ماذا يعني مقدم من خارج الشبكة

مقدم الخدمة خارج الشبكة هو الذي لم يتعاقد مع شركة التأمين الخاصة بك لسداد التكاليف بسعر متفاوض عليه.

بعض الخطط الصحية ، مثل HMOs و EPOs ، لا تعوض مقدمي الخدمة من خارج الشبكة على الإطلاق (باستثناء حالات الطوارئ) ، مما يعني أنك كمريض ، ستكون مسؤولاً عن المبلغ الكامل الذي يتقاضاه طبيبك إذا كانوا ليس في شبكة شركة التأمين الخاصة بك. تقدم الخطط الصحية الأخرى تغطية لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة ، لكن التكاليف التي تدفعها من جيبك ستكون أعلى مما ستكون عليه إذا كنت ترى مزودًا داخل الشبكة.

داخل الشبكة مقابل موفري خارج الشبكة

مقدم الخدمة داخل الشبكة هو طبيب أو مستشفى وقع عقدًا مع شركة التأمين الخاصة بك ، ويوافق على قبول الأسعار المخفضة لشركة التأمين. على سبيل المثال ، قد يتقاضى الطبيب 160 دولارًا مقابل زيارة المكتب ، لكنهم وافقوا على قبول 120 دولارًا كدفعة كاملة عندما يتلقى المريض الذي لديه تأمين XYZ العلاج (وربما وافقوا على قبول 110 دولارات كدفعة كاملة عندما يكون لدى المريض تأمين ABC). لذلك إذا كان لدى المريض 30 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة ، تدفع شركة التأمين 90 دولارًا أمريكيًا ويقوم الطبيب بشطب الـ 40 دولارًا المتبقية لأنها أعلى من السعر المتفاوض عليه على الشبكة (هذا هو السعر المبدئي البالغ 160 دولارًا ، والذي تم تخفيضه بمقدار 40 دولارًا لإيصاله إلى السعر المتفاوض عليه للشبكة وهو 120 دولارًا ؛ ثم يتم تقسيم هذا المبلغ بين المريض والتأمين الخاص به ، حيث يدفع المريض 30 دولارًا كدفعة مشتركة وتدفع خطة التأمين 90 دولارًا الأخرى).

من ناحية أخرى ، ليس لدى مقدم الخدمة خارج الشبكة أي عقد أو اتفاقية مع شركة التأمين الخاصة بك (في معظم الحالات ، سيكونون على اتصال مع خطط التأمين الأخرى ، على الرغم من أنهم خارج نطاق - التواصل مع التأمين الخاص بك). لذلك إذا فاتوروا 160 دولارًا ، فسيتوقعون تحصيل 160 دولارًا بالكامل. قد تدفع خطة التأمين الخاصة بك جزءًا من الفاتورة إذا كانت الخطة تتضمن تغطية خارج الشبكة. لكنك ستكون في مأزق لأي شيء لا يغطيها التأمين الخاص بك - والذي سيكون المبلغ الكامل إذا كانت خطتك تغطي فقط الرعاية داخل الشبكة.

لماذا طبيبك ليس في شبكة شركة التأمين الخاصة بك؟

قد لا يعتبر طبيبك أن الأسعار التفاوضية لشركة التأمين الخاصة بك كافية - وهذا سبب شائع لشركات التأمين لاختيار عدم الانضمام إلى شبكات معينة.

لكن في بعض الحالات ، تفضل شركة التأمين إبقاء الشبكة صغيرة نسبيًا بحيث يكون لديها أساس أقوى للتفاوض مع مقدمي الخدمات.إذا كان الأمر كذلك ، فقد يكون طبيبك على استعداد للانضمام إلى الشبكة ، لكن شركة التأمين ليس لديها أي فتحات شبكة متاحة للخدمات التي يقدمها طبيبك.

طبقت العديد من الولايات قوانين "أي مزود راغب" ، ومع ذلك ، تمنع شركات التأمين من حظر مقدمي الخدمات من الشبكة ، طالما أنهم مستعدون وقادرون على تلبية متطلبات شبكة شركة التأمين. يمكن للولايات أن تفرض قواعد "أي مزود راغب" للخطط الصحية التي تنظمها الدولة ، لكن الخطط ذاتية التأمين (التي تستخدمها عادةً شركات التأمين الكبيرة جدًا) تخضع للتنظيم الفيدرالي بدلاً من تنظيمات الدولة ، وبالتالي فإن "أي مزود راغب "القواعد لا تنطبق على تلك الخطط.

كيف تعرف مقدمي الخدمة خارج الشبكة

تحتفظ شركات التأمين الصحي بأدلة الشبكة التي تسرد جميع مقدمي الخدمات الطبية الموجودين في الشبكة. إذا لم يكن مقدم الخدمة مدرجًا في القائمة ، فسيكون بشكل عام خارج الشبكة. ولكن من الجيد أيضًا الاتصال بالمزود مباشرة والاستفسار عما إذا كان متصلاً بشبكة التأمين الخاصة بك.

من المهم أن نفهم هنا أنه من المحتمل أن يكون لدى شركة تأمين معينة أنواع مختلفة من التغطية المتاحة في ولايتك ، ويمكن أن تختلف الشبكات من نوع تغطية إلى آخر. على سبيل المثال ، قد تستخدم الخطط التي يرعاها صاحب العمل لشركة التأمين شبكة أكثر شمولاً من خطط السوق الفردية الخاصة بها. لذلك ، إذا كنت تتصل بمكتب الطبيب لمعرفة ما إذا كان يأخذ خطة التأمين الخاصة بك ، فستحتاج إلى أن تكون أكثر تحديدًا من مجرد قول أن لديك "Anthem" أو "Cigna" ، حيث من المحتمل أن يكون الطبيب موجودًا في بعض الشبكات من أجل تلك شركات التأمين ولكن ليس كل منهم.

أسباب استخدام الرعاية الصحية خارج الشبكة

على الرغم من أنه قد يكلفك المزيد من المال في البداية ، فقد تكون هناك أوقات قد تجد فيها أنه من الضروري ، أو حتى من المستحسن ، استخدام مزود خارج الشبكة.

في بعض الأحيان لا يكون لديك خيار ، أو يكون من المنطقي اختيار مقدم رعاية صحية خارج الشبكة. فيما يلي قائمة بالسيناريوهات التي قد تتمكن من خلالها من الطعن في التغطية داخل الشبكة ، أو قد يتم منحها تلقائيًا (حسب الظروف ، يمكنك إرسال استئناف عبر الشبكة قبل أو بعد طلب العلاج الطبي ؛ إليك مثال من خطاب استئناف على الشبكة تم إرساله بعد رفض المطالبة بسبب قيود الشبكة):

حالات الطوارئ: في حالة الطوارئ ، يجب عليك طلب أقرب مساعدة متاحة. يتطلب قانون الرعاية الميسرة (ACA) من شركات التأمين تغطية رعاية الطوارئ كما لو كانت داخل الشبكة ، بغض النظر عما إذا كان يتم الحصول على رعاية الطوارئ في منشأة داخل الشبكة أو خارج الشبكة. لا يزال بإمكان غرفة الطوارئ والأطباء على الشبكة إرسال فاتورة رصيد إليك ، ولا يتم تقييد فواتير الرصيد بواسطة ACA (على الرغم من أن بعض الولايات قد قيدتها). إذا لم تكن هذه حالة طارئة حقًا ، فلن تتم معالجة زيارتك كعلاج داخل الشبكة ؛ يجب عليك الذهاب إلى مزود مغطى بدلاً من ذلك.

الرعاية المتخصصة: إذا كنت تعاني من مرض نادر لا يشمله اختصاصي في خطتك ، فقد تكون الرعاية خارج الشبكة أمرًا بالغ الأهمية.

قد يؤدي تغيير مقدمي الخدمة إلى تعريض صحتك للخطر: إذا كنت في منتصف العلاج لمشكلات خطيرة أو في نهاية العمر وغادر مقدم الخدمة الشبكة ، فقد يكون من مصلحتك أن تستمر في هذه الرعاية من خلال الخروج من الشبكة. يمكنك الاستئناف من أجل استمرار التغطية داخل الشبكة لفترة قصيرة من الوقت أو لعدد محدد من الزيارات.

الرعاية خارج المدينة: إذا كنت بحاجة إلى رعاية طبية أثناء تواجدك بعيدًا عن المنزل ، فقد تضطر إلى الخروج من الشبكة ، لكن بعض شركات التأمين ستتعامل مع زيارتك لمزود غير مشارك كما لو كانت داخل الشبكة. قد يكون مقدمو الخدمة داخل الشبكة متاحين ، ومع ذلك ، إذا لم تكن حالة طوارئ ، فمن الأفضل الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك أولاً لمعرفة ذلك.

مشكلات القرب: تتطلب ACA من شركات التأمين الحفاظ على شبكات مزودي الخدمة الكافية بناءً على المسافة والوقت الذي يتعين على الأعضاء قطعه للوصول إلى مقدم الرعاية الطبية ، ولكن الإرشادات من حيث ما هو مناسب تختلف من دولة إلى أخرى. إذا كنت تعيش في منطقة ريفية ولا يوجد وصول واقعي إلى مزود في الشبكة في منطقتك ، فقد تعتمد صحتك المستمرة على استخدام طبيب غير مشارك. في هذه الحالات ، قد تتمكن من الطعن للحصول على تغطية لمزود خدمة خارج الشبكة في منطقتك.

الكوارث الطبيعية: يمكن للفيضانات والحرائق المنتشرة والأعاصير والأعاصير أن تدمر المرافق الطبية وتجبر الناس على الإخلاء إلى مناطق أخرى حيث يتعين عليهم طلب الرعاية الصحية. في بعض الأحيان ، قد يكون هؤلاء المرضى مؤهلين للحصول على أسعار داخل الشبكة كجزء من إعلان حالة الطوارئ من قبل الدولة أو الحكومة الفيدرالية.

لا يزال بإمكان مقدمي الخدمات خارج الشبكة إرسال فاتورة إليك حتى إذا كان التأمين الخاص بك يغطي بعض التكلفة

من المهم ملاحظة أنه حتى لو تعاملت شركة التأمين الخاصة بك مع الرعاية خارج الشبكة كما لو كانت داخل الشبكة ، فإن القانون الفيدرالي لا يطلب من مزود الخدمة خارج الشبكة قبول مدفوعات شركة التأمين الخاصة بك كدفعة كاملة.

على سبيل المثال ، لنفترض أن شركة التأمين الخاصة بك لديها معدل "معقول ومألوف" قدره 500 دولار لإجراء معين ، وقد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم داخل الشبكة. ثم ينتهي بك الأمر في موقف يقوم فيه موفر خارج الشبكة بتنفيذ الإجراء ، ولكنه أحد السيناريوهات الموضحة أعلاه وتوافق شركة التأمين الخاصة بك على دفع 500 دولار. ولكن إذا كان مقدم الخدمة خارج الشبكة يتقاضى 800 دولار ، فلا يزال بإمكانه إرسال فاتورة بقيمة 300 دولار أخرى إليك.

يُطلق على هذا اسم فواتير الرصيد ، وهو قانوني بشكل عام إذا لم يكن مقدم الخدمة في شبكة خطتك الصحية.

عالجت العديد من الولايات هذه المشكلة لسيناريوهات كان فيها المريض إما يسعى للحصول على رعاية طارئة ، أو ذهب إلى منشأة طبية داخل الشبكة ولم يدرك أن بعض مقدمي الخدمة في المرفق لم يكونوا ضمن الشبكة. يمكن أن يحدث هذا مع مقدمي الخدمات الذين لا يتفاعلون مع المريض على الإطلاق ، مثل أخصائيي الأشعة ، أو مقدمي الخدمات الذين قد يتفاعلون مع المريض في المقام الأول عندما لا يكونون على دراية بالخدمات التي يتم إجراؤها ، مثل أطباء التخدير أو الجراحين المساعدين.

فرضت بعض الولايات إصلاحات شاملة للغاية لحماية المرضى في هذه السيناريوهات ، بينما فرضت دول أخرى تدابير حماية أكثر تواضعًا ، تقتصر أحيانًا على إبلاغ المريض بأن فواتير الرصيد يمكن (ومن المحتمل أن تكون) مشكلة ، ولكن لا تحظرها. ولم تتخذ الولايات الأخرى أي إجراء بشأن هذه المشكلة ، مما ترك المرضى على حين غرة وعلقوا في وسط ما يرقى أساسًا إلى نزاع الدفع بين مقدم خدمات طبية وشركة تأمين. كما هو الحال دائمًا ، في الدولة لا تنطبق لوائح التأمين الصحي على خطط التأمين الصحي ذاتي التأمين - والتي تغطي غالبية الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي برعاية صاحب العمل.

لوائح كفاية الشبكة

طبقت ACA واللوائح ذات الصلة القواعد التي تنطبق على الخطط المباعة في بورصات التأمين الصحي. هذه الخطط مطلوبة للحفاظ على شبكات كافية وأدلة شبكة محدثة متاحة بسهولة عبر الإنترنت. لكن في عام 2017 ، بدأت إدارة ترامب في الإحالة إلى الولايات لاتخاذ قرارات بشأن كفاية الشبكة ، مما أضعف إنفاذ معايير كفاية الشبكة. وفي السنوات التي انقضت منذ أن أصبحت الخطط المتوافقة مع ACA متاحة لأول مرة ، ضاقت الشبكات في محاولة لكبح جماح تكلفة الرعاية الصحية. لذلك بالنسبة للأشخاص الذين يشترون التغطية في السوق الفردية ، تكون الشبكات عمومًا أصغر مما كانت عليه في الماضي ، مما يجعل من الضروري للمسجلين التحقق مرة أخرى من شبكة أي خطة يفكرون فيها إذا كان لديهم طبيب يريدون الاستمرار في زيارته .

في أسواق المجموعات الصغيرة والمجموعات الكبيرة ، تتمتع الدول أيضًا بالقدرة على مراجعة ملفات الخطط للتأكد من أن الشبكات كافية. ولكن على وجه الخصوص في سوق المجموعة الكبيرة ، يميل أصحاب العمل إلى امتلاك نفوذ كبير عند العمل مع شركات التأمين للتأكد من أن الخطط التي سيقدمونها لموظفيهم بها شبكات مزودين مناسبة.