ما يجب أن تعرفه عن التأمين الصحي بلاتينيوم بلان

BSIP / UIG Universal Images Group / Getty Images

الخطة البلاتينية هي نوع موحد من التأمين الصحي يدفع ، في المتوسط ​​، ما يقرب من 90 ٪ من نفقات الرعاية الصحية للأعضاء. يدفع الأعضاء نسبة 10٪ المتبقية من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بهم على شكل مدفوعات مشتركة ، والتأمين المشترك ، والخصومات.

ينطبق هذا التوحيد القياسي للخطط الصحية على السياسات في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة. الخطط الفردية هي تلك التي يشتريها الناس بأنفسهم ، إما من خلال تبادل التأمين الصحي أو مباشرة من شركة التأمين.خطط المجموعات الصغيرة هي تلك التي يتم بيعها للشركات الصغيرة (في معظم الولايات ، يعني مصطلح "الأعمال التجارية الصغيرة" أن لديها ما يصل إلى 50 موظفًا ، على الرغم من وجود أربع ولايات حيث يُعتبر أصحاب العمل الذين لديهم ما يصل إلى 100 موظف شركات صغيرة ويشترون التأمين الصحي في سوق المجموعة الصغيرة).

الخطط البلاتينية متوفرة على نطاق واسع في سوق المجموعات الصغيرة. لكن في السوق الفردية ، أثبتت أنها أقل شعبية بكثير من الخطط الأخرى على مستوى المعدن ، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى ارتفاع تكاليفها. ويمكن أن تؤدي أيضًا إلى اختيار سلبي لشركات التأمين التي تختار تقديمها لهم ، حيث من المرجح أن ينجذب الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية معقدة إلى هذه الخطط المتطورة. ونتيجة لذلك ، تقل احتمالية قيام شركات التأمين بتقديم خطط فردية للسوق البلاتينية ، مما يؤدي إلى توفر محدود (يتعين على شركات التأمين التي تقدم خطط سوق فردية في البورصة تقديم خطط فضية وذهبية ، ولكن لا يُطلب منها تقديم خطط برونزية أو بلاتينية ؛ يقدم معظمهم خططًا برونزية ، لكن العديد منهم اختاروا عدم تقديم خطط بلاتينية).

خلفية

لتسهيل مقارنة القيمة التي تحصل عليها مقابل الأموال التي تنفقها على أقساط التأمين الصحي ، حدد قانون الرعاية الميسرة مستويات القيمة الاكتوارية للخطط الصحية في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة. هذه المستويات ، أو المستويات ، هي البرونز والفضة والذهبية والبلاتينية. من المتوقع أن تقدم جميع الخطط الصحية ضمن مستوى معين نفس القيمة الإجمالية تقريبًا.

بالنسبة لخطط الفئة البلاتينية ، تكون القيمة 90٪ (مع حد أدنى من + 2 / -4 ، مما يعني أن الخطة البلاتينية سيكون لها قيمة اكتوارية في حدود 86٪ إلى 92٪). برونزية ، فضية والخطط الذهبية تقدم قيمًا تقارب 60٪ و 70٪ و 80٪ على التوالي.

ما تعنيه القيمة الاكتوارية فيما يتعلق بالتأمين الصحي

القيمة الاكتوارية ، تخبرك بالنسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية المغطاة التي من المتوقع أن تدفعها الخطة مقابل عضويتها ككل. هذا لا يعني أنه سيكون لديك ، شخصيًا ، 90٪ بالضبط - أو حتى ما يقرب من - من تكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها خطتك البلاتينية. إنه متوسط ​​قيمة تنتشر عبر مجموعة سكانية قياسية. اعتمادًا على كيفية استخدامك للتأمين الصحي ، قد يكون لديك أكثر من 90٪ أو أقل من نفقاتك المدفوعة.

لتوضيح ذلك ، ضع في اعتبارك شخصًا لديه خطة بلاتينية لديه القليل جدًا من نفقات الرعاية الصحية خلال العام. ربما تقابل الطبيب عدة مرات وتجري بعض التحاليل المخبرية. لنفترض أن مبلغها المخصوم هو 500 دولار ، وعليها أن تدفعها مقابل العمل في المختبر. كما أنها تدفع 20 دولارًا مقابل كل زيارة من زياراتها المكتبية الأربع. قد يصل إجمالي تكاليفها إلى ألفي دولار فقط ، وقد دفعت ما يقرب من 600 دولار ، وهو ما يزيد عن 10٪ من التكلفة. ولكن ماذا لو تم تشخيص إصابتها بالسرطان خلال العام وتكبدت 500 ألف دولار من إجمالي التكاليف؟ ستظل تدفع لها 500 دولار قابلة للخصم ، ودعنا نقول أن الحد الأقصى لخطتها هو 1500 دولار ، مما يعني أنها ستدفع 1000 دولار أخرى في صورة تأمين مشترك وأخرى مشتركة. لكن في نهاية العام ، دفعت 1500 دولار فقط من أصل 500000 دولار ، وهو ما يمثل أقل بكثير من 10٪ من إجمالي التكاليف.

لا يتم احتساب نفقات الرعاية الصحية غير المغطاة عند تحديد قيمة خطة الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك الصحية من الفئة البلاتينية لا توفر تغطية للأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية ، فلن يتم تضمين تكلفة هذه الأشياء عند حساب قيمة خطتك. لا يتم تضمين التكاليف خارج الشبكة في تحديد القيمة الاكتوارية للخطة ، وكذلك الفوائد التي لا تندرج تحت إحدى فئات الفوائد الصحية الأساسية (تعتبر جميع الرعاية الطبية الضرورية تقريبًا فائدة صحية أساسية ، ومع ذلك) .

الأقساط

سيتعين عليك دفع أقساط شهرية للحصول على تغطية الخطة الصحية. تعتبر أقساط الخطة البلاتينية أكثر تكلفة من الخطط منخفضة القيمة لأن الخطط البلاتينية تدفع المزيد من الأموال مقابل فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك.

في كل مرة تستخدم فيها تأمينك الصحي ، سيتعين عليك دفع تقاسم التكاليف مثل الخصومات والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة. تختلف الطريقة التي تجعل بها كل خطة بلاتينية المسجلين يدفعون حصتهم الإجمالية البالغة 10٪. على سبيل المثال ، قد تحتوي خطة بلاتينية واحدة على مبلغ مرتفع للخصم قدره 1000 دولار مقترن بتأمين مشترك منخفض بنسبة 5٪. قد يكون للخطة البلاتينية المتنافسة مبلغ أقل للخصم قدره 400 دولار مقترن بتأمين مشترك أعلى و 10 دولارات مشتركة للوصفات الطبية.

الايجابيات

اختر خطة صحية بلاتينية إذا كان العامل الأكثر أهمية بالنسبة لك هو انخفاض النفقات من الجيب عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. إذا كنت تتوقع استخدام تأمينك الصحي كثيرًا ، أو لم تزعجك الأقساط الشهرية المرتفعة لخطة البلاتين ، فقد تكون الخطة الصحية البلاتينية خيارًا جيدًا لك.

إذا كنت تستخدم التأمين الصحي الخاص بك كثيرًا ، ربما لأنك تعاني من حالة مزمنة باهظة الثمن ، فقم بإلقاء نظرة فاحصة على الحد الأقصى لخطة البلاتين من الجيب. إذا كنت تعلم مسبقًا أن نفقاتك الشخصية ستتجاوز الحد الأقصى من الجيب ، فقد تتمكن من توفير المال عن طريق اختيار خطة ذات مستوى أدنى مع حد أقصى مماثل من الجيب ولكن أقساط أقل. سيكون إجمالي نفقاتك السنوية كما هو ، لكنك ستدفع أقل مقابل أقساط التأمين.

سلبيات

لا تختر خطة صحية من الفئة البلاتينية إذا كنت لا تستطيع تحمل أقساط شهرية عالية. إذا فقدت تغطية التأمين الصحي الخاصة بك بسبب عدم قدرتك على دفع الأقساط ، فقد تجد نفسك في موقف صعب.

إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانات تقاسم التكلفة لأن دخلك أقل من 250٪ من مستوى الفقر الفيدرالي ، فيجب عليك اختيار خطة المستوى الفضي في الصرف للحصول على الإعانات. لن تحصل على إعانات تقاسم التكلفة إذا اخترت خطة صحية من أي مستوى آخر ، أو إذا كنت تتسوق خارج البورصة (الإعانات الممتازة متاحة أيضًا في البورصة ، ولكن يمكن استخدامها للخطط في أي معدن مستوى).

تقلل إعانات مشاركة التكلفة من نسبة التحمل والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك بحيث تدفع أقل عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. في الواقع ، يزيد دعم المشاركة في التكلفة من القيمة الاكتوارية لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك دون زيادة قسط التأمين. يشبه الحصول على ترقية مجانية للتأمين الصحي ، واعتمادًا على دخلك ، يمكن للترقية أن تجعل التغطية أفضل من خطة البلاتين المتوسطة (أقوى فائدة دعم تقاسم التكلفة ، للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 150٪ من مستوى الفقر ، تعزز القيمة الاكتوارية للخطط الفضية المتاحة إلى 94٪ ، مقابل متوسط ​​90٪ من القيمة الاكتوارية للخطط البلاتينية). لن تحصل على الترقية المجانية إذا اخترت خطة من المستوى البلاتيني.

التوفر

بموجب قانون مكافحة الفساد ، فإن شركات التأمين التي تبيع الخطط في البورصة مطالبة فقط بتقديم تغطية على المستويات الفضية والذهبية ، أما الخطط البلاتينية فهي أقل شعبية بكثير من المستويات المعدنية الأخرى. كما كان الحال في السنوات السابقة ، استحوذت الخطط البلاتينية على أقل من 1٪ من إجمالي التسجيل في البورصة خلال فترة التسجيل المفتوحة لتغطية 2020 ، مع اختيار أقل من 102000 من المسجلين - من إجمالي 11.4 مليون - خطط بلاتينية. تميل الخطط البلاتينية أيضًا إلى تحمل تكاليف عالية لشركات التأمين ، حيث يعاني الأشخاص المحتمل اختيارهم من ظروف صحية بشكل عام ويتوقعون استخدامًا كبيرًا للرعاية الصحية خلال العام.

بسبب انخفاض إجمالي التسجيل وارتفاع التكاليف ، توقفت شركات التأمين في معظم المناطق عن تقديم خطط بلاتينية في السوق الفردية. هذا يعني أنك قد لا تتمكن من شراء خطة بلاتينية على الإطلاق ، على الرغم من استمرار توفر خطط الذهب.

إذا حصلت على تغطيتك من صاحب عمل صغير (أو إذا كنت صاحب عمل صغير تبحث عن تغطية لموظفيك) ، فستجد عمومًا أن الخطط البلاتينية متاحة على نطاق واسع في سوق المجموعات الصغيرة أكثر مما هي عليه في السوق الفردي. تميل شركات التأمين إلى تقديمها ، والأمر متروك لصاحب العمل لتحديد الخطة أو الخطط التي ستكون الأنسب لفريقهم.