الرعاية الوقائية: ما هو مجاني وما هو غير ذلك

هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيس

بفضل قانون الرعاية الميسرة ، يتعين على شركات التأمين الصحي في الولايات المتحدة تغطية رعاية صحية وقائية معينة دون مطالبتك بدفع مبلغ قابل للخصم أو دفع مشترك أو تأمين مشترك. تنطبق هذه القاعدة على جميع الخطط غير الأجداد.

إذن ، ما الذي يمكن اعتباره رعاية وقائية بالضبط؟ فيما يلي قائمة بخدمات الرعاية الوقائية للبالغين التي ، إذا أوصى طبيبك بها ، يجب توفيرها مجانًا من تقاسم التكاليف. الأطفال لديهم قائمة مختلفة ، وهناك أيضًا قائمة إضافية بالخدمات الوقائية المغطاة بالكامل للنساء. طالما أن خطتك الصحية ليست مجدية (أو من بين أنواع التغطية التي لا ينظمها قانون الرعاية بأسعار معقولة على الإطلاق ، مثل التأمين الصحي قصير الأجل) ، فإن أي خدمات في هذه القوائم ستغطيها بالكامل من قبلك. خطة ، بغض النظر عما إذا كنت قد استوفيت مبلغ الخصم الخاص بك.

تشمل الرعاية الوقائية المغطاة:

تدابير الوقاية من السرطان:

• سرطان القولون والمستقيم ذات الصلة: للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و 75 عامًا ، بما في ذلك فحص تنظير القولون ، وإزالة الأورام الحميدة المكتشفة أثناء فحص تنظير القولون ، وخدمات التخدير اللازمة لإجراء فحص تنظير القولون. لاحظ أنه من الشائع ، مع ذلك ، أن يتحمل المرضى تكلفة المشاركة في حالة إزالة السلائل ، أو تنظير القولون في المستقبل بعد اكتشاف السلائل في اختبار سابق. وإذا تم إجراء تنظير القولون بالتزامن مع أي نوع من الأعراض ، سيتم اعتباره تشخيصيًا وليس وقائيًا ، مما يعني أنه سيتم تطبيق قواعد منتظمة لتقاسم التكاليف. إنها لفكرة جيدة أن تناقش بدقة تغطية تنظير القولون مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك للتأكد من أنك تفهم تمامًا ما هو مغطى وما لا يتم تغطيته بموجب إرشادات الفحص.
• متعلق بسرطان الثدي:بما في ذلك فحص تصوير الثدي بالأشعة السينية كل 1-2 سنوات للنساء فوق سن 40 ، والاختبار الجيني BRCA وتقديم المشورة للنساء المعرضات لخطر كبير ، واستشارة الوقاية الكيميائية من سرطان الثدي للنساء المعرضات لخطر كبير. كما هو الحال مع تنظير القولون ، لا يتم تغطية تصوير الثدي بالأشعة السينية إلا بدون مشاركة تكلفة إذا تم إجراؤها كإجراء فحص بحت. إذا وجدت كتلة في ثديك ويريد طبيبك فحص الماموجرام لفحصه ، فسيتم تطبيق تقاسم التكاليف المنتظم لخطة صحتك (قابلة للخصم و / أو المشاركة في التأمين و / أو التأمين المشترك) ، نظرًا لأن هذا سيكون تصويرًا شعاعيًا للثدي وليس فحصًا الماموجرام.
• متعلق بسرطان عنق الرحم:يتم تغطية الفحص مرة كل ثلاث سنوات من سن 21 إلى 65 عامًا ؛ يمكن بدلاً من ذلك إجراء اختبار الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري بالتزامن مع اختبار بابيلوما مرة كل خمس سنوات.
• متعلق بسرطان الرئة:فحص المدخنين أو أولئك الذين أقلعوا عن التدخين خلال الـ 15 عامًا الماضية والذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 80 عامًا

تدابير الوقاية من الأمراض المعدية:

• فحص التهاب الكبد الوبائي سي مرة واحدة لأي شخص ولد في 1945-1965 ولأي شخص بالغ معرض لخطر كبير
• فحص التهاب الكبد B للنساء الحوامل في أول زيارة قبل الولادة ، ولأي بالغين يعتبرون معرضين لخطر كبير.
• فحص فيروس نقص المناعة البشرية لأي شخص يتراوح عمره بين 15 و 65 عامًا ، وللآخرين المعرضين لخطر كبير.
• فحص مرض الزهري للبالغين المعرضين لخطر كبير وجميع النساء الحوامل.
• فحص الكلاميديا ​​للشابات والنساء المعرضات لخطر كبير.
• فحص السيلان للنساء المعرضات لمخاطر عالية.
• استشارة الوقاية من العدوى المنقولة جنسياً للبالغين المعرضين لخطر متزايد.
• التطعيمات الروتينية على النحو الموصى به حسب العمر ل
• COVID-19 (تمت إضافة التوصية في ديسمبر 2020)
• إلتهاب الكبد أ
• التهاب الكبد ب
• الهربس النطاقي (القوباء المنطقية)
• فيروس الورم الحليمي البشري
• الانفلونزا (الانفلونزا)
• الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية
• المكورات السحائية
• المكورات الرئوية
• الكزاز ، والدفتيريا ، والسعال الديكي (انغلاق الفك والسعال الديكي)
• الحماق (جدري الماء)
• فحص واستشارة السمنة.
• استشارات النظام الغذائي للبالغين المعرضين لخطر الإصابة بأمراض مزمنة.
• التدابير الوقائية المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية الموصى بها ، بما في ذلك فحص الكوليسترول للبالغين المعرضين للخطر والبالغين من أعمار معينة ، وفحص ضغط الدم ، واستخدام الأسبرين عند وصفه للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية (و / أو الوقاية من سرطان القولون والمستقيم) لدى البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و 59 عامًا.
• فحص مرض السكري من النوع 2 للبالغين الذين يعانون من زيادة الوزن من 40 إلى 70 عامًا
• فحص تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني مرة واحدة للرجال الذين سبق لهم التدخين

يوصى بتعاطي المخدرات والرعاية الوقائية للصحة العقلية:

• فحص واستشارة إساءة استخدام الكحول
• فحص استخدام التبغ والتدخل للإقلاع عنه
• فحص الاكتئاب
• فحص العنف المنزلي والعنف بين الأشخاص وتقديم المشورة لجميع النساء

رعاية وقائية خاصة بالمرأة

• زيارات صحة المرأة تحت سن 65.
• فحص هشاشة العظام لدى النساء فوق سن الستين بناءً على عوامل الخطر.
• وسائل منع الحمل للنساء ذوات القدرة الإنجابية كما هو موصوف من قبل مقدم الرعاية الصحية. يتضمن ذلك جميع طرق منع الحمل المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) ، بما في ذلك اللولب ، والغرسات ، والتعقيم. لكن المحكمة العليا قضت في عام 2020 بأن أرباب العمل الذين لديهم "اعتراض ديني أو أخلاقي" على وسائل منع الحمل يمكنهم اختيار عدم تقديم هذه التغطية كجزء من خطتهم الصحية الجماعية.
• الخدمات الوقائية للحوامل والمرضعات ، بما في ذلك:
• فحص فقر الدم
• دعم واستشارة الرضاعة الطبيعية بما في ذلك الإمدادات
• مكملات حمض الفوليك للنساء الحوامل ومن قد يصبحن حوامل
• فحص سكري الحمل في الأسبوع 24 و 28 من الحمل والمعرضين لمخاطر عالية
• فحص التهاب الكبد B في الزيارة الأولى قبل الولادة
• فحص عدم توافق العامل الريصي لجميع النساء الحوامل ومتابعة الفحص إذا كان هناك خطر متزايد
• توسيع نطاق الاستشارة بشأن التبغ
• فحص المسالك البولية أو أي عدوى أخرى
• فحص مرض الزهري

من الذي يحدد مزايا الرعاية الوقائية التي يتم تغطيتها؟

إذن ، من أين توصلت الحكومة إلى القائمة المحددة للخدمات الوقائية التي يتعين على الخطط الصحية تغطيتها؟ خدمات الرعاية الوقائية المغطاة هي أشياء:

• حصل على التصنيف "أ" أو "ب" في التوصيات الحالية لفريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة
• منصوص عليها في الإرشادات الشاملة التي تدعمها إدارة الموارد والخدمات الصحية (قامت HRSA بتحديث توصياتها للخدمات الوقائية للمرأة في عام 2019 ؛ الإرشادات المحدثة متوفرة هنا).
• أوصت به اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين التابعة لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها

تفي جميع الخدمات المذكورة أعلاه (والقوائم التي يحتفظ بها HealthCare.gov) بواحد على الأقل من هذه الإرشادات الثلاثة للرعاية الوقائية الموصى بها. لكن هذه الإرشادات تتغير بمرور الوقت ، لذلك يمكن أيضًا تغيير قائمة خدمات الرعاية الوقائية المغطاة بمرور الوقت.

إذا كان هناك علاج رعاية وقائية محدد لا تراه في القائمة المشمولة ، فمن المحتمل ألا يوصى به حاليًا من قبل الخبراء الطبيين. هذا هو الحال مع فحص PSA (حصل على تصنيف "C" أو "D" ، حسب العمر ، بواسطة USPSTF). يعد فحص فيتامين د مثالًا آخر على خدمة الرعاية الوقائية التي لا يوصى بها حاليًا ( أو مطلوب تغطيتها) ، لكنها قيد المراجعة حاليًا بواسطة USPSTF ، لذا فمن الممكن أن تتغير التوصية في المستقبل.

من المهم أيضًا أن تفهم أنه عندما تذهب إلى طبيبك للحصول على رعاية وقائية ، فقد يقدم خدمات أخرى لا تغطيها ميزة الرعاية الوقائية المجانية. على سبيل المثال ، إذا أجرى طبيبك اختبار الكوليسترول وأيضًا تعداد الدم الكامل ، فسيتم تغطية اختبار الكوليسترول ولكن قد لا يتم تغطية اختبار الكوليسترول (سيعتمد ذلك على قواعد خطتك الصحية ، حيث لا يتم تضمين جميع الاختبارات في CBC المطلوب تغطيتها).

وبعض الرعاية يمكن أن تكون وقائية أو تشخيصية ، حسب الحالة. يتم تغطية تصوير الثدي بالأشعة السينية الوقائية ، على سبيل المثال ، ولكن يمكن لشركة التأمين الخاصة بك أن تفرض عليك تقاسم التكاليف إذا كان لديك تصوير الثدي بالأشعة السينية التشخيصي لأنك أو مقدم الرعاية الصحية الخاص بك قد وجد ورمًا أو لديك مخاوف معينة من أن التصوير الشعاعي للثدي يهدف إلى معالجته. إذا كنت في شك ، فتحدث مع شركة التأمين الخاصة بك مسبقًا حتى تفهم كيفية عمل مزايا الرعاية الوقائية قبل وصول الفاتورة.

الرعاية الوقائية المتعلقة بـ COVID-19

اجتاح جائحة COVID-19 العالم في عام 2020. على الرغم من وجود عملية طويلة (يمكن أن تستمر ما يقرب من عامين) تتضمن إضافة خدمات وقائية مغطاة من خلال القنوات الموضحة أعلاه ، اتخذ الكونجرس إجراءات سريعًا لضمان أن معظم خطط التأمين الصحي تغطية كاملة لتكلفة اختبار COVID-19. والتشريع الذي سنه الكونجرس في ربيع عام 2020 - قبل وقت طويل من توفر لقاحات COVID-19 - كفل أنه بمجرد توفر اللقاحات ، ستغطي الخطط الصحية لغير الأجداد لقاح على الفور تقريبا ، دون أي تقاسم التكاليف. صوّت ACIP في كانون الأول (ديسمبر) 2020 لإضافة لقاح COVID-19 إلى قائمة اللقاحات الموصى بها ، ويلزم أن تضيف الخطط الصحية غير المعتمدة على الأجداد التغطية في غضون 15 يوم عمل (قبل أن يصبح اللقاح متاحًا فعليًا لمعظم الأمريكيين).

من الواضح أن التكاليف الطبية المتعلقة بـ COVID-19 تتجاوز الاختبار. يمكن للأشخاص الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى بسبب المرض أن يواجهوا آلاف الدولارات من التكاليف الشخصية ، اعتمادًا على كيفية هيكلة خطة التأمين الصحي الخاصة بهم. اختارت العديد من شركات التأمين الصحي تجاوز المتطلبات الأساسية ، وعرضت تغطية COVID-19 بالكاملعلاج، بالإضافة إلى الاختبار ، لفترة محدودة من الوقت. لا تنطبق هذه الأحكام على خطط التأمين الذاتي ما لم يختار صاحب العمل التنازل عن تقاسم التكاليف مقابل العلاج ، لذلك من المهم التواصل مع خطتك الصحية من أجل انظر بالضبط كيف يتم التعامل مع تكاليف COVID-19.

عندما قد لا تغطي خطتك الصحية الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف

إذا كان تأمينك الصحي عبارة عن خطة صحية قائمة على الجد ، فيسمح لك بتحصيل تكلفة الرعاية الوقائية. نظرًا لأن الخطط الصحية الخاصة بالأجداد تفقد وضعها كجدها إذا أدخلت تغييرات جوهرية على الخطة ، ولم يعد من الممكن شراؤها من قبل الأفراد أو الشركات ، فقد أصبحت أقل شيوعًا مع مرور الوقت. ولكن لا يزال هناك عدد كبير من الأشخاص الذين يتمتعون بتغطية صحية كبيرة ؛ من بين العمال الذين لديهم تغطية صحية برعاية صاحب العمل ، تم تسجيل 14٪ في خطط الجد اعتبارًا من عام 2020. ستخبرك منشورات خطتك الصحية إذا كانت خطتك الصحية جدًا. بدلاً من ذلك ، يمكنك الاتصال برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة التأمين الصحي الخاصة بك أو مراجعة قسم مزايا الموظفين لديك.

إذا كانت لديك خطة رعاية صحية مُدارة تستخدم شبكة مقدمي خدمات ، فيُسمح لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك بفرض رسوم على تقاسم التكاليف للرعاية الوقائية التي تحصل عليها من مزود خارج الشبكة. إذا كنت لا تريد الدفع مقابل الرعاية الوقائية ، فاستعن بمزود ضمن الشبكة.

أيضًا ، إذا كانت خطتك الصحية تعتبر "ميزة مستثناة" ، فهي لا تخضع لقانون الرعاية الميسرة وبالتالي فهي غير مطلوبة لتغطية الرعاية الوقائية دون مشاركة التكلفة (أو على الإطلاق). يشمل ذلك تغطية مثل الخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط التعويض الثابت ، وخطط وزارة مشاركة الرعاية الصحية ، وخطط مكتب المزارع في الولايات التي يتم إعفاؤها من قواعد التأمين.

الرعاية الوقائية ليست مجانية حقًا

على الرغم من أن خطتك الصحية يجب أن تدفع مقابل الخدمات الصحية الوقائية دون أن تفرض عليك خصمًا أو دفعًا مشتركًا أو تأمينًا مشتركًا ، فإن هذا لا يعني حقًا أن هذه الخدمات مجانية لك. تأخذ شركة التأمين الخاصة بك تكلفة خدمات الرعاية الوقائية في الاعتبار عندما تحدد معدلات أقساط التأمين كل عام.

على الرغم من أنك لا تدفع رسوم تقاسم التكاليف عندما تقوم بذلكتسلمالرعاية الوقائية ، يتم تضمين تكلفة هذه الخدمات في تكلفة التأمين الصحي الخاص بك. هذا يعني ، سواء اخترت الحصول على الرعاية الوقائية الموصى بها أم لا ، فإنك تدفع ثمنها من خلال تكلفة أقساط التأمين الصحي على أي حال.