المبلغ المسموح به في بيان التأمين الصحي

المبلغ المسموح به مع الرعاية داخل الشبكة

إذا استخدمت موفرًا ضمن الشبكة مع خطتك الصحية ، فإن المبلغ المسموح به هو السعر المخفض الذي تفاوضت عليه خطة الرعاية الصحية المُدارة الخاصة بك مسبقًا لهذه الخدمة. عادة ، سوف يدفع مقدم الخدمة داخل الشبكة أكثر من المبلغ المسموح به ، لكنه سيتقاضى فقط المبلغ المسموح به.لست مضطرًا لتعويض الفرق بين المبلغ المسموح به والمبلغ الفعلي للفوترة عند استخدام مزود داخل الشبكة ؛ يتعين على مقدم الخدمة شطب أي جزء من مبلغ الفاتورة أعلى من المبلغ المسموح به. هذه إحدى وسائل حماية المستهلك التي تأتي مع استخدام مزود داخل الشبكة.

ومع ذلك ، هذا لا يعني أنك لن تدفع شيئًا. أنت تدفع جزءًا من إجمالي المبلغ المسموح به في شكل دفعة مشتركة أو تأمين مشترك أو خصم. تدفع شركة تأمينك الصحي باقي المبلغ المسموح به.

أي شيء يتم تحرير فاتورة به بما يزيد عن المبلغ المسموح به ليس رسومًا مسموحًا بها. لن يتم الدفع لمقدم الرعاية الصحية مقابل ذلك. إذا كان EOB الخاص بك يحتوي على عمود لـالمبلغ غير مسموح به، يمثل هذا الخصم الذي تفاوضت عليه شركة التأمين الصحي مع مقدم الخدمة الخاص بك.

للتوضيح بمثال ، ربما تكون الرسوم القياسية لطبيبك لزيارة المكتب 150 دولارًا. لكنها وافقت مع شركة التأمين الخاصة بك على سعر متفاوض عليه قدره 110 دولارات. عندما تراها في زيارة مكتب ، ستظهر فاتورتها 150 دولارًا ، لكن المبلغ المسموح به سيكون 110 دولارات فقط. لن تحصل على 40 دولارًا أخرى لأنها أعلى من المبلغ المسموح به. سيعتمد جزء المبلغ المسموح به البالغ 110 دولارات والذي يتعين عليك دفعه على شروط خطتك الصحية. إذا كان لديك دفع مشترك بقيمة 30 دولارًا لزيارات المكتب ، على سبيل المثال ، فستدفع 30 دولارًا وستدفع خطة التأمين الخاصة بك 80 دولارًا. ولكن إذا كان لديك خطة صحية ذات خصومات عالية وتحسب كل شيء في المبلغ القابل للخصم ولم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع للسنة ، فستدفع 110 دولارات كاملة.

المبلغ المسموح به مع رعاية خارج الشبكة

إذا استخدمت موفرًا من خارج الشبكة ، فإن المبلغ المسموح به هو السعر الذي قررت شركة التأمين الصحي الخاصة بك أن يكون هو الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة لهذه الخدمة. يمكن لمزود من خارج الشبكة إصدار فاتورة بأي مبلغ يختاره ولا يتعين عليه شطب أي جزء منه. خطتك الصحية ليس لديها عقد مع مزود خارج الشبكة ، لذلك لا يوجد خصم متفاوض عليه. لكن المبلغ الذي تدفعه خطتك الصحية سيعتمد على المبلغ المسموح به ، وليس على مبلغ الفاتورة.

مع مزود من خارج الشبكة ، ستحسب شركة التأمين الخاصة بك التأمين المشترك الخاص بك بناءً على المبلغ المسموح به ، وليس مبلغ الفاتورة. ستدفع أي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أو للخصم المستحق خارج الشبكة ؛ ستدفع شركة تأمينك الصحي باقي المبلغ المسموح به.

يمكن أن تختلف الطريقة التي يتعامل بها مقدم الخدمة من خارج الشبكة مع جزء الفاتورة الذي يتجاوز المبلغ المسموح به. في بعض الحالات ، خاصة إذا تفاوضت عليه مسبقًا ، سوف يتنازل المزود عن هذا الرصيد الزائد. في حالات أخرى ، سوف يحاسبك المزود على الفرق بين المبلغ المسموح به والرسوم الأصلية. هذا يسمى فواتير الرصيد ويمكن أن يكلفك الكثير. في بعض الحالات ، تأتي فاتورة التوازن كمفاجأة للمريض ، لأنهم كانوا يستخدمون مستشفى داخل الشبكة ولم يدركوا أن واحدًا أو أكثر من الأطباء (أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية) الذين قدموا العلاج كانوا في الواقع خارج- من الشبكة.

لماذا تخصص شركات التأمين الصحي مبلغًا مسموحًا به للرعاية خارج الشبكة؟ إنها آلية للحد من المخاطر المالية. نظرًا لأن الخطط الصحية لا يمكنها التحكم في التكاليف خارج الشبكة من خلال الخصومات التي تم التفاوض عليها مسبقًا ، فيجب عليهم التحكم فيها عن طريق تعيين حد أعلى للفاتورة.

لنفترض أن خطتك الصحية تتطلب منك دفع تأمين مشترك بنسبة 50٪ للرعاية خارج الشبكة. بدون عقد تم التفاوض عليه مسبقًا ، يمكن لمزود من خارج الشبكة أن يتقاضى 100000 دولار مقابل زيارة مكتبية بسيطة. إذا لم تخصص خطتك الصحية مبلغًا مسموحًا به ، فستكون ملزمة بدفع 50000 دولار أمريكي لزيارة المكتب التي قد تكلف عادةً 250 دولارًا. تحمي خطتك الصحية نفسها من هذا السيناريو من خلال تخصيص مبلغ مسموح به للخدمات خارج الشبكة.

لسوء الحظ ، في حماية نفسها من الرسوم غير المعقولة ، فإنها تنقل عبء التعامل مع تلك الرسوم غير المعقولة إليك. يعد هذا عيبًا واضحًا في الحصول على رعاية خارج الشبكة وهو السبب في أنه يجب عليك دائمًا التفاوض بشأن رسوم الرعاية خارج الشبكة مسبقًا.