Obamacare هو قانون فيدرالي ، ولكنه غالبًا ما يستخدم للإشارة إلى التأمين الصحي الفردي للسوق الذي يتم الحصول عليه من خلال البورصات. برنامج Medicaid عبارة عن تغطية صحية تديرها الحكومة ويتم توفيرها للأشخاص ذوي الدخل المحدود ، ويعد توسيع برنامج Medicaid حجر الزاوية الرئيسي لبرنامج Obamacare. نظرًا لأن كلا المصطلحين يشملان التغطية الصحية وإصلاح الرعاية الصحية والحكومة الفيدرالية للولايات المتحدة ، فقد يختلط الأمر أحيانًا. دعنا نلقي نظرة على كيفية اختلاف Obamacare و Medicaid ، بما في ذلك من يوفر التغطية ، ومن هو المؤهل ، وفترات التسجيل ، وكيفية مشاركة التكاليف ، والمزيد.
فات كاميرا / جيتي إيماجيسأساسيات Obamacare / ACA
من الناحية الفنية ، يعد Obamacare مجرد لقب لقانون الرعاية الميسرة (ACA). تم استخدامه في البداية بمعنى ازدرائي من قبل معارضي القانون ، لكن الرئيس أوباما اعتنق المصطلح في عام 2012 ، ويستخدم منذ ذلك الحين من قبل كل من المعارضين والمؤيدين لـ ACA.
يشمل برنامج Obamacare:
- جميع التغييرات التنظيمية التي تنطبق على سوق التأمين الصحي الفردي (سواء في البورصة أو خارج البورصة ، جميع الخطط الطبية الرئيسية الجديدة متوافقة مع ACA)
- التغييرات التي تنطبق على أسواق المجموعات الصغيرة والمجموعات الكبيرة للخطط التي يرعاها صاحب العمل
- توسيع برنامج Medicaid ، وهو حجر الزاوية في ACA
- التفويض الفردي وتفويضات صاحب العمل (تلتزم "ACA" بتشجيع الأشخاص على الحصول على التغطية ؛ كلاهما لا يزال ساري المفعول ، ولكن لم يعد هناك عقوبة لعدم الامتثال للتفويض الفردي ما لم تكن في دولة لديها عقوبة خاصة ؛ لا تزال هناك عقوبة فدرالية لعدم الامتثال لتفويض صاحب العمل)
- إعانات الأقساط والتخفيضات في تقاسم التكاليف ("الجزرات" التي تجعل التغطية والرعاية في متناول الأشخاص الذين يشترون بوالص التأمين في بورصات التأمين الصحي)
على الرغم من أن المشرعين الجمهوريين وإدارة ترامب ضغطوا من أجل إلغاء أجزاء عديدة من قانون مكافحة الفساد خلال عام 2017 ، فإن الجزء الوحيد من القانون الذي تم إلغاؤه هو عقوبة التفويض الفردية.ألغى قانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي سُن في ديسمبر 2017 ، عقوبة الولاية الفردية (ولكن ليس التفويض الفردي نفسه) اعتبارًا من يناير 2019.
بينما يشمل مصطلح "Obamacare" تقنيًا جميع ACA ، يستخدمه الناس عادةً للإشارة إلى خطط التأمين الصحي للسوق الفردية التي يتم بيعها في بورصات التأمين الصحي. هذه هي الطريقة التي سيتم استخدامها لبقية هذه المقالة في مقارنة Obamacare و Medicaid.
يتمثل الاختلاف الأكثر أهمية بين Medicaid و Obamacare في أن خطط Obamacare الصحية يتم تقديمها من قبل شركات التأمين الصحي الخاصة بينما Medicaid هو برنامج حكومي (وإن كان غالبًا ما تدار من قبل شركات التأمين الخاصة التي تقدم خدمات الرعاية المُدارة من Medicaid).
الخطط الخاصة مقابل Medicaid
برنامج Medicaid ، وهو برنامج التأمين الصحي الحكومي للمقيمين في الولايات المتحدة من ذوي الدخل المنخفض ، هو أالرفاه الاجتماعيبرنامج مثل قسائم الطعام SNAP أو المساعدة المؤقتة للأسر المحتاجة. اعتبارًا من عام 2020 ، كان أكثر من 76 مليون أمريكي يتلقون مزايا Medicaid ، والتي كانت زيادة بنحو 20 مليون شخص ، أو 33٪ ، منذ عام 2013. كانت هذه الزيادة مدفوعة إلى حد كبير بتوسيع Medicaid بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة ، ولكن أيضًا بسبب فقدان الوظائف على نطاق واسع بسبب جائحة COVID-19.
تغطي خطط "Obamacare" ، التي تم الحصول عليها من خلال تبادل التأمين الصحي في كل ولاية ، أكثر من 10 ملايين شخص وهي خطط تأمين صحي خاصة. يتم تقديمها من قبل شركات التأمين الصحي مثل:
- نشيد وطني
- كايزر بيرماننت
- مولينا
- Cigna
- سينتين
لا يتم تشغيل خطط Obamacare الصحية من قبل الحكومة ولكن يجب أن تمتثل لمختلف اللوائح الحكومية الفيدرالية والخاصة بالولاية.
ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن أكثر من ثلثي المسجلين في برنامج Medicaid في جميع أنحاء البلاد موجودون في خطط الرعاية المُدارة من Medicaid ، لذلك يتم إدارة تأمينهم من قبل شركات التأمين الخاصة التي تبيع أيضًا التأمين التجاري للأفراد والشركات. توفر هذه الخطط مزايا Medicaid عبر عقد مع حكومات الولايات.
قد يكون هذا مربكًا للناس ، ويتفاقم بسبب حقيقة أنه في معظم الولايات ، لا يحتوي برنامج Medicaid على اسم "Medicaid" (Apple Health في واشنطن ، على سبيل المثال ، و BadgerCare Plus في ولاية ويسكونسن).
من يحصل على ميديكيد مقابل أوباماكير
إن الحصول على Medicaid أصعب من الحصول على خطة Obamacare الصحية.
من يمكنه الحصول على تغطية Obamacare
إذا كنت مقيماً بشكل قانوني في الولايات المتحدة ، فيمكنك شراء خطة تأمين صحي خاصة من Obamacare من خلال تبادل التأمين الصحي ACA في ولايتك طالما أنك غير مسجل في Medicare.
أهلية الإعانة: إذا كان دخلك يتراوح بين 100٪ و 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) ، ولم تكن مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid أو Medicare أو خطة يرعاها صاحب العمل توفر تغطية ميسورة التكلفة وشاملة ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على إعانة تساعد في دفع جزء من أقساط التأمين الصحي الشهرية.
استثناء برنامج Medicaid الموسع: في الولايات التي بها برنامج Medicaid موسع ، يتوفر Medicaid للأشخاص الذين لديهم دخل يصل إلى 138٪ من مستوى الفقر ، وبالتالي فإن الحد الأدنى لاستحقاق دعم ACA هو 139٪ من مستوى الفقر في تلك الولايات. اعتبارًا من عام 2021 ، تم توسيع برنامج Medicaid في 36 ولاية ومنطقة العاصمة ، وبالتالي فإن مستوى الأهلية الأقل للحصول على إعانة متميزة هو 139٪ من مستوى الفقر في غالبية البلاد (اعتبارًا من منتصف عام 2021 ، توجد ولايتان إضافيتان - أوكلاهوما وميسوري - سيتم أيضًا توسيع برنامج Medicaid).
من يدفع السعر الكامل: إذا كان دخلك أعلى من 400٪ من FPL أو أقل من 100٪ من FPL ، فلن تحصل على مساعدة في دفع ثمن التأمين الصحي المباع في بورصات Obamacare. لا يزال بإمكانك شراء خطة ، ولكن سيتعين عليك دفع 100٪ من القسط الشهري بنفسك.
المهاجرون القانونيون: لاحظ أنه في كل ولاية ، يكون المهاجرون الحاليون بشكل قانوني بدخل أقل من مستوى الفقر مؤهلين للحصول على إعانات أقساط إذا لم يكونوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid بسبب فترة انتظار Medicaid لمدة خمس سنوات للمهاجرين الجدد.
استثناء ولاية كاليفورنيا: في ولاية كاليفورنيا ، تتوفر إعانات الأقساط الممولة من الدولة للأشخاص ذوي الدخل الأسري الذي يصل إلى 600٪ من مستوى الفقر.
لدى نيوجيرسي أيضًا إعانات أقساط ممولة من الدولة اعتبارًا من عام 2021 ، لكنها متاحة لتكملة الإعانات الفيدرالية ، وتذهب إلى نفس السكان من الأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 400 ٪ من مستوى الفقر.
من يمكنه الحصول على تغطية Medicaid
معايير الحصول على برنامج Medicaid صارمة وتختلف من دولة إلى أخرى.
الدخل أقل من 138٪ من مستوى الفقر: كان الهدف الأصلي من ACA هو أن يحصل جميع المقيمين الشرعيين الذين لديهم دخل يصل إلى 138٪ من FPL على تغطية Medicaid مجانًا. ومع ذلك ، فإن قرارًا للمحكمة العليا جعله اختياريًا للدول للامتثال لهذا الجزء من قانون مكافحة الفساد.
فجوة التغطية: اعتبارًا من أوائل عام 2021 ، هناك 14 ولاية لم توسع تغطية Medicaid لهذه المجموعة (كما هو مذكور أعلاه ، سينخفض هذا إلى 12 ولاية اعتبارًا من منتصف عام 2021 ، عندما تنفذ ميزوري وأوكلاهوما توسعة Medicaid). يوجد حوالي 2.3 مليون شخص في 13 من تلك الولايات فيما يعرف بفجوة التغطية:
- دخلهم أقل من FPL وبالتالي فهو منخفض جدًا بالنسبة لإعانات Obamacare
- لكنهم أيضًا غير مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid
تمكنت ولاية ويسكونسن من تجنب فجوة التغطية على الرغم من عدم توسيع برنامج Medicaid. لم تقم الدولة بتوسيع برنامج Medicaid ولكنها توفر Medicaid للسكان بدخل يصل إلى مستوى الفقر.
من هو المؤهل: إذا كنت تعيش في ولاية ذات تغطية Medicaid موسعة ، فأنت مؤهل للحصول على Medicaid إذا كان دخلك الإجمالي المعدل المعدل لا يزيد عن 138٪ من FPL.
عادة ما تكون تغطية Medicaid مجانية لك ، على الرغم من أن بعض الولايات تتقاضى قسطًا شهريًا صغيرًا لتغطية الأشخاص ذوي الدخل فوق مستوى الفقر.
إذا كنت تعيش في دولةبدونتوسيع نطاق تغطية Medicaid ، فسيتعين عليك استيفاء معايير الأهلية الأقدم والأكثر صرامة. وهي تختلف من دولة إلى أخرى ولكنها تشمل:
- معايير الدخل المنخفض
- أن تنتمي إلى مجموعة ضعيفة واحدة على الأقل (كبار السن ، والمعاقين ، والمكفوفين ، والأطفال ، والنساء الحوامل ، والآباء أو مقدمي الرعاية البالغين للأطفال الصغار)
مثال
قل أنك:
- بدون أطفال
- غير معاق
- ذكر عمره 30 عاما
- كسب 10000 دولار في السنة
يعتمد ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid على الولاية التي تعيش فيها.
الولاية مع برنامج Medicaid الموسع: مؤهل بسبب معايير الدخل (أقل من 138٪ FPL)
الولاية بدون برنامج Medicaid الموسع: غير مؤهل (في فجوة التغطية) لأنك لا تنتمي إلى مجموعة ضعيفة. لسوء الحظ ، ستكون في فجوة التغطية (وبالتالي لن تكون مؤهلاً للحصول على Medicaid أو إعانة قسط في الصرف) لأن دخلك يقع تحت مستوى الفقر.
اختلافات فترة التسجيل
إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid ، فيمكنك التسجيل على مدار العام.
ومع ذلك ، التسجيل في خطط Obamacare متاح فقط:
- خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة أو
- إذا كنت مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة محدودة (بسبب فقدان التأمين ، أو تغيير الحالة الاجتماعية ، أو ولادة طفل أو تبني طفل ، وما إلى ذلك)
إذا لم يكن لديك حدث مؤهل في الحياة يؤدي إلى فترة تسجيل خاصة ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية للتقدم بطلب للحصول على خطة Obamacare. هذا صحيح سواء كنت تقوم بالتسجيل من خلال التبادل أو خارج التبادل. الخطط الطبية الرئيسية الفردية / العائلية المباعة خارج البورصة متوافقة أيضًا مع ACA ولها نفس نوافذ التسجيل المحدودة.
عندما تبدأ التغطية
عندما تتقدم بطلب للحصول على خطة Obamacare أثناء التسجيل المفتوح (كل خريف من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في معظم الولايات) ، لن تسري التغطية حتى 1 يناير من العام التالي.
على سبيل المثال ، إذا قمت بالتسجيل في خطة Obamacare أثناء التسجيل المفتوح في خريف عام 2021 ، فسوف تسري تغطية خطة Obamacare الخاصة بك في 1 يناير 2022. قد يكون تاريخ سريانك مختلفًا إذا تقدمت بطلب بسبب حدث مؤهل ، مثل ولادة طفل.
ومع ذلك ، عندما يتم قبولك في برنامج Medicaid ، لا توجد فترة انتظار. التغطية سارية المفعول على الفور.
اختلافات التغطية بأثر رجعي
لا تكون خطط التأمين المباعة من خلال Obamacare بأثر رجعي بشكل عام ، مما يعني أنه لا يمكنك الحصول على تغطية لأي شيء قبل تاريخ بدء التأمين الخاص بك (هناك بعض الاستثناءات ، بما في ذلك التغطية لحديثي الولادة أو الطفل المتبنى حديثًا ، ويمكن أيضًا أن تقدم التبادلات الحكومية تواريخ التغطية بأثر رجعي خلال فترات التسجيل الخاصة ، كما فعلت ولاية ماريلاند خلال فترة التسجيل الخاصة المتعلقة بـ COVID).
اعتمادًا على الظروف والمكان الذي تعيش فيه ، يمكن أن تكون تغطية Medicaid بأثر رجعي.
على سبيل المثال ، إذا كنت حاملاً في الشهر الخامس عندما تقدمت بطلب للحصول على تغطية Medicaid وحصلت عليها ، فقد تدفع Medicaid مقابل رعاية ما قبل الولادة التي حصلت عليها خلال الأشهر الأربعة الأولى من الحمل ، حتى قبل التقدم بطلب للحصول على Medicaid.
وافقت إدارة ترامب على طلبات التنازل من بعض الولايات التي تريد إنهاء التغطية بأثر رجعي بموجب برنامج Medicaid ، لكن معظم الولايات لا تزال تقدم تغطية Medicaid بأثر رجعي.
بدون تغطية بأثر رجعي ، يصبح برنامج Medicaid أقرب إلى التأمين الصحي الخاص من حيث وقت سريان التغطية. ومع ذلك ، عادة ما تدخل التغطية حيز التنفيذ في اليوم الأول من الشهر الذي تقدمت فيه ، على عكس اليوم الأول من الشهر التالي - لذلك يمكن أن تظل التغطية بأثر رجعي لبضعة أسابيع ، اعتمادًا على تاريخ التسجيل الخاص بك.
اختلافات تقاسم التكاليف
في معظم الحالات ، لا يتطلب برنامج Medicaid الكثير فيما يتعلق بالمدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصومات.
نظرًا لأن برنامج Medicaid مخصص لذوي الدخل المنخفض جدًا ، فإن أي شيء بخلاف المبالغ الصغيرة الرمزية لتقاسم التكاليف لن يكون في متناول مستلمي Medicaid ويمثل عائقًا محتملاً للرعاية.
من ناحية أخرى ، غالبًا ما تأتي خطط Obamacare الصحية مع خصومات كبيرة ومدفوعات مشتركة وتأمين مشترك.
نظرًا لأن خصم عدة آلاف من الدولارات قد يكون صعبًا على الأشخاص ذوي الدخل المتواضع ، فإن إعانة تقاسم التكاليف لخفض هذه النفقات متاحة إذا كنت تحقق أقل من 250٪ من FPL.
إذا ربحت أكثر من 250٪ من FPL ، فأنت مسؤول عن المبلغ الكامل لأي مشاركة في التكاليف تتطلبها خطة Obamacare الصحية الخاصة بك.
الجمع بين التغطية والرعاية الطبية
من القانوني والمفيد تمامًا أن يكون لديك تغطية كل من Medicare و Medicaid في نفس الوقت إذا كنت مؤهلاً لكليهما. في الواقع ، هناك أيضًا اسم للأشخاص الذين لديهم كلاهما: الأهلية المزدوجة.
ومع ذلك ، عادة لا توجد فائدة من وجود خطة تأمين صحي Obamacare و Medicare.
إنه غير قانوني لشركة تأمين خاصةباعلديك خطة سوق فردية بعد تسجيلك في برنامج Medicare ، ولكن من القانوني بيع خطة سوق فردية (عند التبادل أو خارج البورصة) إلى شخص مؤهل للحصول على Medicare ولكنه غير مسجل.
أيضًا ، لا يمكن لشركة التأمين إجبارك على التخلي عن خطة Obamacare التي لديك بالفعل عندما تصبح مؤهلاً للحصول على Medicare.
في هذه الحالة ، على الرغم من ذلك ، ستفقد أي دعم أقساط تحصل عليه بمجرد أن تصبح مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare (بافتراض أنك مؤهل للحصول على الجزء أ من برنامج Medicare المجاني ، وهو ما يحدث عادةً) ، ولا يوجد تنسيق للمزايا بين ميديكير والسوق الفردي.
يُنصح عمومًا بإسقاط التغطية الفردية بموجب Obamacare بمجرد أن تكون مؤهلاً للحصول على Medicare. هذه العملية ليست تلقائية. يجب عليك الشروع في إلغاء خطة Obamacare بنفسك وتنسيقها مع بداية تغطية Medicare الخاصة بك.
هذا صحيح سواء قمت بالتسجيل في برنامج Medicare Parts A و B الأصلي ، أو خطة Medicare Advantage (الجزء C).
قول الفرق
عندما يتعلق الأمر بـ Medicaid و Obamacare ، فإن فهم من يقدم تغطيتك الصحية يمكن أن يكون مربكًا ، خاصة في ظروف معينة.
تقدم بطلب للحصول على ACA ، احصل على Medicaid
قد لا تعرف أنك مؤهل للحصول على Medicaid حتى تملأ طلبًا للتأمين الصحي من خلال تبادل التأمين الصحي الذي أنشأته ACA في ولايتك.
إذا حددت البورصة أنك مؤهل للحصول على Medicaid ، فسوف ترسل هذه المعلومات إلى مكتب Medicaid التابع للولاية ، والذي يبدأ عملية تقديم طلب Medicaid.
نظرًا لأنك قدمت طلب التأمين الصحي الأولي الخاص بك إلى بورصة التأمين الصحي Obamacare ، فقد يفاجئك أن ينتهي بك الأمر إلى تلقي Medicaid بدلاً من خطة Obamacare الخاصة. ومع ذلك ، هذا جزء طبيعي من العملية.
ميديكيد من خلال الشركات الخاصة
على الرغم من أن برنامج Medicaid هو برنامج حكومي ، في معظم الولايات ، يتم توفير خدمات Medicaid لغالبية المسجلين من خلال شركة تأمين صحي خاصة.
إذا تلقيت بطاقة هوية Medicaid من UnitedHealthcare أو Humana أو Kaiser أو Blue Cross ، فقد تفترض عن طريق الخطأ أنك تتلقى تأمينًا صحيًا خاصًا من Obamacare ، في حين أنها في الواقع الشركة التي تعاقدت معها ولايتك لتقديم مزايا Medicaid.
على الرغم من أن شركة خاصة تدير تغطية Medicaid ، إلا أن المزايا نفسها لا تزال Medicaid والأموال التي يتم دفعها مقابل هذه المزايا تأتي في النهاية من أموال دافعي الضرائب الفيدراليين والولائيين.
الفروق الدقيقة
يحصل غالبية الأشخاص الذين يشترون تأمين Obamacare على المساعدة في دفع ثمنه في شكل إعانات من الحكومة الفيدرالية ، لذلك قد يكون الأمر محيرًا فيما يتعلق بمدى اختلاف التأمين الصحي الخاص المدعوم من الحكومة (Obamacare) عن الحكومة. ميديكيد الممولة.
كلمة من Verywell
إذا كانت لديك أسئلة حول من يقدم التغطية الطبية الخاصة بك ولماذا ، أو حول جوانب معينة من تغطيتك ، فابحث عن معلومات الاتصال على بطاقة التأمين أو الأوراق. يجب أن تكون الوكالة أو الشركة قادرة على تزويدك بالمعلومات التي تحتاجها.
