نظرة عامة على شبكة مزودي التأمين الصحي

كاييماج / بول برادبري / أوجو + / جيتي إيماجيس

شبكة مزودي التأمين الصحي هي مجموعة من مقدمي الرعاية الصحية الذين تعاقدوا مع شركة تأمين صحي (عبر خطة HMO أو EPO أو PPO أو POS) لتقديم الرعاية بسعر مخفض وقبول السعر المخفض كدفعة كاملة.

تشمل شبكة الخطة الصحية مقدمي الرعاية الصحية مثل أطباء الرعاية الأولية ، والأطباء المتخصصين ، والمستشفيات ، وعيادات الرعاية العاجلة ، والمختبرات ، ومرافق الأشعة السينية ، وشركات الرعاية الصحية المنزلية ، ودور العجزة ، ومقدمي المعدات الطبية ، ومراكز التسريب ، ومعاوني العظام ، وأطباء الأقدام ، وفي نفس اليوم. مراكز الجراحة.

تريد منك شركات التأمين الصحي استخدام مقدمي الخدمة في شبكتها لسببين رئيسيين:

• استوفى هؤلاء المزودون معايير الجودة الخاصة بالخطة الصحية.
• لقد وافقوا على قبول معدل خصم متفاوض عليه لخدماتهم ، في التجارة لحجم المرضى الذي سيحصلون عليه من خلال كونهم جزءًا من شبكة الخطة.

لماذا تعتبر شبكة خطتك الصحية مهمة

ستدفع أقساطًا مشتركة وتأمينًا مشتركًا أقل عندما تحصل على رعايتك من مزود داخل الشبكة ، مقارنةً بالوقت الذي تحصل فيه على رعايتك من مزود خارج الشبكة ، وسيتم تحديد الحد الأقصى للتكاليف التي تدفعها من جيبك بحد أقصى المستويات الدنيا.

في الواقع ، لن تدفع صناديق HMO و EPOs عمومًا مقابل أي رعاية تتلقاها من مزود خارج الشبكة ما لم تكن حالة طارئة. وحتى عمليات PPO الأقل تقييدًا - والتي تدفع مقابل الرعاية خارج الشبكة - تتطلب عادةً دفع 20٪ أو 30٪ تأمين مشترك لموفري الشبكة مقابل تأمين مشترك بنسبة 50٪ أو 60٪ لمقدمي خدمات خارج الشبكة. وتميل إلى الحصول على خصومات أعلى وحد أقصى من الجيب عندما تخرج من الشبكة. في بعض الحالات ، لا يحدون من التكاليف من الجيب على الإطلاق إذا رأيت موفرًا من خارج الشبكة (تتطلب ACA خططًا صحية غير معتمدة على الجد للحد من التكاليف من الجيب للحصول على الفوائد الصحية الأساسية ، ولكن فقط داخل الشبكة ؛ لا توجد قيود على مدى ارتفاع التكاليف من الجيب إذا خرجت من الشبكة).

سيقوم مقدم الخدمة داخل الشبكة بإصدار فاتورة إلى خطتك الصحية مباشرةً ، ويجمع فقط مبلغ الدفع المشترك أو المبلغ القابل للخصم منك في وقت تقديم الخدمات (للتأمين المشترك ، وهو نسبة مئوية من إجمالي المبلغ - وليس سعرًا ثابتًا مثل الدفع المشترك والمبلغ المقتطع - من الأفضل عمومًا أن تطلب من المزود إرسال فاتورة التأمين أولاً ، وبعد ذلك سيتم تحديد فاتورتك بناءً على نسبة مئوية من السعر المتفاوض عليه بين شركة النقل والمزود).

ومع ذلك ، قد لا يقدم مزود خدمة خارج الشبكة مطالبة تأمين لك. في الواقع ، يطلب الكثير منك دفع الفاتورة بالكامل بنفسك ثم تقديم مطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك حتى تتمكن شركة التأمين من السداد لك. هذا مبلغ كبير مقدمًا منك ، وإذا كانت هناك مشكلة في المطالبة ، فأنت الشخص الذي خسر المال.

لا يُسمح لمزود الشبكة أن يحاسبك على فاتورتك. يجب أن يقبلوا السعر المتعاقد عليه - والذي سيتضمن المبلغ المقتطع و / أو المشترك و / أو التأمين المشترك ، بالإضافة إلى جزء المطالبة ، إن وجد ، الذي تدفعه شركة التأمين - كدفعة كاملة وإلا سيكونون مخالفين لعقدهم مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك.

ولكن نظرًا لأن مقدمي الخدمة خارج الشبكة ليس لديهم أي عقد مع شركة التأمين الخاصة بك ، فإن هذه القواعد لا تنطبق عليهم. بشكل عام ، قد يفرض عليك مزود خارج الشبكة رسومًا مهما كان سعر الفاتورة ، بغض النظر عما تقول شركة التأمين الصحي الخاصة بك أنه رسوم معقولة ومألوفة لهذه الخدمة. نظرًا لأن شركة التأمين الخاصة بك ستدفع نسبة مئوية فقط من الرسوم المعقولة والعرفية (بافتراض أن خطتك تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق - فالعديد منها لا يغطيها) ، فستكون في مأزق لبقية الفاتورة بالكامل مزود خارج الشبكة. وبالتالي ، عادةً ما يكون المزود داخل الشبكة هو الخيار الأفضل.

تغييرات شبكة الموفر بموجب ACA

يتطلب قانون الرعاية الميسرة أن تغطي الخطط الصحية خدمات الطوارئ خارج الشبكة بنفس تقاسم التكاليف التي ستستخدمها إذا كان مقدم الخدمة داخل الشبكة. وهذا يعني خصمك القابل للخصم والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك لرعاية الطوارئ ستكون هي نفسها كما لو كنت قد تلقيت رعاية الطوارئ في الشبكة.

ولكن لا يوجد شرط فيدرالي بأن تقبل غرفة الطوارئ خارج الشبكة الدفع على مستوى الشبكة لخطة الرعاية الصحية الخاصة بك كدفعة كاملة. هذا يعني أنه لا يزال يُسمح لأطباء المستشفى وغرفة الطوارئ بموازنة فاتورتك مقابل جزء من رعاية الطوارئ التي تلقيتها والذي لم يتم دفعه من خلال مدفوعات خطتك الصحية على مستوى الشبكة (يمكنك أن ترى كيف يمكن أن يحدث هذا ، عندما تفكر في ذلك تتفاوض الخطط الصحية بشأن رسوم أقل مع المستشفيات داخل الشبكة ، وقد لا يعتبر المستشفى خارج الشبكة أن هذه الرسوم المنخفضة كافية). يُعرف هذا باسم "فواتير التوازن المفاجئ" ، لأن الطبيعة الطارئة للعلاج الطبي منعت المريض من التحديد المسبق لما إذا كان جميع المشاركين في رعايته داخل الشبكة أم لا.

لقد تدخلت العديد من الولايات بالقوانين واللوائح لمعالجة فواتير التوازن المفاجئ ، واختارت أحكامًا مختلفة تحافظ على المريض غير ضار في مثل هذه المواقف. تم تصميم هذه القواعد المستندة إلى الدولة للتأكد من أن المرضى يجب عليهم فقط دفع مبالغ تقاسم التكاليف المعتادة داخل الشبكة في حالات الطوارئ ، حتى إذا تم توفير رعايتهم خارج الشبكة. تتخذ القواعد مناهج مختلفة لكيفية تحديد مبالغ السداد ، لكنها تعمل بين شركة التأمين ومقدمي الخدمات الطبية ، دون أن يعلق المريض في المنتصف.

لكن الجهود الفيدرالية لإنشاء حماية مماثلة للمستهلك على المستوى الوطني لم تنجح حتى الآن. لذلك لا يزال الأشخاص الذين يعيشون في الولايات التي لم تعالج هذه المشكلة معرضين لخطر فواتير الرصيد المفاجئ إذا تلقوا رعاية طارئة خارج شبكة مزودي خطتهم الصحية.

في السوق الفردي (التأمين الصحي الذي تشتريه لنفسك ، بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل أو من برنامج حكومي مثل Medicare أو Medicaid) ، تقلصت شبكات مقدمي الخدمة خلال السنوات القليلة الماضية. هناك عدة أسباب لذلك ، بما في ذلك:

• ركزت شركات التأمين الصحي على البحث عن مقدمي خدمات يقدمون أفضل قيمة.
• تمنح الشبكات الأصغر حجمًا لشركات النقل قوة تفاوضية أكبر من حيث التسعير.
• تميل خطط PPO للشبكة الواسعة إلى جذب المرضى الأكثر مرضًا ، وتكون تكاليف المطالبات الناتجة أعلى.
• تساعد صناديق المرضى مع متطلبات حارس البوابة شركات التأمين على خفض التكاليف ، على عكس PPOs حيث يمكن للمرضى اختيار الذهاب مباشرة إلى أخصائي أعلى تكلفة.

لم يعد بإمكان شركات التأمين في السوق الفردية استخدام الاكتتاب الطبي لرفض التغطية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. والتغطية التي يجب أن توفرها موحدة وواسعة إلى حد ما ، وذلك بفضل متطلبات الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA. كما أن شركات النقل محدودة أيضًا من حيث النسبة المئوية للأموال الممتازة التي يمكن أن تنفقها على التكاليف الإدارية ، وذلك بفضل متطلبات نسبة الخسارة الطبية في ACA.

كل هذا تركهم مع خيارات أقل للمنافسة على السعر. أحد السبل التي لا يزال لديهم هو التحول من خطط PPO للشبكة الواسعة الأكثر تكلفة إلى شبكات HMO و EPOs الضيقة. كان هذا اتجاهًا في العديد من الولايات على مدار السنوات القليلة الماضية ، ولم يعد لدى بعض الولايات أي شركات نقل كبرى تقدم خطط PPO في السوق الفردية. بالنسبة للمسجلين الأصحاء ، هذه ليست مشكلة بشكل عام ، لأنهم لا يميلون إلى الحصول على قائمة واسعة من مقدمي الخدمة الحاليين الذين يرغبون في الاستمرار في استخدامها. لكن شبكة PPOs الواسعة تميل إلى جذب المرضى المسجلين - على الرغم من الأقساط المرتفعة - لأنها تسمح بالوصول إلى مجموعة واسعة من المتخصصين والمرافق الطبية. نظرًا لأن الخطط الصحية لم تعد قادرة على التمييز ضد المسجلين المرضى من خلال حرمانهم من التغطية ، فقد اختارت العديد من شركات النقل تقييد شبكاتها بدلاً من ذلك.

في بعض الولايات ، تتوفر شبكات متدرجة ، مع مشاركة أقل في التكلفة للمرضى الذين يستخدمون مقدمي الخدمة في الطبقة المفضلة لدى شركة النقل.

كل هذا يعني أنه من المهم أكثر من أي وقت مضى مراجعة تفاصيل شبكة خطتك الصحية ، ويفضل قبل أن تحتاج إلى استخدام تغطيتك. تأكد من فهم ما إذا كانت خطتك ستغطي الرعاية خارج الشبكة (كثير منها لا) وإذا كان الأمر كذلك ، فكم ستكلفك. يتضمن ذلك التحدث مع مقدم الخدمات الطبية وكذلك مع شركة التأمين الخاصة بك ، حيث أن شركة التأمين الخاصة بك لن تكون قادرة إلا على توفير المبالغ المعقولة والعرفية والجزء الذي سيدفعه بموجب شروط خطتك ، ولكن فواتير الرصيد قد تدفعك إلى الخارج- من الجيب تكاليف أعلى. تأكد من أنك تعرف ما إذا كانت خطتك تتطلب منك الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك قبل أن ترى أخصائيًا ، وما هي الخدمات المطلوبة للحصول على إذن مسبق. كلما زادت معرفتك بشبكة خطتك ، قل ضغطها عندما تحتاج في النهاية إلى استخدام تغطيتك لمطالبة طبية مهمة.