هل يدفع تأمينك الصحي مقابل جراحة اختيارية؟

هل تعتقد أن التأمين الصحي لن يدفع تكاليف الجراحة الاختيارية؟ خاطئ. تأمين صحيسوفدفع ثمن الجراحة الاختيارية. في الواقع ، فإن غالبية العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في الولايات المتحدة هي جراحات اختيارية. يتم دفع معظمها ، على الأقل جزئيًا ، عن طريق التأمين الصحي. حتى أن Medicare و Medicaid يدفعان مقابل الجراحة الاختيارية.

المهم هو أن معظم الخطط الصحية ستدفع فقط مقابل عملية جراحية اختيارية ضرورية من الناحية الطبية ، وقد يختلف رأي شركة التأمين الصحي حول ما هو ضروري طبيًا عن رأي الجراح.

لماذا تربك قضية التغطية الجراحية الاختيارية الناس

يعتقد الناس أن التأمين الصحي لن يدفع مقابل الجراحة الاختيارية لأنهم يخلطون بين مصطلح "اختياري" ومصطلح "ليست ضرورية من الناحية الطبية". إنهما ليسا نفس الشيء.

الجراحة الاختيارية هي إجراء جراحي قد تختاره (انتخب) أن يكون لديك أو تختار عدم امتلاكه. بعض العمليات الجراحية الاختيارية ضرورية من الناحية الطبية ؛ البعض ليس كذلك.

سيكون لكل خطة صحية ، بما في ذلك Medicare و Medicaid ، تعريف مختلف قليلاً للضرورة الطبية. ومع ذلك ، بشكل عام ، إجراء جراحي ضروري طبيًا:

• يعالج أو يشخص مرضًا أو إصابة أو تشوهًا أو مرضًا أو أعراضًا خطيرة مثل الألم الشديد.
• قد يكون مطلوبًا لجسمك ليعمل بالطريقة التي من المفترض أن يعمل بها ، أو أقرب ما يمكن من ذلك.

كما رأينا خلال جائحة COVID-19 ، يمكن تأجيل العمليات الجراحية الاختيارية. هذا هو ما يميز الإجراء الاختياري عن إجراء الطوارئ. قد يكون كلاهما ضروريًا من الناحية الطبية ويغطيه التأمين الصحي ، ولكن تأخير أو تجنب إجراء اختياري يعد خيارًا بشكل عام - أحيانًا لأنك تشعر أنت أو طبيبك أن هذا هو الخيار الأفضل ، أو أحيانًا لأن الوباء يجبر المستشفيات ومراكز الجراحة على تأجيل الإجراءات الاختيارية في من أجل حماية الصحة العامة.

أمثلة على الجراحة الاختيارية والجراحة الطبية

• • اختياري ولازم طبيًا: لديك التهاب مفاصل الركبة الحاد. لقد جربت علاجات مثل حقن المفاصل ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وحتى فقدت بعض الوزن. تجد صعوبة في صعود ونزول سلالم الشرفة الأمامية. يقول جراح العظام أنك بحاجة إلى استبدال الركبة. حددت موعد الجراحة في سبتمبر المقبل لأن أحفادك يأتون للزيارة في الصيف ولا تريد أن تتعافى أثناء زيارتهم.
    الجراحة ضرورية من الناحية الطبية لأنك في حاجة إليها للسماح لركبتك بالعمل بأكبر قدر ممكن من الطريقة التي من المفترض أن تعمل بها. الجراحة اختيارية لأنه يمكنك اختيار تأجيلها حتى سبتمبر ، أو اختيار إجرائها الأسبوع المقبل أو اختر أن تتخلى عنها تمامًا وأن تتأرجح وتتألم. ستغطي معظم الخطط الصحية هذه الجراحة.
  • غير اختياري ولازم طبيًا: تم إطلاق النار عليك في الرقبة في حادث صيد. تفقد كمية كبيرة من الدم وتواجه مشكلة في الحفاظ على مجرى الهواء. يتم نقلك بطائرة هليكوبتر إلى مركز الصدمات حيث يتم نقلك سريعًا إلى الجراحة.
    لم تكن هذه الجراحة الطارئة اختيارية. إذا كنت قد اخترت التخلي عن الجراحة ، فستموت بسرعة. لا يمكن تأجيل الجراحة. في الواقع ، لقد كنت محظوظًا لأنك وصلت إلى غرفة العمليات على قيد الحياة. كانت الجراحة ضرورية من الناحية الطبية للسيطرة على النزيف وحماية مجرى الهواء وإصلاح الضرر الناجم عن جرح الرصاصة.
  • اختياري ولكن ليس ضروريًا طبيًا: أنت ترى علامات الشيخوخة ولا تشعر بالرضا عن مظهرك. لقد جربت البوتوكس والحشو الجلدي ، لكنك تشعر أنك يمكن أن تبدو أفضل. يقترح جراح التجميل أن عملية شد الوجه بالكامل هي الإجراء الوحيد الذي من المحتمل أن ينتج عنه التأثير الذي تريده. يمكنك جدولتها للشهر المقبل.
    عملية شد الوجه ليست ضرورية من الناحية الطبية ، لأن وجهك يعمل على ما يرام. يمكنك إغلاق وفتح جفونك بشكل صحيح ، وإدخال الطعام في فمك وإبقائه هناك ، والتنفس بشكل جيد. عملية شد الوجه اختيارية لأنه يمكنك الاختيار بين إجرائها أو اختيار عدم إجرائها. ومعظم الخطط الصحية ترفض هذه الجراحة لأنها ليست ضرورية من الناحية الطبية. من المحتمل أن تضطر إلى الدفع مقابل ذلك بنفسك.

ستغطي معظم الخطط الصحية الجراحة الاختيارية الضرورية طبيًا طالما أنك تتبع قواعد الإدارة الطبية للخطة الصحية. إذا كانت خطتك الصحية تتطلب إذنًا مسبقًا ، فاحصل عليها.إذا كانت خطتك الصحية تتطلب منك استخدام مقدم خدمة داخل الشبكة و / أو الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية ، فافعل ذلك. إذا كانت خطتك الصحية لا توافق على أن الجراحة ضرورية من الناحية الطبية ، فمن غير المرجح أن تدفع مقابلها.

حتى عندما تغطي الخطة الصحية عملية جراحية اختيارية ، فإنها نادرًا ما تدفع 100٪ من التكلفة. يخضع الإجراء الجراحي الاختياري لترتيبات تقاسم التكاليف الخاصة بالخطة الصحية ، لذلك قد تضطر إلى دفع مبلغ قابل للخصم أو تأمين مشترك. ولكن طالما أن الإجراء مشمول وأنت تستخدم مقدمي الخدمات الطبية في شبكة خطتك ، فسيتم وضع حد أقصى للرسوم التي تدفعها من جيبك بأي مبلغ تحدده خطتك الصحية كحد سنوي لها (لاحظ أنه إذا كان لديك يتم تكبد الرسوم في نهاية عام واحد وبداية العام التالي - مع إجراء عملية جراحية في نهاية شهر ديسمبر ومتابعة العلاج في يناير ، على سبيل المثال - ستبدأ الرسوم التي تدفعها من الجيب في التراكم مرة أخرى في شهر يناير ، على افتراض أن سنة خطتك تتبع السنة التقويمية ، ولكن يختلف برنامج Medicare الأصلي ، مع وجود تكاليف من الجيب تعتمد على فترات المزايا بدلاً من السنة التقويمية).

تغطي الخطط الصحية أحيانًا العمليات الجراحية الاختيارية التي ليست ضرورية من الناحية الطبية

في بعض الأحيان ، قد تغطي الخطة الصحية الجراحة الاختيارية على الرغم من أنها ليست ضرورية من الناحية الطبية. على سبيل المثال ، يتطلب القانون الفيدرالي طويل الأمد أن تغطي معظم خطط التأمين الصحي الخاصة إعادة بناء الثدي أو جراحة زرع الثدي بعد استئصال الثدي لسرطان الثدي. تغطي جميع الخطط الصحية غير المعتمدة على الجد (مع الاستثناءات المسموح بها للمعتقدات الأخلاقية أو الدينية لأصحاب العمل) جراحة التعقيم للنساء (ربط البوق) ، كما هو مطلوب بموجب شروط اللوائح التي تم تطويرها لتنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة. تغطي بعض الخطط الصحية عمليات قطع القناة الدافقة ، على الرغم من أنها غير مطلوبة بموجب القواعد الفيدرالية (بعض الولايات تتطلب من الولاية- خطط منظمة لتغطية عمليات قطع القناة الدافقة).

في بعض الأحيان قد تعتقد أن الإجراء ضروري من الناحية الطبية ، لكن مراجع الضرورة الطبية بشركة التأمين الصحي الخاص بك لا يوافق عليه. في هذه الحالات ، يحق لك الطعن في هذا القرار (بموجب ACA ، يجب أن يكون للخطط التي لا تعتمد على الجد ، عملية استئناف داخلية وخارجية متاحة للأعضاء).