الخطط البرونزية الموسعة: ما هي وكيف تعمل

تعد الخطة البرونزية الموسعة خيارًا لاحتياجات التأمين الصحي الخاصة بك. تدفع الخطط البرونزية الموسعة مقابل بعض الخدمات الطبية قبل أن تفي بالخصم ، ويمكن أن يكون لها قيم اكتوارية أعلى من الخطط البرونزية الأخرى.

هيث كورفولا / ديجيتال فيجن / جيتي إيماجيس

القيم الاكتوارية للخطط البرونزية الموسعة

بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يتعين على جميع الخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة ذات التواريخ الفعلية لعام 2014 أو ما بعده أن تقع في أحد المستويات الأربعة "المعدنية": البرونزي أو الفضي أو الذهبي أو البلاتيني (في السوق الفردية ، هناك أيضًا الخطط الكارثية المتاحة لبعض الملتحقين).

يتم تحديد مستويات المعادن من خلال القيمة الاكتوارية ، والتي تشير إلى النسبة المئوية لتكاليف الرعاية الصحية الإجمالية التي تدفعها خطة الرعاية الصحية (مقابل الجزء الذي يدفعه الملتحقون ، من خلال الاشتراكات ، والخصومات ، والتأمين المشترك). تحتوي الخطط البرونزية على قيم اكتوارية تقارب 60٪ ، وترتفع بزيادات قدرها 10 نقاط مئوية من هناك: 70٪ للخطط الفضية ، و 80٪ للخطط الذهبية ، و 90٪ للخطط البلاتينية.

نظرًا لأنه من الصعب تصميم خطة بحيث تصل إلى مبلغ القيمة الاكتوارية الدقيقة ، يتم منح شركات التأمين نطاقًا أدنى من -4 إلى +2 لكل مستوى. لذلك يمكن أن يكون لخطة الذهب ، على سبيل المثال ، قيمة اكتوارية تنخفض في أي مكان من 76٪ إلى 82٪.

بدءًا من عام 2018 ، سمحت وزارة الصحة والخدمات البشرية بمجموعة أكبر من الخطط البرونزية من خلال إضافة معلمات للخطط البرونزية "الموسعة" التي تدفع مقابل خدمات معينة قبل الوفاء بالخصم. يمكن أن يكون للخطط البرونزية الموسعة قيمة اكتوارية مثل عالية تصل إلى 65٪ ، مما يعني أن نطاق الحد الأدنى للخطط البرونزية يمتد الآن على طول الطريق من 56٪ إلى 65٪. لكن الخطط البرونزية التي لا تفي بالمبادئ التوجيهية لكونها خطة برونزية "موسعة" يجب أن تقع ضمن نطاق القيمة الاكتوارية من 56٪ إلى 62٪.

الخطة ذات القيمة الاكتوارية 65 ٪ هي أساسًا في منتصف الطريق بين خطة برونزية متوسطة وخطة فضية متوسطة.وتضمن القواعد التي حددتها HHS أن الخطة البرونزية الموسعة ستوفر مزايا تتجاوز تلك التي توفرها خطة برونزية نموذجية (لاحظ أن هذه الخطط يشار إليها أحيانًا باسم الخطط البرونزية "الموسعة").

الخطط البرونزية الموسعة: ما مدى اختلافها؟

يجب أن تدفع الخطط البرونزية الموسعة مقابل "خدمة رئيسية" واحدة على الأقل قبل الوفاء بالخصم ، على الرغم من أنها يمكن أن تفرض "مشاركة معقولة في التكلفة". لذلك ، فإن هذه الخطط بشكل عام لها دفعات مشتركة أو تأمين مشترك لأي خدمة رئيسية تغطيها قابلة للخصم المسبق. تشمل الخدمات الرئيسية زيارات الرعاية الأولية (بحد أدنى ثلاث زيارات مغطاة كل عام على الأقل) ، والزيارات المتخصصة ، وخدمات المستشفى للمرضى الداخليين ، والأدوية العامة ، والأدوية المتخصصة ، والأدوية ذات العلامات التجارية المفضلة ، أو خدمات غرفة الطوارئ. هذا بالإضافة إلى الرعاية الوقائية ، والتي يتم تغطيتها في جميع الخطط غير المعزولة دون أي مشاركة في التكاليف على الإطلاق.

هناك استثناء للخطط الصحية عالية التحمل (HDHP) المؤهلة من HSA. يتم تنظيم هذه السياسات بشكل صارم من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية ولا يُسمح لها بتغطية الخدمات غير الوقائية قبل أن يفي العضو بالحد الأدنى للخصم الذي ينطبق على HDHPs (مع بعض الاستثناءات التي سمحت بها مصلحة الضرائب الأمريكية صراحةً). لذلك لا يمكن لـ HDHP تغطية أي من الخدمات الرئيسية قابلة للخصم مسبقًا ، لكن اللوائح البرونزية الموسعة لا تزال تسمح لـ HDHPs بالحصول على قيمة اكتوارية في أي مكان في النطاق من 56٪ إلى 65٪.

تم وضع قواعد الخطط البرونزية الموسعة في اللائحة الفيدرالية 45 CFR 156.140 (c) ، والتي تشير إلى أن الخطط البرونزية يمكن أن تحتوي فقط على قيم اكتوارية أعلى من 62٪ (وما يصل إلى 65٪) إذا دفعوا مقابل خدمة رئيسية واحدة على الأقل (أخرى من الرعاية الوقائية) قبل الخصم ، أو خطة صحية عالية الخصم مؤهلة من قبل HSA.

عندما أنهت HHS القواعد الخاصة بالخطط البرونزية الموسعة ، أشاروا إلى أن الخطط الكارثية مطلوبة بالفعل لتغطية ثلاث زيارات للرعاية الأولية كل عام ، قبل الوفاء بالخصم ، وأن "الخطط البرونزية لم يكن الغرض منها أن تكون أقل سخاء من الخطط الكارثية". لذا كانت الفكرة هي فتح الباب أمام شركات التأمين لتقديم خطط أكثر قوة على المستوى البرونزي ، إذا اختاروا القيام بذلك.

لا يُطلب من شركات التأمين تقديم خطط برونزية موسعة. يمكنهم اختيار تقديم خطط برونزية فقط في الطرف الأدنى من طيف القيمة الاكتوارية ، وبعضها يدفع فقط مقابل الرعاية الوقائية القابلة للخصم المسبق ولديهم خصومات عند أو بالقرب من الحد الأقصى المسموح به للمبلغ من الجيب. إذا كانت الخطة لا تفي بالإرشادات الخاصة بالتغطية البرونزية الموسعة ، فيجب أن يكون لها قيمة اكتوارية تقع في نطاق 56٪ إلى 62٪. من أجل تجاوز ذلك ، يجب على الخطة البرونزية أن تدفع على الأقل بعضًا من تكلفة واحدة على الأقل من الخدمات الرئيسية قبل استيفاء المبلغ المقتطع (ما لم تكن الخطة عبارة عن HDHP).

هل يجب عليك شراء خطة برونزية موسعة؟

تتوفر الخطط البرونزية الموسعة في بورصات التأمين الصحي في كل ولاية تقريبًا ، على الرغم من أن التوافر يختلف باختلاف المنطقة داخل كل ولاية. تحتوي بعض المخططات البرونزية الموسعة على كلمة "موسعة" في اسم الخطة ، لكن البعض الآخر لا يحتوي عليها. في كثير من الأحيان ، يقوم الأشخاص الذين يسجلون في خطة برونزية موسعة بذلك ببساطة لأن التكلفة الإجمالية للخطة والتغطية تلبي احتياجاتهم ، دون أن يعرفوا بالضرورة أن السياسة هي من الناحية الفنية خطة برونزية موسعة. لكن الخطط البرونزية الموسعة ستجعل من الواضح إلى حد ما أن بعض الخدمات - الأكثر شيوعًا ، زيارات المكتب - يتم تغطيتها بدفع مشترك قبل أن تفي بالخصم.

تعد تغطية زيارات المكتب مع المشاركة ، قبل استيفاء المبلغ المقتطع ، أمرًا شائعًا جدًا بالنسبة للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل وفي العديد من الخطط الأكثر قوة في السوق الفردية (المشتراة ذاتيًا). ولكن على مستوى التغطية البرونزية ، من الشائع جدًا أن نرى خططًا صحية تحسب جميع الخدمات غير الوقائية ضمن المبالغ القابلة للخصم ، ولا تدفع مقابلها إلا بعد استيفاء المبلغ المقتطع.

على الرغم من أن الخطط البرونزية (بما في ذلك الخطط البرونزية الموسعة) تميل إلى الحصول على خصومات عالية إلى حد ما ، إلا أن الخطط البرونزية الموسعة ستبدو أكثر شبهاً بالتغطية التي قد تكون معتادًا على تلقيها من صاحب العمل ، مع دفع مشترك عندما ترى طبيبًا حتى لو لم يكن لديك 'ر استيفاء للخصم.

كما هو الحال مع معظم الأشياء المتعلقة بالتأمين الصحي ، لا توجد إجابة صحيحة أو خاطئة فيما يتعلق بما إذا كان يجب عليك شراء خطة برونزية موسعة. ولكن هناك بعض الأشياء التي يجب وضعها في الاعتبار عند التسوق للحصول على تغطية:

أقساط شهرية ، وإجمالي النفقة ، والاستخدام المتوقع

في أي وقت تختار خطة تأمين صحي ، هناك العديد من العوامل التي يجب أن تأخذها في الاعتبار. وهي تشمل الأقساط الشهرية (أي المبلغ الذي يتعين عليك دفعه كل شهر فقط للحفاظ على التغطية سارية ، بغض النظر عما إذا كنت بحاجة إلى رعاية طبية) ، والتكاليف التي تدفعها من جيبك إذا احتجت إلى ذلك. الرعاية ، ومقدمي الخدمات الطبية الذين سيكونون متاحين لك من خلال شبكة الخطة ، وكتيب وصفات الأدوية الخاصة بالخطة (قائمة الأدوية المغطاة).

مع تساوي جميع العوامل الأخرى ، ستكون الخطة البرونزية الموسعة ذات القيمة الاكتوارية التي تصل إلى 65٪ أكثر تكلفة من الخطة البرونزية العادية ، حيث سيكون لها فوائد إجمالية أكثر ثراءً. لكن شبكات مقدمي الخدمة لها تأثير كبير على أقساط التأمين الصحي: الخطة ذات الشبكة الأوسع أو الخطة التي تغطي جزءًا من تكلفة الرعاية خارج الشبكة ستكون عمومًا أكثر تكلفة من خطة ذات شبكة ضيقة لا تغطية أي خدمات خارج الشبكة. لذلك قد تجد خطة برونزية موسعة تقدم مدفوعات مشتركة لزيارات الطبيب ولكن لا يزال لديها قسط شهري أقل من الخطة البرونزية العادية التي تحسب جميع الخدمات في الخصومات ولكنها تتيح لك الوصول إلى عدد أكبر من الأطباء والمرافق الطبية.

عندما تتسوق للحصول على خطط في البورصة ، فمن الشائع أن تراها يتم طلبها من الأقساط الشهرية الأدنى إلى الأعلى ، أو من أدنى إلى أعلى إجمالي التكاليف المتوقعة بناءً على الأقساط بالإضافة إلى استخدام الرعاية الصحية الذي تتوقعه لهذا العام (من الواضح أنه هذا الجزء ليس علمًا دقيقًا ، حيث قد يكون من الصعب تحديد مقدار الرعاية الطبية التي ستحتاجها في المستقبل بالضبط). إذا تم تقديم خطة برونزية موسعة من قبل شركة تأمين شبكة ضيقة في منطقتك ، فقد تجد أن لديها أقساط شهرية أقل من بعض الخطط البرونزية العادية التي تقدمها شركات التأمين المتنافسة مع شبكات أوسع.

كل هذا مجرد تذكير بأنك بحاجة إلى مراعاة عوامل أخرى إلى جانب السعر الشهري: ما مدى احتمالية استخدام الفوائد الموسعة؟ هل الأطباء والمرافق الطبية المفضلون لديك في الشبكة مع الخطط التي تفكر فيها؟ إذا كنت تتناول أي أدوية ، فهل يتم تغطيتها في إطار الخطط التي تفكر فيها ، وإذا كان الأمر كذلك ، فكم ستكون التكاليف التي تدفعها من جيبك؟

لا دعم؟ لا تنس الخطط الكارثية

إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانة متميزة ، فيمكن استخدامها لشراء خطة برونزية موسعة ، تمامًا كما يمكن استخدامها لشراء خطة على أي مستوى معدني. ولكن إذا كنتليسمؤهلًا للحصول على إعانة متميزة ، قد ترغب في التفكير في خطة كارثية كبديل. هذه السياسات متوافقة تمامًا مع ACA ، وهي متاحة تلقائيًا للمتقدمين الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا. وهي متاحة أيضًا للأشخاص الذين يبلغون من العمر 30 عامًا أو أكبر والذين يحصلون على إعفاء من المشقة ، وهو متاح إذا لم تكن هناك تغطية أخرى في منطقتك. تعتبر ميسورة التكلفة.

على الرغم من أن الخصومات على هذه الخطط تساوي الحد الأقصى السنوي المسموح به من الجيب بموجب القواعد الفيدرالية (8،150 دولارًا في عام 2020 و 8،550 دولارًا في عام 2021) ، فإن الخطة الكارثية ستسمح لك بثلاث زيارات للرعاية الأولية سنويًا (مع الاشتراكات) قبل أن تلتقي من المحتمل أن تكون الخطط الكارثية أقل تكلفة قليلاً من الخطط البرونزية الموسعة التي تدفع تكاليف زيارات الرعاية الأولية القابلة للخصم المسبق.

لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة مع الخطط الكارثية ، لذا فإن الأشخاص المؤهلين للحصول على الإعانات الممتازة سيكونون أفضل حالًا في شراء خطة "معدنية" (برونزية أو فضية أو ذهبية أو بلاتينية). يمكن لشخص واحد أن يكون مؤهلاً للحصول على إعانات أقساط في عام 2020 بدخل يقارب 49،960 دولارًا أمريكيًا ؛ يمكن لأسرة مكونة من أربعة أفراد أن تكون مؤهلة للحصول على إعانة بدخل يصل إلى 103000 دولار (لاحظ أن أرقام مستوى الفقر في العام السابق تُستخدم دائمًا لتحديد أهلية الإعانة في الصرف).

دخل متواضع؟ ضع في اعتبارك خطة فضية

إذا كنت مؤهلاً للحصول على تخفيضات مشاركة التكلفة (CSR) ، فستريد بالتأكيد التفكير في خطة فضية. يمكن أن تحتوي الخطط الفضية العادية على قيم اكتوارية تتراوح من 66٪ إلى 72٪ ، مما يعني أنه لا يمكن تمييز الخطة الفضية الأساسية تقريبًا عن الخطة البرونزية الموسعة التي لها قيمة اكتوارية تبلغ 65٪. ولكن بالنسبة للأشخاص المؤهلين للحصول على المسؤولية الاجتماعية للشركات ، فإن مزايا الخطة الفضية تصبح تلقائيًا أكثر قوة ، مما يؤدي إلى زيادة القيم الاكتوارية بنسبة تصل إلى 73٪ أو 87٪ أو حتى 94٪. ما زلت تدفع أقساط الخطة الفضية العادية التي كنت ستدفعها على أي حال (الإعانات الممتازة تحافظ على هذه الخطط ميسورة التكلفة نسبيًا ، على الرغم من أنها تكلف أكثر من الخطط البرونزية) ، لكنك تحصل أساسًا على ترقية مجانية على تغطيتك.

من هذا المنظور ، من الواضح أن الخطة الفضية قد تكون خيارًا أفضل من الخطة البرونزية الموسعة إذا كنت مؤهلاً للحصول على المسؤولية الاجتماعية للشركات. يكاد يكون من المؤكد أن الخطة البرونزية الموسعة لها أقساط شهرية أقل ، لكن قيمتها الاكتوارية لن تتجاوز 65٪. ومع ذلك ، فإن الخطة الفضية مع المسؤولية الاجتماعية للشركات المضمنة سيكون لها فوائد أكثر قوة بشكل ملحوظ.

الأشخاص الذين يتراوح دخلهم بين 100٪ و 250٪ من مستوى الفقر مؤهلون للحصول على مزايا المسؤولية الاجتماعية للشركات ، والتي يتم دمجها تلقائيًا في جميع الخطط الفضية المتاحة عندما يكون لمقدم الطلب دخل في النطاق المؤهل (الحد الأدنى للدخل هو 139٪ من مستوى الفقر في الولايات التي وسعت برنامج Medicaid ، حيث يتوفر برنامج Medicaid دون هذا المستوى). بالنسبة لشخص واحد مسجلاً في تغطية 2020 ، فإن 250٪ من مستوى الفقر يساوي 31،225 دولارًا. لعائلة مكونة من أربعة أفراد ، تبلغ 64375 دولارًا.

تعتبر تخفيضات تقاسم التكاليف هي الأقوى ، ومع ذلك ، بالنسبة للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 200٪ من مستوى الفقر (بالنسبة لشخص واحد ، يكون هذا ما يقرب من 24،980 دولارًا في عام 2020 ؛ ولأسرة مكونة من أربعة أفراد ، تبلغ قيمتها 51،500 دولارًا أمريكيًا). إذا كان دخلك لا يتجاوز 200٪ من مستوى الفقر ، فمن المحتمل أن الأقساط الشهرية الإضافية التي يتعين عليك دفعها لشراء خطة فضية (على عكس الخطة البرونزية الأرخص) تستحق العناء ، بالنظر إلى الأفضل بشكل كبير الفوائد التي ستحصل عليها. إذا كان دخلك في حدود 201٪ -250٪ من مستوى الفقر ، فقد لا تستحق فوائد المسؤولية الاجتماعية للشركات الأقساط الإضافية. لكن مرة أخرى ، هذا قرار شخصي.

النقطة المهمة هي أنك سترغب في التفكير بعناية في جميع الخطط المتاحة لك قبل اختيار واحدة ، وبالتأكيد لا ترغب في اختيار الخطة بأقل قسط شهري ، حيث قد تترك فوائد كبيرة على الطاولة من خلال القيام بذلك.