تعرف على رموز التأمين لتجنب أخطاء الفواتير

تستخدم خطتك الصحية أكواد التأمين لاتخاذ قرارات بشأن المبلغ الذي يجب أن تدفعه للطبيب ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. عادة ، سترى هذه الرموز في شرح الفوائد والفواتير الطبية.

شرح المزايا (EOB) هو نموذج أو مستند قد يتم إرساله إليك من قبل شركة التأمين الخاصة بك بعد عدة أسابيع أو أشهر من حصولك على خدمة الرعاية الصحية التي دفعتها شركة التأمين.

EOB الخاص بك هو نافذة في تاريخ الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعتها بعناية للتأكد من تلقيك للخدمة التي تتم فوترتها بالفعل ، والمبلغ الذي تلقاه طبيبك وحصتك صحيحة ، وأن التشخيص والإجراء الخاص بك مدرجان ومشفران بشكل صحيح

أهمية رموز التأمين

قد يكون من الصعب فهم EOBs ونماذج مطالبة التأمين والفواتير الطبية من طبيبك أو المستشفى بسبب استخدام الرموز لوصف الخدمات المقدمة وتشخيصك. غالبًا ما يتم استخدام هذه الرموز بدلاً من اللغة الإنجليزية البسيطة وقد يكون من المفيد لك التعرف على هذه الرموز ، خاصةً إذا كنت تعاني من مشكلة صحية مزمنة أو أكثر.

على سبيل المثال ، يعاني ملايين الأمريكيين من مرض السكري من النوع 2 إلى جانب ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول. من المحتمل أن تحصل هذه المجموعة من الأشخاص على خدمات صحية أكثر من المتوسط ​​الأمريكي ، وبالتالي ، ستحتاج إلى مراجعة المزيد من EOBs والفواتير الطبية.

أنظمة الترميز

تستخدم الخطط الصحية وشركات الفواتير الطبية ومقدمو الرعاية الصحية ثلاثة أنظمة ترميز مختلفة. تم تطوير هذه الرموز للتأكد من وجود طريقة ثابتة وموثوقة لشركات التأمين الصحي لمعالجة المطالبات من مقدمي الرعاية الصحية ودفع مقابل الخدمات الصحية.

المصطلحات الإجرائية الحالية

يستخدم الأطباء رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) لوصف الخدمات التي يقدمونها. لن يتم الدفع لطبيبك من خلال خطتك الصحية ما لم يكن رمز CPT مدرجًا في نموذج المطالبة.

يتم تطوير وتحديث رموز CPT من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA). لسوء الحظ ، لا يوفر AMA وصولاً مفتوحًا إلى رموز CPT. يجب على المفوترين الطبيين الذين يستخدمون الرموز شراء كتب الترميز أو الوصول عبر الإنترنت إلى الرموز من AMA.

يتيح لك موقع AMA البحث عن رمز أو اسم إجراء. ومع ذلك ، تقيدك المنظمة بما لا يزيد عن خمس عمليات بحث يوميًا (عليك إنشاء حساب وتسجيل الدخول لتتمكن من استخدام البحث خاصية).

أيضًا ، قد يكون لدى طبيبك ورقة (تسمى نموذج لقاء أو "جائزة رائعة") تسرد أكثر رموز CPT والتشخيص شيوعًا المستخدمة في مكتبها. قد يقوم مكتب طبيبك بمشاركة هذا النموذج معك.

بعض أمثلة رموز CPT هي:

• 99201: زيارة مكتب أو عيادة خارجية أخرى لتقييم وإدارة مريض جديد
• 93000: مخطط كهربية القلب
• 36415: جمع الدم الوريدي بزل الوريد (سحب الدم)

نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية

نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية (HCPCS) هو نظام الترميز المستخدم من قبل Medicare. أكواد المستوى الأول HCPCS هي نفس رموز CPT من الجمعية الطبية الأمريكية.

يحتفظ Medicare أيضًا بمجموعة من الرموز المعروفة باسم HCPCS المستوى الثاني. تُستخدم هذه الرموز لتحديد المنتجات والإمدادات والخدمات غير المدرجة في رموز CPT ، مثل خدمات الإسعاف والمعدات الطبية المعمرة (الكراسي المتحركة وأسرة المستشفيات) والأطراف الصناعية وتقويم العظام واللوازم المستخدمة خارج مكتب طبيبك.

بعض الأمثلة على أكواد المستوى الثاني من HCPCS هي:

• L4386: جبيرة المشي
• E0605: المرذاذ
• E0455: خيمة أكسجين

تحتفظ مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية بموقع على شبكة الإنترنت حيث تتوفر معلومات كود HCPCS المحدثة للجمهور.

التصنيف الدولي للأمراض

نظام الترميز الثالث هو التصنيف الدولي للأمراض ، أو رموز التصنيف الدولي للأمراض. هذه الرموز ، التي طورتها منظمة الصحة العالمية (WHO) ، تحدد حالتك الصحية ، أو تشخيصك.

غالبًا ما تُستخدم رموز التصنيف الدولي للأمراض مع رموز CPT للتأكد من تطابق حالتك الصحية والخدمات التي تلقيتها. على سبيل المثال ، إذا كان تشخيصك هو التهاب الشعب الهوائية وأمر طبيبك بإجراء أشعة سينية على الكاحل ، فمن المحتمل ألا يتم دفع ثمن الأشعة السينية لأنها لا تتعلق بالتهاب الشعب الهوائية. ومع ذلك ، فإن تصوير الصدر بالأشعة السينية مناسب وسيتم تعويضه.

بعض الأمثلة على رموز ICD-10 هي:

• E66.0: السمنة بسبب زيادة السعرات الحرارية
• F32.0: اكتئاب خفيف
• S93.4: التواء الكاحل

تتوفر قائمة كاملة برموز التشخيص (المعروفة باسم ICD-10) للتنزيل من موقع CMS على الويب ، ويجعل ICD10data.com البحث عن الرموز المختلفة أمرًا سهلاً إلى حد ما.

انتقلت الولايات المتحدة من ICD-9 إلى رموز ICD-10 في عام 2015 ، لكن بقية أنظمة الرعاية الصحية الحديثة في العالم قد نفذت ICD-10 قبل سنوات عديدة. يستمر استخدام رموز CPT بالاقتران مع رموز ICD-10 (كلاهما يظهران في المطالبات الطبية) ، لأن رموز CPT مخصصة للفوترة ، بينما رموز ICD-10 مخصصة لتوثيق التشخيصات.

أخطاء الترميز

يمكن أن يكون استخدام أنظمة الترميز الثلاثة عبئًا على الطبيب الممارس وموظفي المستشفى المشغولين ومن السهل فهم سبب حدوث أخطاء الترميز. نظرًا لأن خطتك الصحية تستخدم الرموز لاتخاذ قرارات بشأن المبلغ الذي يجب أن تدفعه للطبيب ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين ، فقد تكلفك الأخطاء المال.

يمكن أن يصنفك الكود الخاطئ بحالة متعلقة بالصحة لا تعاني منها (لا تزال هناك مخاوف من أن الحالات الموجودة مسبقًا يمكن أن تصبح مرة أخرى عقبة أمام الحصول على التغطية الصحية في إطار جهود إصلاح الرعاية الصحية التابعة للحكومة العامة) ، مما يتسبب في دفع مبالغ زائدة لطبيبك ومن المحتمل أن تزيد من نفقاتك الشخصية ، أو قد ترفض خطتك الصحية مطالبتك ولا تدفع أي شيء.

من الممكن أن يخطئ طبيبك أو غرفة الطوارئ أو المستشفى في تشفير الخدمات التي تلقيتها ، إما بترميز التشخيص الخاطئ أو الإجراءات الخاطئة. حتى الأخطاء المطبعية البسيطة يمكن أن يكون لها عواقب وخيمة.

مثال على خطأ في الترميز

سقط دوج م أثناء الركض. بسبب الألم في كاحله ، ذهب إلى غرفة الطوارئ المحلية. بعد إجراء الأشعة السينية على كاحله ، قام طبيب الطوارئ بتشخيص التواء في الكاحل وأرسل دوج إلى المنزل للراحة.

بعد عدة أسابيع ، حصل دوج على فاتورة من المستشفى بأكثر من 500 دولار للأشعة السينية في الكاحل. عندما وصل EOB الخاص به ، لاحظ أن خطته الصحية قد رفضت مطالبة الأشعة السينية.

اتصل دوغ بخطته الصحية. استغرق الأمر بعض الوقت لتصحيح خطأ ارتكبه كاتب الفواتير في غرفة الطوارئ. لقد وضعت رقمًا خاطئًا عن طريق الخطأ في كود تشخيص دوج ، حيث غيرت S93.4 (الكاحل الملتوي) إلى S53.4 (الكوع الملتوي).

رفضت خطة دوج الصحية هذا الادعاء لأن الأشعة السينية على الكاحل ليست اختبارًا يتم إجراؤه عندما يعاني شخص ما من إصابة في المرفق.

كلمة من Verywell

هناك عدة خطوات في عملية تعبئة وتقديم مطالبة طبية. على طول الطريق ، يمكن أن يرتكب البشر وأجهزة الكمبيوتر المشاركين في العملية أخطاء. إذا تم رفض مطالبتك ، فلا تخجل من الاتصال بمكتب طبيبك وخطة صحتك.