إذا كنت تعاني من أمراض مزمنة ، أو تعيش في دار لرعاية المسنين ، أو كنت مؤهلاً بشكل مزدوج للحصول على Medicaid ، فقد لا يكون Original Medicare (الجزء أ والجزء ب) مناسبًا لك لديك خيار لتقوم به وقد يشمل ذلك خطة ميديكير للاحتياجات الخاصة.
FG Trade / E + / Getty Imagesأنواع مختلفة من خطط الرعاية الطبية
هناك نوعان من خطط Medicare ، تلك التي تديرها الحكومة مباشرة وتلك التي تديرها شركات التأمين التجارية. في كلتا الحالتين ، تحدد الحكومة الفيدرالية معيار الرعاية من حيث ما يجب تغطيته. الخطط التجارية لديها خيار إضافة مزايا إضافية علاوة على ذلك.
خطة تكلفة Medicare هي خطة تجارية يتم تقديمها في المناطق الريفية حيث قد يكون هناك وصول محدود إلى المستشفيات والمتخصصين والموارد الطبية الأخرى. يمكن أن تقدم مزايا تكميلية مثل خطة الرعاية المدارة ولكنها تمنحك حرية التبديل إلى Original ميديكير عندما تحصل على رعاية خارج شبكة خطتك.
اعتبارًا من عام 2020 ، تتوفر هذه الخطط فقط في كولورادو وأيوا وإلينوي وماريلاند ومينيسوتا ونبراسكا ونورث داكوتا وساوث داكوتا وتكساس وفيرجينيا وويسكونسن.
تمثل ميزة Medicare Advantage (الجزء ج) غالبية الخطط التجارية. في عام 2018 ، اشترك ما يقرب من 20 مليون مستفيد من برنامج Medicare في إحدى هذه الخطط.لا تتوفر خطط تكلفة Medicare حيث يوجد أكثر من خيارين من خيارات Medicare Advantage.
خطة الاحتياجات الخاصة من Medicare (SNP) هي نوع خاص من خطة Medicare Advantage. مثل جميع خطط Medicare Advantage ، فإنها توفر الرعاية داخل شبكة محلية من مقدمي الخدمات والمرافق الطبية. على عكس خطط Medicare Advantage التقليدية ، إلا أنها مصممة لتلبية الاحتياجات الطبية والاجتماعية للفقراء والأشخاص الذين يعانون من حالات طبية مزمنة.
هناك ثلاثة أنواع مختلفة من خطط ميديكير لذوي الاحتياجات الخاصة:
- الحالة المزمنة SNPs (C-SNPs)
- ثنائي SNPs مؤهل (D-SNPs)
- SNPs المؤسسية (I-SNPs)
الحالة المزمنة SNPs (C-SNPs)
الحالة المزمنة SNPs مخصصة للأشخاص الذين يعانون من حالات طبية معينة. ستوفر الخطة خدمات تهدف إلى تعظيم النتائج الصحية للحالة (الحالات).
على سبيل المثال ، سوف يتأكدون من وجود متخصصين يعالجون هذه الحالة في شبكتك وأن الأدوية المناسبة مدرجة في كتيب الأدوية الخاص بك. قد يتم تعيين منسقي رعاية لمساعدتك في تتبع تقدمك.
في هذا الوقت ، لا تعترف مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) إلا بـ 15 فئة من الأمراض المزمنة وفئة الأمراض من أجل التأهل في C-SNP. للتقدم بطلب للحصول على إحدى هذه الخطط ، يجب أن تكون لديك إحدى الحالات الطبية التالية:
- اضطرابات المناعة الذاتية (التهاب الشرايين العقدية ، التهاب العضلات الروماتيزمي المتعدد ، التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية)
- السرطان ، باستثناء حالات ما قبل سرطانية أو في الموقع
- اضطرابات القلب والأوعية الدموية (عدم انتظام ضربات القلب ، ومرض الشريان التاجي ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، واضطراب الانسداد التجلطي الوريدي المزمن)
- إدمان الكحول والمخدرات الأخرى
- قصور القلب المزمن
- أمراض الرئة المزمنة (الربو والتهاب الشعب الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة والتليف الرئوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي)
- حالات الصحة العقلية المزمنة (الاضطرابات ثنائية القطب ، والاضطرابات الاكتئابية الرئيسية ، والاضطراب بجنون العظمة ، والفصام ، والاضطراب الفصامي العاطفي)
- الخرف
- السكرى
- مرض الكبد في المرحلة النهائية
- مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) التي تتطلب غسيل الكلى
- الاضطرابات الدموية (فقر الدم اللاتنسجي ، الهيموفيليا ، فرفرية نقص الصفيحات المناعية (ITP) ، متلازمة خلل التنسج النقوي ، ومرض الخلايا المنجلية)
- فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
- الاضطرابات العصبية (التصلب الجانبي الضموري (ALS) والصرع ومرض هنتنغتون والتصلب المتعدد والشلل ومرض باركنسون واعتلال الأعصاب المتعدد وتضيق العمود الفقري والعجز العصبي المرتبط بالسكتة الدماغية)
- ضربة
ثنائي SNPs مؤهل (D-SNPs)
في عام 2018 ، كان 12.2 مليون شخص مؤهلين للحصول على برنامج Medicare و Medicaid. تلقى 71 بالمائة مزايا Medicaid الكاملة بينما حصل الباقون على مزايا جزئية.
للتأهل للحصول على SNP مزدوج المؤهل ، يجب أن تكون مؤهلاً للحصول على مزايا Medicaid الكاملة أو مؤهلًا للحصول على المزايا وفقًا لأحد برامج توفير Medicare الأربعة:
- المعوق المؤهل والفرد العامل (QDWI)
- الفرد المؤهل (QI)
- مستفيد مؤهل من Medicare (QMB)
- المستفيد المحدد من الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB)
اعتمادًا على D-SNP ، قد (أو قد لا تضطر) إلى مشاركة التكلفة مع Medicare. تشير مشاركة التكلفة إلى التأمين المشترك ، والمدفوعات المشتركة ، و / أو الخصومات من Medicare. الهدف العام هو الحفاظ على انخفاض التكاليف.
SNPs المؤسسية (I-SNPs)
لا يستطيع الجميع الاعتناء بأنفسهم في المنزل. تشير البيانات الواردة من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) إلى أن 1.4 مليون شخص يقيمون في دور رعاية المسنين وأكثر من 811000 في مجتمعات الرعاية السكنية في عام 2016.
يهدف SNP المؤسسي إلى تحسين صحة الأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية طويلة الأجل. الهدف هو توفير الرعاية الوقائية وتقليل الحاجة إلى الاستشفاء.
لكي تكون مؤهلاً للحصول على إحدى هذه الخطط ، يجب أن تكون مقيمًا أو يُتوقع منك الإقامة في أحد الأنواع التالية من المرافق لمدة 90 يومًا أو أكثر.
- مرفق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPF)
- مرفق رعاية وسيطة للأفراد ذوي الإعاقة الذهنية (ICF / IDD)
- منشأة تمريض الرعاية طويلة الأجل (NF) ، والتي يشار إليها بشكل أكثر شيوعًا باسم دار رعاية المسنين
- رعاية طويلة الأجل (LTC) مرفق تمريض ماهر (SNF)
إذا كان شخص ما يتلقى رعاية صحية متكررة في المنزل ، فقد يكون مؤهلاً أيضًا للحصول على I-SNP. لكل ولاية قواعدها الخاصة فيما يتعلق بمستوى الرعاية المطلوب في المنزل للتأهل لإحدى هذه الخطط.
كيف ومتى يتم التسجيل
لكي تكون مؤهلاً للحصول على خطة الاحتياجات الخاصة لبرنامج Medicare ، يجب أن تكون مسجلاً في كل من الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare.
طالما أنك تفي أيضًا بمتطلبات الخطة (على سبيل المثال ، الحالات الطبية المؤهلة ، أو أهلية Medicaid ، أو الإقامة في مؤسسة) ، يمكنك التسجيل في خطة Medicare الخاصة للاحتياجات الخاصة عندما يفتح أحدهم في منطقتك. للبحث عن الخطط المتاحة ، انتقل إلى مكتشف خطة Medicare.
ستقوم شركة التأمين بإخطارك إذا فقدت أهليتك للخطة لأي سبب من الأسباب. يمكن أن يحدث هذا إذا لم تعد بحاجة إلى غسيل الكلى لمرض الكلى ، أو لم تعد مؤهلاً للحصول على مزايا Medicaid ، أو إذا انتقلت من مرفق مؤسسي.
لديك شهران من وقت هذا الإشعار للتسجيل في خطة Medicare بديلة. يُعرف هذا بفترة التسجيل الخاصة. إذا قمت بالتسجيل في خطة Medicare بعد ذلك ، فقد يتم القبض عليك بدون تغطية Medicare حتى يمكنك التسجيل خلال فترة التسجيل العامة أو فترة التسجيل المفتوحة.
كلمة من Verywell
يسلك معظم الأشخاص مسار برنامج Medicare الأصلي أو خطة Medicare Advantage التقليدية. قد يكون من الأفضل لك استخدام خطة Medicare Special Needs Plan إذا كنت تعاني من حالات طبية معينة ، أو إذا كنت مؤهلاً للحصول على Medicaid ، أو إذا كنت تعيش في منشأة رعاية طويلة الأجل. خطط البحث في منطقتك لمعرفة ما إذا كانت مناسبة بشكل جيد.
