نظرة عامة على خطط التأمين الصحي الموحدة

إذا اشتريت تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فربما تكون قد سمعت عن خطط موحدة ، اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه. تقدم العديد من بورصات التأمين الصحي (الأسواق) التي تديرها الدولة خططًا موحدة إلى حد ما. كانت الخطط الموحدة متاحة أيضًا من خلال HealthCare.gov (التبادل الذي تستخدمه غالبية الولايات) في عامي 2017 و 2018. لكن الحكومة الفيدرالية توقفت عن إنشاء تصميمات خطة موحدة اعتبارًا من عام 2019 ، واختارت بدلاً من ذلك السماح لشركات التأمين بتصميم جميع تمتلك الخطط ضمن المعايير العامة التي تطبق جميع الخطط الصحية المؤهلة.

كيف يعمل التقييس؟

توحيد الخطة هو بالضبط ما يبدو عليه الأمر. يتم وضع الإرشادات من حيث تفاصيل التغطية المحددة ، ويجب أن تقدم جميع الخطط الموحدة نفس التغطية لتلك الجوانب من الخطة.

طرح Healthcare.gov خططًا موحدة (تسمى خطط Simple Choice) اعتبارًا من عام 2017. كانت المشاركة في برنامج Simple Choice اختيارية لشركات التأمين ، على الرغم من تشجيعهم على تقديم خطط موحدة للبيع في البورصة. ومع ذلك ، أصدرت الحكومة الفيدرالية فقط معايير خطة موحدة لمدة عامين (2017 و 2018) ولم تعد تلعب دورًا في إنشاء خطط موحدة. لكن العديد من التبادلات التي تديرها الدولة ، والتي تمت مناقشتها أدناه ، لا تزال لديها تصاميم خططها الموحدة.

عندما نشرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية معامِلات الفوائد والدفع لعام 2017 ، فقد وضعوا تفاصيل تصميمات الخطة الموحدة الستة التي سيكون بمقدور شركات النقل تقديمها من خلال HealthCare.gov (التفاصيل موجودة في الصفحة 309 من المزايا والدفع العوامل). قدر الإمكان ، عملت HHS على الحفاظ على تصاميم الخطة الموحدة مشابهة للخطط التي تم تقديمها بالفعل في عام 2015.

بالنسبة لشركات التأمين التي استخدمت التبادل الميسر اتحاديًا (على سبيل المثال ، Healthcare.gov) ، كان هناك تصميم خطة موحدة لكل من مستويات البرونز والفضة والمعدن الذهبي ، بالإضافة إلى ثلاثة تصاميم إضافية للخطة الموحدة على المستوى الفضي للأشخاص المؤهلين لدعم تقاسم التكاليف.

بالنسبة لخطط Simple Choice القياسية ، كانت العديد من جوانب التغطية هي نفسها بغض النظر عن شركة التأمين الصحي التي قدمت الخطة. على سبيل المثال ، جميع الخطط الفضية الموحدة في البورصة التي تديرها الحكومة الفيدرالية في عام 2017 تحتوي على مبلغ 3500 دولار للخصم ، و 30 دولارًا أمريكيًا للزيارات المشتركة لمكتب الرعاية الأولية ، و 15 دولارًا / 50 دولارًا أمريكيًا / 100 دولارًا أمريكيًا للاسم التجاري / اسم العلامة التجارية المفضل / الأدوية ذات الأسماء التجارية غير المفضلة (التأمين المشترك للتخصص) الأدوية بنسبة 40٪ للخطط الفضية الموحدة).

عندما قام المستهلكون بتسجيل الدخول إلى Healthcare.gov للتسوق في خطط 2017 و 2018 ، رأوا أن خطط Simple Choice معروضة بشكل بارز بين الخيارات المتاحة ؛ التزمت البورصة التي تديرها الحكومة الفيدرالية بتسهيل تحديد الأشخاص للخطط التي تم توحيدها وأيها لم يتم توحيدها.

ولكن في معلمات الفوائد والدفع لعام 2019 ، أشارت HHS إلى ذلك في محاولة لـ"تعظيم الابتكار من قبل جهات الإصدار في تصميم وتقديم مجموعة واسعة من الخطط للمستهلكين ،"لم تعد الحكومة الفيدرالية تحدد أي معايير محددة للخطط الموحدة (بمعنى آخر ، لن يكون هناك بعد الآن تصميم خطة موحدة على المستوى الفيدرالي) ولن تعرض الخطط الموحدة بشكل مختلف عندما يتسوق المستهلكون لخطط على HealthCare.gov .

ألم تكن الخطط الصحية موحدة بالفعل؟

جلب قانون الرعاية الميسرة بالفعل درجة معينة من التوحيد لسوق التأمين الصحي الفردي ، مع إدخال تصنيفات المستوى المعدني للخطط الصحية. يجب أن تتناسب جميع خطط التأمين الصحي الفردية مع تواريخ سارية المفعول اعتبارًا من يناير 2014 أو ما بعده - بما في ذلك الخطط المباعة خارج البورصات - في تصنيف على مستوى المعدن أو أن تكون خطة كارثية (يجب أن تتناسب خطط المجموعة الصغيرة أيضًا مع أحد التصنيفات ذات المستوى المعدني ).

نظرًا لأن جميع الخطط الصحية الفردية / العائلية الجديدة هي إما برونزية أو فضية أو ذهبية أو بلاتينية أو كارثية ، فمن السهل على المستهلكين مقارنة التفاح بالتفاح عما كان عليه قبل عام 2014. ولكن يتم تحديد تصنيفات المستوى المعدني بناءً على القيمة الاكتوارية (AV) من الخطة. وهذا ليس مقياسًا يعني الكثير للمستهلكين الأفراد. تحتوي الخطط البرونزية على AV بنسبة 60٪ (في الواقع نطاق ، من 56٪ إلى 65٪ ؛ هناك نطاق -4 / + 5 de minimus ينطبق على الخطط البرونزية ؛ جميع المستويات المعدنية الأخرى لها نطاق -4 / + 2 de minimus ) ، الخطط الفضية لها AV بنسبة 70٪ تقريبًا ، الخطط الذهبية بها AV بحوالي 80٪ ، والخطط البلاتينية بها AV بنسبة 90٪ تقريبًا.

لذلك من المتوقع أن تدفع الخطة الفضية حوالي 70٪ من إجمالي تكاليف الرعاية الصحية لجميع السكان العاديين. لكن هذا يشمل الأشخاص الذين لديهم إنفاق ضئيل للغاية على الرعاية الصحية ، إلى جانب الأشخاص الذين قد يحتاجون إلى رعاية بقيمة مليون دولار خلال العام.

قد يدفع الشخص الذي ينفق القليل جدًا على الرعاية الصحية معظم أو كل رعايته الخاصة خلال العام ، اعتمادًا على هيكل خطته (على سبيل المثال ، إذا كان لديه مبلغ 3000 دولار قابل للخصم ويستخدم فقط 1000 دولار من الرعاية الصحية التي ينطبق عليها الخصم ، فهي " د دفع التكلفة الكاملة بنفسها). من ناحية أخرى ، فإن الشخص الذي تصل تكاليف رعايته الصحية إلى مليون دولار خلال العام سوف يدفع جزءًا صغيرًا فقط من تكاليفه الخاصة ، حيث أن خطتها الصحية ستدفع 100٪ من تكاليفها بعد أن تصل إلى الحد الأقصى من النفقات الخاصة بها. خطتها.

على الرغم من أن الخطط داخل نفس المستوى المعدني لها نفس AV تقريبًا ، يمكن أن تختلف تفاصيل التغطية بشكل كبير من خطة إلى أخرى. على سبيل المثال ، من الشائع رؤية خطط فضية ذات خصومات تتراوح من 2000 دولار إلى 7000 دولار. لدى البعض دفعات مشتركة للزيارات المكتبية ، بينما البعض الآخر لا يفعل ذلك. يتمتع البعض بأعلى نسبة تعرض خارج الجيب المسموح به ، بينما يتمتع البعض الآخر بأغطية أقل من الجيب. باختصار ، هناك العديد من الطرق المختلفة التي يمكن للخطة من خلالها تحقيق AV ضمن أحد النطاقات المحددة لخطط المستوى المعدني.

لذلك على الرغم من أن المستهلكين الذين يقصرون بحثهم على مستوى معدن واحد سيقارنون الخطط التي تقدم جميعها قيمة إجمالية متشابهة ، إلا أنهم قد يظلون يجدون أن عملية مقارنة الخطط يمكن أن تكون ساحقة ، لا سيما في الولايات التي لديها العديد من شركات التأمين الصحي المشاركة في البورصة.

في الولايات التي تستخدمها ، تعد تصميمات الخطط الموحدة جهدًا لجعل عملية مقارنة الخطط أكثر سهولة ، ولتقليل انتشار تصميمات الخطط التمييزية.

الدول التي لديها خطط موحدة

تطلب العديد من الدول أو تشجع شركات التأمين على تقديم خطط موحدة في بورصاتها. لم يعد HealthCare.gov يوفر خيارًا لعرض أي نوع من الخطط الموحدة بشكل مختلف ، ولكن إذا كانت الدولة تدير التبادل الخاص بها (أي أنها لا تستخدم HealthCare.gov) ، فيمكن للبورصة إبراز الخطط الموحدة عندما يتسوق المستهلكون للتغطية .

تختلف تصميمات الخطة من ولاية إلى أخرى ، لكن التركيز العام ينصب على الحفاظ على الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك وإجمالي التكاليف من الجيب متطابقة في جميع الخطط الموحدة عند مستوى تغطية معين. لذلك على سبيل المثال ، جميع الخطط الفضية الموحدة في بورصة أوريغون لديها 3650 دولارًا للخصم الفردي في عام 2021 و 40 دولارًا للزيارات المشتركة لمكتب الرعاية الأولية (تستخدم ولاية أوريغون حاليًا HealthCare.gov ، على الرغم من أن الدولة تدرس إمكانية التبديل إلى منصة التبادل الخاصة بها في المستقبل. إذا حدث ذلك وعندما يحدث ذلك ، ستكون بورصة أوريغون قادرة على تسليط الضوء على الخطط الموحدة من حيث كيفية تقديمها للمستهلكين.)

تغطي العديد من تصميمات الخطط الموحدة رعاية المرضى الخارجيين بالتكاليف المشتركة ، بدلاً من تطبيقها على المبالغ المخصومة. تسمح أيضًا معظم الولايات التي لديها تصميمات خطة موحدة لشركات النقل بتقديم خطط غير قياسية أيضًا:

• في كاليفورنيا ، الصرففقط يسمح لشركات الاتصالات بتقديم خطط موحدة. لا تسمح Covered California - البورصة التي تديرها الدولة - ببيع الخطط غير المعيارية ، وكانت تدعم إلى حد كبير إدخال الخطط الموحدة في الولايات التي تستخدم Healthcare.gov بدلاً من تشغيل التبادلات الخاصة بهم.
• تطلب نيويورك من شركات التأمين الصحي تقديم خطة موحدة واحدة على الأقل في كل مستوى معدني ، على الرغم من أنه يُسمح لشركات التأمين أيضًا بتقديم ما يصل إلى ثلاث خطط غير قياسية. اختار أكثر من ثلثي الأشخاص الذين التحقوا في ولاية نيويورك للصحة في عام 2019 خططًا موحدة.
• قدمت ماساتشوستس خطط تأمين صحي فردية موحدة في عام 2010 ، ولا تزال متاحة من خلال البورصة التي تديرها الدولة ، ماساتشوستس هيلث كونيكتور.لكن شركات الطيران التي تبيع الخطط في بورصة ماساتشوستس لديها أيضًا خيار تقديم خطط غير موحدة.
• في مقاطعة كولومبيا ، قدمت شركة DC Health Link - DC Health Link - خططًا موحدة في عام 2016 ، لكن شركات النقل تتمتع بقدر كبير من المرونة لتقديم خطط غير قياسية أيضًا. يتطلب التبادل فقط من شركة النقل تقديم خطة موحدة واحدة على أي مستوى معدني تقدم شركة النقل خططًا لها ، على الرغم من أنه يجب تقديم خطتين قياسيتين على المستوى البرونزي - واحدة مؤهلة لـ HSA والأخرى غير مؤهلة.
• تتطلب بورصة كونيتيكت - Access Health CT - من شركات النقل تقديم خطة ذهبية معيارية واحدة على الأقل ، وخطة فضية قياسية واحدة على الأقل (والتي يجب أن تكون الخطة الفضية الأقل تكلفة التي يقدمها الناقل) ، واثنين على الأقل من الخطط البرونزية المعيارية ، واحدة منها يجب أن يكون متوافقًا مع HSA. لا يُسمح للناقلين بتنفيذ متطلبات برنامج حماية البوابة لخططهم الموحدة ؛ يجب السماح للمسجلين بزيارة المتخصصين دون إحالة من طبيب الرعاية الأولية. يجب أن تتضمن الخطط الموحدة تغطية أسنان الأطفال المضمنة. طالما أن شركات النقل تفي بمتطلبات الخطة الموحدة ، فيمكنها أيضًا تقديم ما يصل إلى خطتين غير قياسيتين من البلاتينوم ، وما يصل إلى ثلاث خطط غير قياسية في كل فئة من الفئتين البرونزية والذهبية.
• كان لدى ولاية أوريغون في البداية نظام تبادل تديره الدولة بالكامل ، ولكنها تستخدم الآن Healthcare.gov كمنصة للتسجيل - على الرغم من أنهم يفكرون في العودة إلى نظام التسجيل الأساسي الخاص بهم. وضعت الدولة خططًا موحدة في الفئات البرونزية والفضية والذهبية ، لكن شركات التأمين التي تقدم تغطية في البورصة يمكنها أيضًا تقديم ما يصل إلى خطتين غير معياريتين وخطتين "مبتكرتين" في كل مستوى تغطية.
• تتمتع بورصة Vermont Health Connect التي تديرها الدولة في ولاية فيرمونت بخطط موحدة من البرونز والفضة والذهبية والبلاتينية ، بالإضافة إلى خطط قياسية إضافية على المستوى البرونزي والفضي متوافقة مع HSA. - خيارات الخطة الموحدة.
• أطلقت بورصة واشنطن التي تديرها الدولة ، Washington HealthPlanFinder ، خططًا موحدة لأول مرة في عام 2021. يُطلب من شركات التأمين تقديم خطة قياسية فضية واحدة على الأقل وخطة قياسية ذهبية واحدة على الأقل (وخطة معيارية برونزية إذا كانت تقدم أي خطط على المستوى البرونزي). لكن يمكن لشركات النقل أيضًا تقديم تصميمات أخرى للخطة.

على الرغم من أن بعض النقاد يؤكدون أن الخطط الموحدة تخنق الابتكار في سوق التأمين الصحي ، فمن الجدير بالذكر أن جميع البورصات التي تديرها الدولة تقريبًا والتي لديها بالفعل خطط موحدة إلزامية تسمح أيضًا لشركات النقل ببيع خطط غير موحدة.

كيف تختلف الخطط المعيارية عن بعضها البعض؟

على الرغم من أن الخطط الموحدة تجعل المقارنات بين التفاح أسهل بكثير ، فلا يزال يتعين عليك الانتباه إلى تفاصيل الخطة. يمكن أن تختلف الخطط عن بعضها البعض في المناطق التي لم تعالجها إرشادات توحيد الخطة على وجه التحديد. ستختلف أيضًا شبكات المزودين والصيغ (قوائم الأدوية المغطاة) اختلافًا كبيرًا من خطة إلى أخرى.

لذلك ، على سبيل المثال ، إذا كنت في دولة ذات خطط موحدة وكنت تقارن ثلاث خطط فضية معيارية لها جميعًا نفس التكاليف التي تدفعها من الجيب للأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، فستحتاج إلى إلقاء نظرة على المعادلات الخاصة بكل شركة لتحديد ما إذا كانت تغطي دواءً معينًا تحتاجه ، وإذا كان الأمر كذلك ، فما هي فئة الوصفات الطبية التي تنطبق.