الإحالة هي نوع خاص من الموافقة المسبقة التي يجب على أعضاء الخطة الصحية الفردية - بشكل أساسي أولئك الذين لديهم خطط منظمة صيانة صحية (HMO) أو نقطة خدمة (POS) - الحصول عليها من طبيب الرعاية الأولية الذي يختارونه (PCP) قبل رؤية أخصائي أو طبيب آخر داخل نفس الشبكة.
هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيستتطلب بعض الخطط أن تكون الإحالة كتابية مباشرة من الطبيب ، بينما يقبل البعض الآخر مكالمة هاتفية من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك.
من أجل التأكد من أن كل شيء على ما يرام فيما يتعلق برؤية أخصائي ، يجب أن تكون استباقيًا ، وتأكد من أن شركة التأمين الخاصة بك قد تلقت إحالةقبلتقوم بتحديد موعد مع الاختصاصي الخاص بك. بعد ذلك ستعرف أن زيارتك للأخصائي ستغطيها خطة الرعاية الصحية الخاصة بك.
الإحالات لخطط HMO و POS
تطلب منك منظمات الصيانة الصحية اختيار طبيب رعاية أولية. بعد ذلك ، يكون طبيب الرعاية الأولية مسؤولاً عن إدارة جميع خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك في المستقبل. يصبح طبيب الرعاية الأولية مسؤولاً عن تقديم التوصيات فيما يتعلق بدورات العلاج والزيارات المتخصصة والأدوية وغير ذلك.
يوفر طبيب الرعاية الأولية أيضًا إحالات لأي خدمات ضرورية أخرى أو زيارات متخصصة داخل الشبكة. تسمح لك هذه الإحالات بالذهاب إلى طبيب آخر أو اختصاصي داخل شبكة خطة الرعاية الصحية. إذا لم يكن لديك إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، فمن المحتمل ألا يقوم صندوق المرضى الخاص بك بتغطية الخدمة على الإطلاق.
لكن بعض صناديق المرضى الحديثة قد خففت من هذه القواعد وتسمح الآن للأعضاء بزيارة المتخصصين داخل شبكة الخطة دون إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بهم. لذلك سترغب في التحقق من المتطلبات المحددة لخطتك.
بغض النظر عما إذا كانت الإحالة مطلوبة أم لا ، تطلب صناديق المرضى عمومًا من الأعضاء الحصول على كل رعايتهم من مقدمي الرعاية الموجودين في شبكة الخطة ، مع تغطية الرعاية خارج الشبكة فقط في حالات الطوارئ.
أصبحت صناديق المرضى أكثر شيوعًا في سوق التأمين الصحي الفردي خلال السنوات القليلة الماضية حيث تعمل شركات التأمين على التحكم في التكاليف. لم يعد لدى بورصات التأمين الصحي في بعض الولايات أي خيارات PPO متاحة.
تتطلب خطط نقاط الخدمة أيضًا إحالات من موفر الرعاية الرئيسية من أجل رؤية أخصائي. ولكن على عكس HMO ، ستغطي نقطة البيع عمومًا بعض تكاليف الرعاية خارج الشبكة ، طالما لديك إحالة من مقدم الرعاية الرئيسي الخاص بك (مع HMO ، لا يزال يتعين أن تكون الإحالة لمتخصص يشارك في شبكة الخطة).
الإحالات غير مطلوبة: PPOs و EPOs
الإحالات ليست ضرورية لمنظمة المزود المفضل (PPO) أو منظمة المزود الحصري (EPO). PPO هي خطة صحية لديها عقود مع شبكة واسعة من مقدمي الخدمات "المفضلين".
يمكنك اختيار رعايتك أو خدمتك خارج الشبكة أيضًا. لدى المكتب الأوروبي للبراءات أيضًا شبكة من مقدمي الخدمات ، لكنه لن يغطي عمومًا أي رعاية خارج الشبكة ما لم تكن حالة طارئة.
على عكس منظمة الحفاظ على الصحة ، في PPO أو EPO لا تحتاج إلى اختيار طبيب رعاية أولية ولا تحتاج إلى إحالات لرؤية مقدمي خدمات آخرين في الشبكة. بسبب هذه المرونة ، تميل خطط PPO إلى أن تكون أكثر تكلفة من خطط HMO ذات الفوائد المماثلة.
في الواقع ، على الرغم من أن PPOs لا تزال هي النوع الأكثر شيوعًا من الخطط التي يرعاها صاحب العمل ، إلا أنها ليست شائعة في السوق الفردية كما كانت من قبل ، لأن شركات التأمين وجدت أنها أكثر تكلفة في العرض.
دفع
تختلف مدفوعات التأمين مقابل الخدمات داخل شبكة معينة بناءً على نوع الخطة.
في الشبكة
بغض النظر عما إذا كان لديك HMO أو EPO أو POS أو PPO ، بالنسبة للخدمات داخل الشبكة ، فستكون مسؤولاً عن المدفوعات المشتركة والخصم والتأمين المشترك إذا كانت خطتك تستخدمه.
تميل خطط HMO و POS و EPO إلى خفض الخصومات والمدفوعات المشتركة ، مقارنة بخطط PPO ، على الرغم من أن هذا ليس هو الحال عمومًا بالنسبة للخطط المشتراة في السوق الفردية.
تميل منظمات PPOs التي يرعاها صاحب العمل إلى مشاركة تكلفة أعلى من الأنواع الأخرى من التغطية التي يرعاها صاحب العمل ، ولكن إذا كنت تشتري خطتك الصحية الخاصة ، فقد تجد فقط HMOs و EPOs المتاحة في منطقتك ، وقد يكون لديهم تكلفة- هذا مرتفع جدًا.
خارج التغطية
مع HMO أو EPO ، لا تتم تغطية أي خدمات خارج الشبكة إلا إذا كانت حالة طارئة.
مع PPO أو POS ، عادة ما تكون هناك تغطية للرعاية خارج الشبكة ، ولكن المزود حر في موازنة فاتورتك بالجزء الذي لا تغطيه شركة التأمين الخاصة بك لأن المزود لم يوقع عقدًا مع شركة التأمين الخاصة بك (مع نقطة البيع ، ستحتاج إلى إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك من أجل الحصول على أي تغطية تأمينية للعلاج خارج الشبكة).
إذا اخترت الخروج من الشبكة للحصول على رعايتك ، فستحتاج عادةً إلى الدفع لمزود الخدمة في البداية ، ثم تحصل على تعويض من PPO. تحتوي معظم خطط PPO على خصومات سنوية أعلى وحد أقصى للخصم من الجيب للرعاية خارج الشبكة ، وبعض خطط PPO ليس لها حد للتكاليف النثرية التي ستتكبدها إذا خرجت من الشبكة.
