كيف يعالج برنامج Medicare المحددات الاجتماعية للصحة

إن التمتع بصحة جيدة يتطلب أكثر من مجرد رعاية صحية. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على صحتك خارج عيادة الطبيب - مقدار المال الذي تجنيه ، والمكان الذي تعيش فيه ، والوصول إلى الموارد مثل الطعام الطازج والمياه النظيفة ، بالنسبة للمبتدئين.

جيرجن شتاين / Stock4B / Getty Images

أصبح برنامج Medicare استباقيًا من خلال تصميم البرامج التي تعالج هذه المشكلات بالذات. تعتقد مراكز الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) أن القيام بذلك سيقلل من تكاليف الرعاية الصحية للمستفيدين من Medicare و Medicaid على حد سواء. والأهم من ذلك ، أنه سيساعد على تعزيز برامج الصحة العامة التي تحافظ على صحة الناس لفترة أطول.

المحددات الاجتماعية للرعاية الصحية

Healthy People 2020 هي مبادرة اتخذتها وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية بهدف تقليل الأمراض والإصابات التي يمكن الوقاية منها ، والقضاء على الفوارق في الرعاية الصحية ، وتحسين نوعية الحياة ، وتعزيز الصحة لجميع الناس. حددت المبادرة خمسة محددات اجتماعية تؤثر على صحتنا.

• الاستقرار الاقتصادي: للقدرة على دفع ثمن الطعام والسكن وضروريات الحياة الأخرى (مثل الأدوية الموصوفة) تأثير واضح على الصحة. الوصول إلى التدريب الوظيفي ، والوظائف بأجر مناسب للعيش ، وفرص العمل المستقر هي أيضًا عناصر أساسية.
• التعليم: يؤثر مستوى التعليم ومحو الأمية على الصحة والرفاهية. لا يزيد احتمال حصول الناس على فرص عمل متزايدة فحسب ، بل يزداد احتمال تبنيهم لسلوكيات صحية إذا كان لديهم المزيد من التعليم.
• السياق الاجتماعي والمجتمعي: المجتمعات ذات المعدلات المرتفعة للجريمة أو العنف أو الممارسات التمييزية لها تأثير سلبي على الصحة بينما المجتمعات الأكثر أمانًا التي تقبل ثقافات مختلفة تزدهر أكثر.
• الصحة والرعاية الصحية: الحصول على الرعاية الصحية ، وخاصة الرعاية الأولية ، يساعد على تقليل المرض وتعزيز الصحة.
• الجوار والبيئة المبنية: الوصول إلى أسواق المواد الغذائية المحلية ، والإسكان الجيد ، والنقل له تأثير مباشر على نوعية حياتك. قد يكون من الصعب على الناس الازدهار في أحياء ذات مناطق فقر مركزة وموارد أقل.

هذه ليست سوى بعض الطرق العديدة التي يمكن أن تؤثر بها المحددات الاجتماعية على صحتك.

نموذج المجتمعات الصحية المسؤولة

تدرك CMS أن المحددات الاجتماعية تؤثر على الصحة. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي نقص الغذاء إلى سوء التغذية ومعه عدد من المضاعفات الطبية. قد يؤدي عدم وجود سكن إلى زيادة خطر تعرض الشخص لإصابة جسدية. يمكن أن يتسبب الرصاص الموجود في الطلاء أو الأنابيب النحاسية للمباني القديمة في تسمم الأطفال الصغار. قد يؤدي ضعف التهوية في بعض المباني إلى مشاكل في التنفس للأشخاص المصابين بالربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض الجهاز التنفسي الأخرى. يمكن أن يؤدي الدخل المنخفض إلى عدم القدرة على تحمل تكاليف الأدوية المنقذة للحياة مثل الأنسولين.

يمكن أن تتسبب هذه المواقف في إصابة الأشخاص بالمرض أو حدوث نوبات من تفجر حالاتهم الطبية المزمنة ، مما يزيد من حاجتهم إلى خدمات الرعاية الصحية. عندما يكونون أكثر صحة ، من المرجح أن تنخفض نفقاتهم الصحية. وبهذه الطريقة ، يمكن أن تؤدي معالجة المحددات الاجتماعية للصحة إلى تحسين النتائج الصحية وتقليل الإنفاق على الرعاية الصحية.

لهذه الأسباب ، أطلق CMS نموذج المجتمعات الصحية المسؤولة في عام 2017. وهم يعرفون أن هناك العديد من الموارد المجتمعية المتاحة. المشكلة لا يعرفها الجميع. الهدف من نموذج المجتمعات الصحية المسؤولة هو سد تلك الفجوة وزيادة الوعي بهذه البرامج.

اعتبارًا من مارس 2020 ، تشارك ما مجموعه 30 منظمة ، وتتلقى تمويلًا قدره مليون دولار لكل منها على مدى خمس سنوات. تم تكليف الأطباء في هذه المنظمات بتحديد الموارد المحلية المتاحة للأشخاص في المجتمعات التي يعملون فيها. ممارسة. يجب عليهم أيضًا فحص جميع المستفيدين من Medicare و Medicaid لتحديد ما إذا تم تلبية احتياجات اجتماعية معينة. عندما لا يكونون كذلك ، سيقوم الأطباء بإحالة المستفيدين إلى المنظمات المجتمعية التي نأمل أن تلبي تلك الاحتياجات.

لا يهدف التمويل الحكومي إلى تطوير برامج مجتمعية تتناول المحددات الاجتماعية المتعلقة بالصحة بشكل مباشر. بدلاً من ذلك ، فإن نموذج المجتمعات الصحية المسؤولة هو نموذج للصحة العامة يهدف إلى تعزيز الوعي وإقامة شراكات مجتمعية. من المتوقع أن يستمر النموذج لمدة خمس سنوات. في ذلك الوقت ، سيقيم نظام إدارة المحتوى (CMS) التأثيرات على النتائج الصحية والإنفاق على الرعاية الصحية. نأمل ، في الوقت المناسب ، سيتم توفير التمويل للتوسع في برامج الصحة العامة هذه.

برامج التوفير Medicare

أكبر محدد اجتماعي للصحة هو عدم الاستقرار المالي. إن الدخل المنخفض والفقر المدقع يجعلان من الصعب دفع تكاليف الرعاية الطبية اللازمة. سواء كانت تكلفة زيارات الطبيب أو الأدوية الموصوفة ، لا يستطيع الجميع تحملها.

لحسن الحظ ، لدى CMS برامج متعددة لمساعدة الأشخاص الذين لا يستطيعون تحمل مدفوعات Medicare المشتركة والتأمين المشترك والخصومات والأقساط. هناك أربعة برامج مختلفة للادخار من Medicare (MSP) تغطي بعض النفقات الخاصة بجزء A والجزء B. من Medicare.

• الأفراد المعوقون والعاملين المؤهلين (QDWI): MSP هذا غير متاح لجميع المستفيدين من برنامج Medicare. على وجه التحديد ، فهو مخصص للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والذين تأهلوا للحصول على Medicare بناءً على الإعاقة ولكنهم لم يعودوا مؤهلين للحصول على الجزء أ بدون أقساط عند عودتهم إلى العمل. يغطي البرنامج أقساط الجزء أ.
• الفرد المؤهل (QI): يغطي هذا MSP أقساط الجزء ب.
• المستفيد المؤهل من Medicare (QMB): MSP هو الأكثر شمولاً ويغطي أقساط الجزء "أ" والتأمين المشترك للجزء "ب" والمدفوعات المشتركة في الجزء "ب" والخصومات من الجزء "ب" وأقساط الجزء "ب".
• المستفيد المحدد من الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB): يغطي هذا MSP أقساط الجزء ب.

لكي تكون مؤهلاً لأي من برامج توفير Medicare هذه ، يجب أن تكون مؤهلاً ، إن لم تكن مسجلاً في ، الجزء أ من برنامج Medicare. كما يجب أن تفي ببعض متطلبات الدخل والأصول. لمعرفة ما إذا كنت مؤهلاً أم لا ، تواصل مع مكتب Medicaid في الولاية أو اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ؛ TTY 1-877-486-2048) للتقديم.

الجزء (د) تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا وتغييرات السياسة

تتخذ CMS إجراءات لخفض أسعار الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. يتضمن ذلك رفع فقرات هفوة الصيدلية التي منعت الصيدلي من مناقشة الخيارات منخفضة التكلفة. تستخدم خطط Medicare Advantage العلاج التدريجي للأدوية التي تغطيها ميزة الجزء ب. هذا يشجع الأطباء على وصف خيارات أقل تكلفة للبدء واستخدام خيارات أكثر تكلفة فقط عندما يفشل العلاج.

في آذار (مارس) 2020 ، اقترحت CMS نموذج التوفير الكبير من الجزء D لخفض تكاليف الأنسولين على وجه التحديد للمستفيدين من برنامج Medicare. ستقوم شركات التأمين بتخفيض مشاركة الأنسولين إلى معدل ثابت قدره 35 دولارًا شهريًا ، مما يوفر ما يقدر بنحو 66 ٪ من الأسعار الحالية وستقوم شركات الأدوية بتعديل التكاليف والمساهمة بشكل أكبر في فجوة التغطية المعروفة باسم ثقب الدونات. لن تحدث هذه التغييرات حتى عام 2021.

اقترحت CMS أيضًا تغييرات على خطط الجزء د للتفاوض مع شركات الأدوية بشأن الأدوية الموجودة في فئات الأدوية المحمية الست. ويشمل ذلك مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان وعوامل العلاج الكيميائي وأدوية فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ومثبطات المناعة وأدوية الصرع. تقليديا ، تمت تغطية جميع الأدوية تقريبًا في هذه الفئات. قد تجعل هذه السياسة بعض الخيارات أقل تكلفة ولكنها قد تجعل من الصعب الوصول إلى بعض الأدوية.

في حين أن هذه السياسات قد تساعد في تقليل التكاليف التي يتحملها النظام الصحي بشكل عام ، إلا أنها قد لا تكون مفيدة دائمًا للفرد. ببساطة ، قد لا يستجيب بعض الأشخاص لبعض الأدوية منخفضة التكلفة وقد يحتاجون إلى دواء أكثر تكلفة. قد يحتاجون إلى دواء له خيار اسم علامة تجارية فقط. في كثير من الأحيان ، يمكن أن تكون التكاليف من الجيب باهظة.

الجزء (د) تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا ومساعدة إضافية

إذا كنت تواجه صعوبة في دفع ثمن أدويتك ، ففكر في الحصول على مساعدة إضافية. على غرار برنامج توفير Medicare ، يدعم هذا البرنامج تكاليف المستفيدين من برنامج Medicare. لكي تكون مؤهلاً ، يجب أن تكون مسجلاً في الجزء أ و / أو الجزء ب ، وأن تعيش في إحدى الولايات الخمسين أو مقاطعة كولومبيا ، وأن تستوفي معايير دخل وأصول معينة.

يوجد إصداران من التعليمات الإضافية. للأشخاص الأكثر احتياجًا ، تغطي المساعدة الإضافية الكاملة أقساط الجزء د للخطط التي تقل أقساطها عن المبلغ المعياري في ولايتك. اعتبارًا من عام 2019 ، ستكون مسؤولاً فقط عن دفع 3.40 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة مقابل الأدوية الجنيسة ، و 8.50 دولارًا أمريكيًا عن الأدوية ذات العلامات التجارية ، ولا يوجد دفع مشترك بعد إنفاق 5000 دولار على تكاليف الأدوية الشخصية.

إذا كان دخلك وأصولك يؤهلكان للحصول على مساعدة إضافية جزئية في عام 2019 ، فستدفع قسطًا شهريًا يعتمد على دخلك ، وخصمًا سنويًا (مبلغ 85 دولارًا قابلًا للخصم أو خطتك قابلة للخصم ، أيهما أرخص) ، وتأمين مشترك أو خطة بنسبة 15٪ copay ، أيهما أرخص. بعد أن تنفق 5000 دولار على شكل مصاريف نثرية ، ستدفع إما دفعًا جزئيًا (3.35 دولارًا للأدوية العامة و 8.50 دولارًا للأدوية ذات الأسماء التجارية) أو تأمينًا مشتركًا بنسبة 5٪ ، أيهما أكبر.

يمكنك تقديم طلب للحصول على تعليمات إضافية عبر الإنترنت ، أو الاتصال بالضمان الاجتماعي على الرقم 1-800-772-1213 (خط TTY 1-800-325-0778) ، أو التقدم بطلب في مكتب الضمان الاجتماعي المحلي.

كلمة من Verywell

الحصول على الرعاية الصحية ليس سوى جزء من المعادلة. هناك العديد من المحددات الاجتماعية التي تؤثر على صحتنا تتراوح من مقدار الأموال التي لدينا إلى المكان الذي نعيش فيه. يمكن للموارد التي تلبي هذه الاحتياجات الاجتماعية أن تحسن صحة ليس فقط الأفراد ولكن أيضًا مجتمعات بأكملها. لحسن الحظ ، تتخذ CMS إجراءات لمعالجة الاحتياجات الاجتماعية غير الملباة. من خلال بناء شراكات مجتمعية من خلال نموذج المجتمعات الصحية المسؤولة ، ودعم تكاليف الرعاية الصحية للمستفيدين من ذوي الدخل المنخفض ، وسن تغييرات في السياسة من شأنها خفض تكاليف الأدوية ، يمهد ميديكير الطريق نحو صحة أفضل للجميع.