترض أن لديك مبلغ 1000 دولار قابل للخصم دفعته بالفعل عن العام ، بحد أقصى 5000 دولار من الجيب ، وتأمين مشترك بنسبة 30٪ للمرضى الداخليين في المستشفى. لنفترض الآن أن لديك فاتورة مستشفى تصل إلى 10000 دولار بعد تطبيق الخصم الذي تم التفاوض عليه عبر الشبكة. في هذه الحالة ، ستدفع 3000 دولار وستدفع شركة التأمين الخاصة بك 7000 دولار.
الحد الأقصى من الجيب
ولكن ماذا لو كانت فاتورة المستشفى الخاصة بك هي 100000 دولار بدلاً من ذلك؟ هل هذا يعني أنك في مأزق مقابل 30 ألف دولار؟ لا ، لأن الحد الأقصى من الجيب سيبدأ بعد أن تصل حصتك من فاتورة التأمين المشترك إلى 4000 دولار (نظرًا لأن الحد الأقصى من الجيب الخاص بك هو 5000 دولار في هذا المثال وقمت بالفعل بدفع المبلغ المقتطع ، فإن 4000 دولار هي باقي المبلغ التزامك بتقاسم التكاليف - ولكن في هذا المثال ، قد تكون مسؤولية التأمين المشترك أقل من 4000 دولار إذا كنت تدفع أيضًا دفعات مشتركة على مدار العام). بمجرد أن تصل التكاليف الإجمالية للنفقات المغطاة إلى الحد الذي حددته خطتك - في هذه الحالة 5000 دولار - تبدأ خطتك في دفع 100٪ من تكلفة الرعاية المغطاة لبقية العام.
لذا فإن الحد الأقصى من الجيب هو النقطة التي يمكنك عندها التوقف عن أخذ الأموال من جيبك لدفع الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. بمجرد أن تدفع ما يكفي من الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك بما يعادل الحد الأقصى من الجيب الخاص بخطتك الصحية ، ستبدأ شركة التأمين الصحي في دفع 100٪ من نفقات الرعاية الصحية المغطاة لبقية العام. مثل المبلغ المخصوم ، الأموال التي دفعتها من أجل إعادة تعيين الحد الأقصى من الجيب في بداية كل عام أو عند التبديل إلى خطة صحية جديدة.
بموجب قواعد قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، لا يمكن أن يكون للخطط الصحية غير الميسرة حدودًا قصوى من الجيب تزيد عن 8150 دولارًا للفرد (16300 دولارًا لكل أسرة) في عام 2020. يمكن أن يكون للخطط الصحية حدود من الجيب أقل من هذه المبالغ ، ولكن ليس أعلى ينطبق سقف ACA على التكاليف من الجيب فقط على الخدمات التي يتم تلقيها من مقدمي الخدمة داخل الشبكة والتي تعتبر فوائد صحية أساسية.
شبكات المزود
معظم الخطط الصحية لديها مقدمو خدمات رعاية صحية أبرموا صفقة مع الخطة الصحية لتقديم الخدمات بأسعار مخفضة. يُعرف مقدمو خدمات الرعاية الصحية هؤلاء معًا باسم شبكة موفري الخطة الصحية. لا تشمل شبكة مقدمي الخدمات الأطباء فحسب ، بل تشمل أيضًا المستشفيات والمختبرات ومراكز العلاج الطبيعي ومرافق الأشعة السينية والتصوير وشركات الصحة المنزلية ودور العجزة وشركات المعدات الطبية ومراكز جراحة العيادات الخارجية ومراكز الرعاية العاجلة والصيدليات وعدد لا يحصى من الآخرين أنواع مقدمي خدمات الرعاية الصحية.
يُطلق على مقدمي الرعاية الصحية اسم "داخل الشبكة" إذا كانوا جزءًا من شبكة مزودي خطتك الصحية ، و "خارج الشبكة" إذا لم يكونوا جزءًا من شبكة مزودي خطتك.
تريد خطتك الصحية أن تستخدم موفري الخدمة داخل الشبكة وتوفر حوافز لك للقيام بذلك. بعض الخطط الصحية ، عادةً صناديق المرضى و EPOs ، لن تدفع أي شيء مقابل الرعاية الطبية التي تحصل عليها من مقدمي الرعاية الصحية خارج الشبكة. أنت تدفع الفاتورة بالكامل بنفسك إذا خرجت من الشبكة.
تدفع الخطط الصحية الأخرى ، عادةً خطط PPOs و POS ، جزءًا من تكلفة الرعاية التي تحصل عليها من مقدمي الخدمات خارج الشبكة ، ولكن أقل مما يدفعونه إذا كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة. على سبيل المثال ، يتطلب PPO الخاص بي دفعًا مشتركًا بقيمة 45 دولارًا لمقابلة طبيب متخصص داخل الشبكة ، ولكن يتطلب تأمينًا مشتركًا بنسبة 50 ٪ إذا رأيت متخصصًا خارج الشبكة بدلاً من ذلك. بدلاً من دفع 45 دولارًا لرؤية طبيب قلب داخل الشبكة ، يمكن أن ينتهي بي الأمر بدفع 200 دولار إلى 300 دولار لرؤية طبيب قلب خارج الشبكة ، اعتمادًا على مبلغ الفاتورة.
ومن المهم دائمًا أن نفهم أن مقدمي الخدمة خارج الشبكة ليسوا ملزمين بقبول أي شيء أقل من المبلغ الكامل الذي يفرضونه مقابل خدمة معينة. وقع مقدمو الخدمة داخل الشبكة عقودًا مع شركة التأمين ، يوافقون فيها على قبول سعر متفاوض عليه لكل خدمة. هذا هو السبب في أن تفسيرك للمزايا قد يشير إلى أن مقدم الخدمة دفع 200 دولار ، ولكن تم شطب 50 دولارًا ، مع تقسيم 150 دولارًا المتبقية بين المريض وشركة التأمين وفقًا لتفاصيل الخطة الصحية. لا يمكن لمزود الشبكة بعد ذلك إرسال فاتورة بقيمة 50 دولارًا أمريكيًا أخرى - شطبها جزء من التزامه التعاقدي.
لكن مقدمي الخدمات خارج الشبكة ليس لديهم مثل هذه الالتزامات التعاقدية. لنفترض أنك ترى مزودًا خارج الشبكة يقوم بفواتير 300 دولار مقابل خدمة معينة ، وتدفع خطة التأمين الخاصة بك 50 ٪ مقابل الخدمات خارج الشبكة. هذا لا يعني ، مع ذلك ، أن شركة التأمين الخاصة بك ستدفع 50٪ من 300 دولار. بدلاً من ذلك ، سيدفعون 50٪ من المبلغ المعتاد والمعتاد لديهم مقابل هذه الخدمة. لنفترض أنها 200 دولار. في هذه الحالة ، ستدفع شركة التأمين 100 دولار (50٪ من 200 دولار). ويمكن لمزود الخدمة خارج الشبكة موازنة فاتورتك مقابل باقي الرسوم ، والتي ستصل إلى 200 دولار من جيبك.
إذن مسبق
لن تسمح لك معظم الخطط الصحية بالحصول على أي خدمات رعاية صحية ترغب فيها ، في أي وقت وفي أي مكان تريده. نظرًا لأن خطتك الصحية تسدد جزءًا على الأقل من الفاتورة (أو تحسبها ضمن المبلغ المقتطع) ، فستحتاج إلى التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى الرعاية الصحية التي تحصل عليها ، وأنك تحصل عليها بطريقة اقتصادية معقولة .
إحدى الآليات التي تستخدمها شركات التأمين الصحي لإنجاز ذلك هي شرط الترخيص المسبق (يشار إليه أيضًا باسم التفويض المسبق). إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على واحدة ، فهذا يعني أنه يجب عليك الحصول على إذن الخطة الصحية قبل أن تحصل على نوع معين من خدمات الرعاية الصحية. إذا لم تحصل على إذن أولاً ، فسوف ترفض الخطة الصحية الدفع وستكون عالقًا في الفاتورة.
على الرغم من أن مقدمي الرعاية الصحية عادةً ما يأخذون دور الريادة في الحصول على الخدمات المصرح بها مسبقًا نيابة عنك ، إلا أنها في النهايةمسؤوليتكللتأكد من أن أي شيء يحتاج إلى تصريح مسبق قد تم الإذن به مسبقًا. بعد كل شيء ، أنت الشخص الذي ينتهي بك الأمر بالدفع إذا تم تخطي هذه الخطوة ، وبالتالي فإن المسؤولية تتوقف معك تمامًا.
المطالبات
لا تستطيع شركة التأمين الصحي دفع الفواتير التي لا تعرف عنها شيئًا. مطالبة التأمين الصحي هي كيفية إخطار الخطط الصحية بفاتورة الرعاية الصحية. في معظم الخطط الصحية ، إذا كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة ، فسيقوم هذا المزود تلقائيًا بإرسال المطالبة إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك. ومع ذلك ، إذا كنت تستخدم مزودًا خارج الشبكة ، فقد تكون المسؤول عن تقديم المطالبة.
حتى إذا كنت لا تعتقد أن خطتك الصحية ستدفع أي شيء مقابل المطالبة ، فيجب عليك تقديمها على أي حال. على سبيل المثال ، إذا كنت لا تعتقد أن خطتك الصحية ستدفع لأنك لم تفِ بالخصم الخاص بك حتى الآن ، فيجب عليك تقديم المطالبة حتى يتم إضافة الأموال التي تدفعها إلى المبلغ المقتطع. إذا كانت خطتك الصحية لا تعلم أنك أنفقت 300 دولارًا على علاج التواء كاحل ، فلا يمكن إضافة مبلغ 300 دولار للخصم.
بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان لديك حساب إنفاق مرن يعوضك عن نفقات الرعاية الصحية التي لم يدفعها التأمين الصحي الخاص بك ، فلن تعوضك هيئة الخدمات المالية (FSA) لك حتى تثبت أن شركة التأمين الصحي لم تدفع الطريقة الوحيدة التي يمكنك من خلالها إظهار ذلك هي تقديم المطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك.
الأقساط
يُطلق على الأموال التي تدفعها لشراء التأمين الصحي قسط التأمين الصحي. يتعين عليك دفع أقساط التأمين الصحي كل شهر أو كل فترة دفع إذا تم الحصول على خطتك من خلال صاحب العمل الخاص بك. إذا لم تدفع أقساط التأمين الصحي الخاصة بك بحلول نهاية فترة السماح ، فمن المحتمل أن يتم إلغاء تغطية التأمين الصحي الخاص بك.
في بعض الأحيان لا تدفع القسط الشهري بالكامل بنفسك. هذا أمر شائع عندما تحصل على تأمينك الصحي من خلال عملك. يتم اقتطاع جزء من القسط الشهري من كل راتبك ، لكن صاحب العمل يدفع أيضًا جزءًا من القسط الشهري. يعد هذا مفيدًا نظرًا لأنك لا تتحمل العبء بالكامل بنفسك ، ولكنه يزيد من صعوبة فهم التكلفة والقيمة الحقيقية لتأمينك الصحي.
إذا اشتريت تأمينك الصحي من خلال تبادل التأمين الصحي لقانون الرعاية الميسرة في ولايتك ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على إعانة حكومية لمساعدتك في دفع أقساطك الشهرية. تعتمد الإعانات على دخلك وتدفع مباشرة إلى شركة التأمين الصحي الخاصة بك لجعل حصتك من القسط الشهري في المتناول. تعرف على المزيد حول إعانات التأمين الصحي لقانون الرعاية الميسرة في "هل يمكنني الحصول على مساعدة في دفع تكاليف التأمين الصحي؟"
فتح التسجيل والتسجيل الخاص
لا يمكنك الاشتراك في التأمين الصحي وقتما تشاء ؛ يُسمح لك فقط بالاشتراك في التأمين الصحي في أوقات معينة. هذا لمنع الناس من محاولة ادخار المال عن طريق الانتظار حتى يمرضوا لشراء التأمين الصحي.
يمكنك التسجيل في التأمين الصحي خلال فترة التسجيل المفتوحة.
- يتمتع معظم أصحاب العمل بفترة تسجيل مفتوحة مرة واحدة كل عام ، وعادة ما تكون في فصل الخريف.
- لدى Medicare فترة تسجيل مفتوحة كل خريف (ولكن فقط لخطط Medicare Advantage و Part D ؛ في معظم الولايات ، لا توجد فترة تسجيل سنوية مفتوحة لخطط Medigap).
- تتمتع تبادلات التأمين الصحي لقانون الرعاية الميسرة أيضًا بفترة تسجيل مفتوحة مرة واحدة كل عام (في معظم الولايات ، تمتد من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر ، لكن بعض الولايات لديها فترات تسجيل ممتدة) ، وتنطبق نافذة التسجيل نفسها على خطط السوق الفردية المشتراة من الخارج تبادل.
إذا لم تشترك في التأمين الصحي خلال فترة التسجيل المفتوحة ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية ، عادةً بعد عام ، للحصول على فرصتك التالية.
يُستثنى من هذه القاعدة ، التي تحدث بسبب أحداث معينة ، فترة التسجيل الخاصة. فترة التسجيل الخاصة هي فترة وجيزة يُسمح لك فيها بالاشتراك في التأمين الصحي حتى لو لم يكن التسجيل مفتوحًا. عادة ما يتم تشغيل فترات التسجيل الخاصة عندما تفقد التأمين الصحي الحالي أو يحدث تغيير في حجم الأسرة. على سبيل المثال ، إذا فقدت (أو تركت) وظيفتك ، وبالتالي ، فإن تأمينك الصحي المستند إلى الوظيفة ، سيؤدي إلى فترة تسجيل خاصة - في كل من السوق الفردي وفي خطة أخرى برعاية صاحب العمل والتي تكون مؤهلاً لها - والتي تكون خلالها مؤهلاً يمكنك التسجيل للحصول على خطة صحية على الرغم من أنها ليست تسجيلاً مفتوحًا.
لاحظ أن فترات التسجيل الخاصة في السوق الفردية (بما في ذلك الخطط المشتراة عبر تبادل التأمين الصحي في ولايتك) تستمر لمدة 60 يومًا على الأقل ، في حين أن الخطط التي يرعاها صاحب العمل يجب أن تقدم فترات تسجيل خاصة مدتها 30 يومًا فقط.
تعرف على المزيد حول فترات التسجيل الخاصة ، وكيف تعمل ، وما الذي يحفزها في "ما هي فترة التسجيل الخاصة؟"
