هل سترتفع أقساط التأمين الصحي الخاصة بي إذا كان لدي مطالبة؟

معظم الناس معتادون إلى حد ما على فكرة أن المطالبة الرئيسية في بوليصة التأمين على السيارات أو سياسة أصحاب المنازل يمكن أن تؤدي إلى زيادة في الأقساط (لاحظ أن هذا بالتأكيد ليس هو الحال دائمًا). للتأمين الصحي.

لكن هذا ليس هو الحال ، ولم يكن الأمر كذلك حتى قبل أن يصلح قانون الرعاية الميسرة سوق التأمين الصحي.

لا يوجد تقلب في أقساط التأمين بناءً على المطالبات الفردية

حتى قبل عام 2014 ، عندما كان التأمين الصحي في السوق الفردي مضمونًا طبيًا في كل ولاية تقريبًا ، لم يكن هناك شرط لتعديل قسط مؤمن معين بناءً على مطالبة. بمجرد أن يتم التأمين على الشخص ، لم يكن هناك مجال لتعديل معدل ذلك الشخص بشكل مستقل عن بقية مجموعة المخاطر.

الأيام الخوالي: الاكتتاب الطبي

قبل عام 2014 ، كانت هناك مرونة في جميع الولايات باستثناء خمس ولايات لتعيين شركات التأمين الصحيمبدئيتعتمد الأسعار على التاريخ الطبي لمقدم الطلب ، لذلك ربما تم عرض خطة على مقدم الطلب الذي يعاني من حالات مرضية موجودة مسبقًا ، ولكن بعلاوة أعلى من الأسعار القياسية.

كان هذا بديلاً لاستثناءات الحالة الموجودة مسبقًا - حيث لن تتم تغطية الحالة الموجودة مسبقًا على الإطلاق - وتراوحت الزيادات الأولية في المعدل عادةً من 10٪ إلى 100٪ ، اعتمادًا على شدة الحالة (وحوالي 13 ٪ من المتقدمين لم يتمكنوا من الحصول على خطة على الإطلاق في السوق الفردي الخاص قبل عام 2014 ، نظرًا لأن شروطهم الموجودة مسبقًا كانت تعتبر مخاطرة كبيرة على شركات التأمين لقبولها ، حتى مع وجود معدلات أعلى أو استبعاد متسابقين).

ولكن بمجرد أن يتم التأمين عليك ، لن تؤدي المطالبات المستقبلية إلى زيادة سعرية خاصة بخطتك. إذا تضمنت خطتك زيادة مبدئية في السعر ، فسيظل ذلك معك. لذلك إذا تم تعديل قسطك بالزيادة بنسبة 25٪ أثناء عملية الاكتتاب ، فستظل أعلى بنسبة 25٪ من المعدل القياسي في السنوات المقبلة. ولكن إذا كانت لديك مطالبة لاحقًا - حتى لو كانت كبيرة جدًا - فسيكون تغيير السعر للعام التالي هو نفسه تغيير السعر بالنسبة لأي شخص آخر لديه نفس الخطة في منطقتك الجغرافية. [كان هذا بالإضافة إلى تغييرات الأسعار التي تنطبق على أساس العمر ؛ كان هناك - ولا يزال - نظام تصنيف عمري يطبق زيادات أكثر أهمية على أساس العمر مع تقدم الناس في السن. ولكن مرة أخرى ، هذا موحد بين جميع حاملي وثائق التأمين ، ولا يختلف بناءً على المطالبات.]

لطالما كانت زيادة الأسعار مدفوعة بالمطالبات ، ولكن المطالبات الإجمالية موزعة على جميع المؤمن عليهم في مجموعة معينة ، والتي تشمل عادةً أشخاصًا آخرين لديهم نفس الخطة في نفس المنطقة. لذلك إذا كان لدى الكثير من الأشخاص في مجموعة المخاطر مطالبات كبيرة ، فقد ترتفع معدلات الجميع بشكل حاد في العام المقبل. لكنها ستزيد بنفس النسبة المئوية لكل شخص في مجموعة المخاطر المحددة هذه ، بغض النظر عما إذا كان لديهم مطالبة كبيرة ، أو مطالبة صغيرة ، أو عدم وجود مطالبات على الإطلاق.

إصلاحات تصنيف ACA

بموجب قانون الرعاية الميسرة ، بالنسبة للخطط الصحية المشتراة في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، لم يعد هناك أي مرونة لشركات التأمين لتعديل الأسعار بناءً على التاريخ الطبي لمقدم الطلب أو الجنس. لا يمكن أن تختلف الأسعار في تلك الأسواق إلا بناءً على العمر والمنطقة الجغرافية (أي الرمز البريدي الخاص بك) وتعاطي التبغ (اتخذت 11 ولاية ومقاطعة كولومبيا هذه خطوة إلى الأمام ، وحظرت أو فرضت رسومًا إضافية على التبغ على خطط التأمين الصحي. وقد اختارت بعض شركات التأمين عدم فرض رسوم إضافية على التبغ ، حتى في الولايات التي يُسمح لها بذلك).

لذلك اليوم ، سيدفع مقدم الطلب الذي هو في منتصف علاج السرطان نفس سعر مقدم الطلب الآخر الذي يتمتع بصحة جيدة ، طالما اختار نفس الخطة ، ويعيش في نفس المنطقة ، وكلاهما في نفس العمر ، ولديه نفس التبغ الحالة.

وبمرور الوقت ، سيستمرون في الحصول على معدلات متساوية مع بعضها البعض ، بغض النظر عما إذا كان أي منهما قد قدم مطالبات إلى شركة التأمين الصحي.سوف تميل معدلاتهم إلى الزيادة مع مرور الوقت، ولكن لا ينبغي الخلط بين ذلك وبين الزيادات الفردية في الأسعار الناتجة عن المطالبة.

مع تقدم العمر في المسجلين ، تزداد معدلاتهم. العمر هو أحد العوامل التي لا يزال بإمكان شركات التأمين الصحي استخدامها لتحديد الأسعار ، لكن شركات التأمين الصحي الفردية والجماعية لا يمكنها فرض رسوم على كبار السن أكثر من ثلاثة أضعاف ما يفرضونه على الشباب (فيرمونت ونيويورك وماساتشوستس) فرض قيود أكثر صرامة: لا تسمح نيويورك وفيرمونت لشركات التأمين باستخدام العمر كعامل لتحديد السعر ، وتحد ماساتشوستس النسبة إلى 2: 1 ، بدلاً من نسبة 3: 1 المسموح بها بموجب القواعد الفيدرالية).

وعادة ما ترتفع المعدلات الإجمالية لكل شخص في الخطة من عام إلى آخر ، بناءً على إجمالي المطالبات التي تم تقديمها من قبل كل شخص في الخطة. لكنها سترتفع بنفس النسبة للأشخاص الذين قدموا مطالبات كبيرة ، والأشخاص الذين قدموا مطالبات صغيرة ، والأشخاص الذين لم يقدموا أي مطالبات على الإطلاق. وفي بعض السنوات ، تنخفض الأقساط. لقد رأينا ذلك في العديد من الخطط في سوق التأمين الصحي الفردي على مدار السنوات القليلة الماضية. بعد الزيادات الحادة في الأسعار في عامي 2017 و 2018 ، كانت المعدلات مستقرة إلى حد ما في 2019 و 2020 و 2021 ، مع انخفاض إجمالي في الأقساط في العديد من المناطق في جميع أنحاء البلاد.

طالما لم يتم إيقاف خطتك ، فستتمكن من الاستمرار في تجديدها من عام إلى آخر (لاحظ أن هذا لا ينطبق على خطط التأمين الصحي قصيرة الأجل ، كما أن قواعد حماية المستهلك الخاصة بـ ACA لا تنطبق أيضًا إلى الخطط قصيرة الأجل) ، ولن تتأثر معدلات التجديد بمطالباتك خلال العام السابق - وبدلاً من ذلك ، سيتغير السعر الخاص بك بنفس النسبة المئوية مثل أي شخص آخر في المجموعة الجغرافية لخطتك.

ومن المنظور المعاكس ، تحدث زيادات الأقساط من عام إلى آخر ، حتى لو لم تقدم أي مطالبات على الإطلاق. مرة أخرى ، يتم تحديد زيادات الأسعار الخاصة بك من خلال إجمالي المطالبات لمجموعة المخاطر بأكملها ؛ على الرغم من أنه ربما لم يكن لديك أي مطالبات ، فقد فعلها الآخرون. وعلى الرغم من أن هذا قد يبدو محبطًا في السنوات التي ليس لديك فيها مطالبات ، إلا أنك ستقدر حقيقة أن زيادات المعدل ليست فردية (بناءً على المطالبات) في السنوات التي يكون لديك فيها مطالبة كبيرة.

أقساط المجموعة الكبيرة تعتمد على تاريخ مطالبات المجموعة

لا تنطبق القيود المفروضة على تباين الأقساط في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة على سوق التأمين الصحي للمجموعة الكبيرة (في معظم الولايات ، يعني هذا 50 موظفًا أو أكثر ، على الرغم من وجود أربع ولايات - كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت - عندما يكون لدى المجموعات الكبيرة 100 موظف أو أكثر). تكون غالبية خطط التأمين الصحي الكبيرة جدًا مؤمنة ذاتيًا. ولكن عندما يشتري أصحاب العمل الكبار تغطية من شركة تأمين ، يمكن لشركة التأمين أن تبني أقساط التأمين على السجل العام لمطالبات صاحب العمل .

للتوضيح ، لا تختلف المعدلات من موظف إلى آخر بناءً على المطالبات الطبية. ولكن على عكس أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة (حيث يجب توزيع تكاليف المطالبات عبر مجموعة المخاطر بالكامل ، والتي تشمل جميع خطط شركة التأمين الأخرى الفردية أو المجموعة الصغيرة) ، يمكن أخذ السجل العام لمطالبات صاحب العمل في الاعتبار عند تحديد صاحب العمل. أقساط في سوق المجموعة الكبيرة. مرة أخرى ، على الرغم من ذلك ، لا يوجد بند لاستفراد أحد الموظفين بمطالبات عالية التكلفة وزيادة أقساط هذا الشخص بشكل مستقل عن بقية المجموعة.

استخدم خطتك ، لكن لا تفرط في استخدامها

الخلاصة هنا هي أنه لا يجب أن تخاف من رفع دعوى عند الضرورة. لا داعي للقلق من أن ينتهي بك الأمر مع قسط تأمين صحي أعلى نتيجة لذلك.

لكن مطالبتك ستكون جزءًا من صورة المطالبات الإجمالية لخطة صحتك عند تحديد معدلات العام المقبل ، لذا فإن تجنب الإفراط في الاستخدام (على سبيل المثال ، أشياء مثل الذهاب إلى غرفة الطوارئ عندما تكفي الرعاية العاجلة أو طبيب الرعاية الأولية) يفيد الجميع تجمع المخاطر الخاص بك.