كرة مطاطية / جيتي إيماجيس
إذا كنت تواجه شرطًا للحصول على إذن مسبق ، والمعروف أيضًا باسم شرط التفويض المسبق ، فيجب أن تحصل على إذن خطتك الصحية قبل أن تتلقى خدمة الرعاية الصحية أو الدواء الذي يتطلب ذلك. إذا لم تحصل على إذن من خطتك الصحية ، فلن يدفع تأمينك الصحي مقابل الخدمة. سوف تتعثر في دفع الفاتورة بنفسك.
على الرغم من أن مكتب طبيبك سيقدم طلب الإذن المسبق ويعمل مع شركة التأمين الخاصة بك للحصول على الموافقة ، إلا أنه من مصلحتك أيضًا فهم كيفية عمل هذه العملية والدعوة إلى رعايتك إذا لزم الأمر.
فيما يلي بعض النصائح للمساعدة في الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبق.
تحدث إلى صاحب القرار
على الرغم من أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك هي التي تتطلب تفويضًا مسبقًا ، فليس بالضرورة أن تكون شركة التأمين الصحي الخاصة بك هي التي تتخذ القرار بشأن الموافقة على طلب التفويض المسبق الخاص بك أو رفضه. على الرغم من أن عددًا قليلاً من الخطط الصحية لا تزال تقوم بإجراء تصاريح مسبقة داخل الشركة ، إلا أن العديد من هذه الخطط تتعاقد لصالح شركات الإدارة.
قد تتعاقد خطتك الصحية مع شركة إدارة مزايا التصوير الإشعاعي لمعالجة طلبات الترخيص المسبق لأشياء مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT).
قد يتعاقدون مع شركة إدارة منافع الصحة السلوكية لمعالجة طلبات الإذن المسبق للحصول على مزايا الصحة العقلية والسلوكية. قد تتعاقد خطتك مع شركة إدارة مزايا الصيدلية لمعالجة طلبات الترخيص المسبق لبعض الأدوية الموصوفة أو الأدوية المتخصصة.
إذا كنت بحاجة إلى التحدث مع إنسان في محاولة للحصول على الموافقة على طلب الإذن المسبق الخاص بك ، فإن الإنسان الذي من المرجح أن يساعدك هو المراجع السريري في شركة إدارة الفوائد. يتخذ هذا الشخص قرارًا بالموافقة على طلب الإذن المسبق الخاص بك ، وليس شخصًا في شركة التأمين الصحي الخاصة بك.
إذا لم تكن متأكدًا من شركة إدارة المزايا التي تتعامل مع طلب الإذن المسبق الخاص بك ، فإن خطتك الصحية ستوجهك في الاتجاه الصحيح ، ولكن لا تعتمد على موظفي خطتك الصحية حتى يتمكنوا من اتخاذ القرار بشأن الموافقة على أو رفض طلب. احفظ أنفاسك حتى تتحدث إلى الشخص الذي يتخذ القرار بالفعل.
اقرأ الإرشادات السريرية أولاً
في بعض الحالات ، يمكنك الاطلاع على الإرشادات السريرية التي يبني المراجعون قراراتهم عليها. هذا يشبه إلى حد ما رؤية الإجابات على الاختبار قبل إجراء الاختبار ، إلا أنه ليس غشًا.
ألا تعرف ما إذا كانت الإرشادات التي تهتم بها متصلة بالإنترنت أم لا؟ اسأل خطتك الصحية أو شركة إدارة المزايا التي تتعامل معها للحصول على إذن مسبق. إذا كانت إرشاداته عبر الإنترنت ، يسعده عادةً مشاركتها.
كلما زادت معرفتك أنت وطبيبك بالإرشادات المستخدمة للموافقة على طلب التفويض المسبق أو رفضه ، زادت احتمالية إرسال طلب يسهل على المراجع الموافقة عليه.
من المرجح أن تحصل على موافقة سريعة إذا أعطيت المراجع بالضبط المعلومات التي يحتاجها للتأكد من أنك تلبي إرشادات الخدمة التي تطلبها.
عندما يقدم طبيبك طلبك للحصول على إذن مسبق أو يستأنف على إذن مسبق مرفوض ، يجب عليهم:
- قم بتضمين المعلومات السريرية التي توضح للمراجع أنك استوفيت إرشادات الاختبار أو الخدمة أو الدواء الذي تطلبه. لا تفترض أن المراجع يعرف أي شيء عن صحتك بخلاف ما تقدمه.
- إذا لم تكن قد استوفيت الإرشادات ، فأرسل معلومات تشرح سبب عدم الالتزام بها.
لنفترض أن الإرشادات تقول إنه من المفترض أن تجرب وتفشل في تناول الدواء "أ" قبل أن تتم الموافقة على تعاطي العقار "ب". ولم تجرِّب العقار "أ" لأنك تحاولين بنشاط الحمل وأن العقار "أ" ليس آمنًا للجنين النامي. وضح ذلك بوضوح في طلب الإذن المسبق الخاص بك.
إرسال معلومات شاملة ودقيقة
عند تقديم طلب إذن مسبق ، تأكد من أن المعلومات التي ترسلها دقيقة تمامًا وشاملة. يمكن رفض طلبات الإذن المسبق أو تأخيرها بسبب أخطاء بسيطة على ما يبدو.
قد يكون الخطأ البسيط هو تقديم الطلب لمريض يدعى John Appleseed عندما تسرد بطاقة التأمين الصحي لعضو الخطة الصحية اسم العضو باسم Jonathan Q. Appleseed، Jr.
قد يكون الكمبيوتر هو "الشخص" الأول الذي يعالج طلبك. إذا لم يتمكن الكمبيوتر من العثور على عضو في خطة صحية يطابق المعلومات التي ترسلها ، فقد تغرق حتى قبل أن تبدأ.
وبالمثل ، قد يكون جهاز كمبيوتر يقارن رموز التشخيص ICD-10 مع رموز CPT الخاصة بالإجراء التي يرسلها طبيبك في طلب الإذن المسبق ، ويبحث عن أزواج يمكنه الموافقة عليها تلقائيًا باستخدام خوارزمية برمجية.
إذا كانت هذه الرموز غير دقيقة ، فسيتم إرسال الطلب الذي ربما تمت الموافقة عليه بسرعة من قبل الكمبيوتر بدلاً من ذلك إلى قائمة انتظار طويلة ليقوم المراجع البشري بتحليلها. ستنتظر بضعة أيام أخرى قبل أن تتمكن من الحصول على خدمات الصحة العقلية أو الأدوية الموصوفة لك أو فحص التصوير بالرنين المغناطيسي.
إذا كنت تواجه مشكلة في الحصول على إذن مسبق أو تم رفض طلب تفويض مسبق ، فاطلب معرفة المعلومات التي تم إرسالها مع الطلب بالضبط.
في بعض الأحيان ، عندما يقدم الموظفون الكتابيون في مكتب الطبيب طلب إذن مسبق ، لا يكون الطبيب قد أنهى بعد ملاحظاته السريرية حول زيارتك.
إذا أرسل موظفو المكتب نسخًا من ملاحظاتك الأخيرة عن زيارتك للمكتب جنبًا إلى جنب مع طلب التفويض المسبق ، فقد لا تحتوي الملاحظات المقدمة على جميع التفاصيل ذات الصلة بالمشكلة الطبية التي تعالجها في طلب الترخيص المسبق.
مع المعلومات السريرية التي لا تتطابق مع طلبك ، فمن غير المرجح أن تتم الموافقة على طلب الإذن المسبق.
طلب مرفوض؟ حاول ثانية
إذا تم رفض طلبك للحصول على إذن مسبق ، فيحق لك معرفة السبب. يمكنك أن تطلب من مكتب طبيبك ، ولكن قد تحصل على معلومات أكثر تفصيلاً عن طريق سؤال شركة الإدارة الطبية التي رفضت الطلب في المقام الأول.
إذا كنت لا تفهم المصطلحات التي يستخدمونها ، فقل ذلك واطلب منهم أن يوضحوا ، بلغة إنجليزية بسيطة ، سبب عدم الموافقة على الطلب. كثيرًا ما يكون سبب الرفض أمرًا يمكنك إصلاحه.
على سبيل المثال ، ربما لا يمكن الموافقة على ما تطلبه إلا بعد أن حاولت وفشلت في علاج أقل تكلفة أولاً. جربها؛ إذا لم ينجح الأمر ، أرسل طلبًا جديدًا لتوثيق أنك جربت علاج XYZ ولم يساعد في حالتك.
أو إذا كان هناك سبب يمنعك من القيام بذلك (ربما يكون العلاج الذي من المفترض أن تجربه أولاً هو بطلان بسبب حالة أو ظرف آخر) ، يمكنك أنت وطبيبك تقديم وثائق تشرح سبب عدم قدرتك على الامتثال بأمان بروتوكول شركة التأمين.
بينما لديك الحق في استئناف رفض طلب الإذن المسبق ، فقد يكون من الأسهل فقط تقديم طلب جديد بالكامل لنفس الشيء بالضبط. هذا صحيح بشكل خاص إذا كنت قادرًا على "إصلاح" المشكلة التي تسببت في رفض طلبك الأول.
تأكد من أن شركة التأمين الخاصة بك تتبع القواعد
من المهم أيضًا التأكد من أن شركة التأمين الخاصة بك تمتثل للوائح الفيدرالية ولوائح الولاية المعمول بها فيما يتعلق بالإذن المسبق.
على سبيل المثال ، لا يمكن لشركة التأمين أن تطلب إذنًا مسبقًا لتحديد الضرورة الطبية للصحة العقلية أو علاجات تعاطي المخدرات إذا لم يكن لديها بروتوكول مماثل للعلاجات الطبية / الجراحية.
لا يمكن أن تتطلب معظم الخطط إذنًا مسبقًا قبل أن يرى العضو OB-GYN أو قبل تلقي خدمات الطوارئ. وتفرض العديد من الدول متطلباتها الخاصة للخطط الصحية التي تنظمها الدولة (أي غير المؤمن عليها ذاتيًا) من حيث طول الوقت الذي يتعين عليهم فيه إكمال مراجعات الإذن المسبق والرد على الطعون.
من المحتمل أن يكون مكتب طبيبك على دراية جيدة بالقواعد المعمول بها ، ولكن كلما فهمت أكثر عن كيفية عملها ، كان بإمكانك الدفاع بشكل أفضل عن احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك.
