الحالة الموجودة مسبقًا - ما هي ولماذا تعتبر صفقة كبيرة

في أبسط حالاتها ، فإن الحالة الموجودة مسبقًا هي حالة طبية لديك قبل التقدم بطلب للحصول على تغطية التأمين الصحي. اعتادت الشروط الموجودة مسبقًا أن تكون عقبة أمام الحصول على تغطية في سوق التأمين الصحي الفردي في معظم الولايات ، لكن قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) غيّر ذلك.

لماذا الشروط الموجودة مسبقًااعتاد على ان تكونصفقة كبرى

قبل ACA ، استخدمت شركات التأمين في معظم الولايات الاكتتاب الطبي لتحديد قسط مقدم الطلب وأهليته للتغطية. يمكن لشركات التأمين ببساطة رفض بيع بوليصة تأمين صحي للسوق الفردي إذا كان لديك شرط موجود مسبقًا. وفي حالات أخرى ، قد تفرض شركة التأمين استثناءً قائمًا مسبقًا للشروط ، مما يعني أن السياسة تنص على أن أي مطالبات تتعلق بـ لن تتم تغطية حالتك الموجودة مسبقًا.

في بعض الحالات ، قد تكون شركة التأمين قد وافقت على تغطية حالتك الموجودة مسبقًا ، ولكنها كانت ستفرض عليك أقساطًا أعلى بكثير لتلك التغطية مما كنت ستدفعه مقابل نفس التغطية دون شرط موجود مسبقًا. اكتسب هذا النهج تفضيلًا لدى شركات التأمين مع مرور الوقت ، وذلك ببساطة لأنه كان أسهل إداريًا من استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا.

كان وجود حالة موجودة مسبقًا مثل ارتفاع ضغط الدم المستبعد من تغطية التأمين الصحي الخاص بك أكبر من مجرد الاضطرار إلى دفع ثمن حبوب ارتفاع ضغط الدم الخاصة بك. يمكن أن يستبعد استبعاد الشرط الموجود مسبقًا أكثر من مجرد حالة واحدة موجودة مسبقًا من التغطية. يمكن أن يستبعد جميع الشروط الأخرى التي تم تطويرها كنتيجة لحالتك الموجودة مسبقًا.

على سبيل المثال ، إذا كانت حالتك الحالية المستبعدة هي ارتفاع ضغط الدم وأصبت بسكتة دماغية نتيجة لارتفاع ضغط الدم ، فقد ترفض شركة التأمين الصحي دفع تكاليف علاج السكتة الدماغية. سيقول ذلك ، نظرًا لأن السكتة الدماغية كانت نتيجة مباشرة لارتفاع ضغط الدم المستبعد ، فقد تم استبعاد السكتة الدماغية أيضًا من التغطية.

جعلت استثناءات الحالات الموجودة مسبقًا من الصعب على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا بسيطة الحصول على تغطية التأمين الصحي لأقساط معقولة. في كثير من الأحيان ، لم يتمكنوا من الحصول على تغطية على الإطلاق. إذا كانوا قادرين على الحصول على التغطية ، فقد كانت باهظة الثمن و / أو استبعدت ظروفهم الموجودة مسبقًا.

في عام 1996 ، وضع قانون HIPAA ، قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة ، قيودًا على الوقت الذي سُمح فيه لشركات التأمين الصحي باستبعاد الشروط الموجودة مسبقًا وعلى طول فترة الاستبعاد الموجودة مسبقًا في بعض الحالات. ومع ذلك ، تنطبق إجراءات حماية HIPAA بشكل أساسي على الأشخاص الذين يسعون للتغطية بموجب خطط يرعاها صاحب العمل.

في السوق الفردي (التغطية التي تشتريها لنفسك ، بدلاً من الحصول على وظيفة) كانت الظروف الموجودة مسبقًا لا تزال تمثل مشكلة كبيرة للمتقدمين في معظم الولايات قبل عام 2014. كان من الصعب أو المكلف أو المستحيل الحصول على تأمين صحي من شأنه أن تغطي حالة كبيرة موجودة مسبقًا وأي شروط أخرى يحتمل أن تكون ذات صلة.

قانون الرعاية الميسرة والظروف الموجودة مسبقًا

في عام 2014 ، بدأت إجراءات حماية المستهلك بموجب قانون الرعاية الميسرة. والآن ، وبفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، لا يمكن لشركات التأمين الصحي في الولايات المتحدة أن تأخذ تاريخك الصحي في الاعتبار عند التقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي شامل وشامل. لا يمكنهم استبعاد حالة موجودة مسبقًا من التغطية ، ولا يمكنهم فرض رسوم عليك أكثر لأن لديك حالة موجودة مسبقًا.

وقد جعل هذا الأمر أكثر سهولة بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا لشراء التأمين الصحي الفردي ، أو تغيير الوظائف ، أو التقاعد قبل أن يكونوا مؤهلين للحصول على الرعاية الطبية ، أو الإضراب من تلقاء أنفسهم كرائد أعمال. لم يعد على الناس أن يقلقوا من كونهم مجرد تشخيص بعيدًا عن كونهم غير قابلين للتأمين.

التأمين الصحي المباع في تبادلات التأمين الصحي التي أنشأها قانون الرعاية الميسرة مضمون ، مما يعني أن شركة التأمين الصحي لا يمكنها رفض بيع تغطية التأمين الصحي لك طالما أنك تتقدم بطلب للحصول على تلك التغطية خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة أو فترة تسجيل خاصة ناجمة عن حدث مؤهل. وينطبق الشيء نفسه أيضًا على التغطية الطبية الفردية الرئيسية التي يتم بيعها خارج البورصة ، والتي يجب أيضًا أن تكون متوافقة مع ACA (والتي تتبع نفس جدول التسجيل المفتوح وقواعد التسجيل الخاصة).

متى يتم التسجيل المفتوح في بورصات التأمين الصحي؟

الخطط غير المتوافقة مع ACA لا يجب أن تغطي الظروف الموجودة مسبقًا

لا يتعين على خطط التأمين الصحي التي لا تنظمها ACA تغطية الظروف الموجودة مسبقًا. يمكنهم الاستمرار في رفض المتقدمين بناءً على التاريخ الطبي ، لاستبعاد الحالات الموجودة مسبقًا ، أو فرض معدلات أعلى بناءً على التاريخ الطبي للمتقدمين.

تشمل هذه الخطط التأمين الصحي قصير الأجل ، ومكملات الحوادث ، وتغطية التعويض الثابت ، وبوالص الأمراض الخطيرة ، وأنواع أخرى مماثلة من التغطية.

قامت إدارة ترامب بتوسيع نطاق الوصول إلى الخطط قصيرة الأجل ، لكن هذه السياسات لا تزال بشكل عام خيارًا واقعيًا فقط للمتقدمين الأصحاء دون أي شروط كبيرة موجودة مسبقًا.

وضعت إدارة ترامب اللمسات الأخيرة على لوائح لتوسيع الوصول إلى الخطط الصحية للجمعيات (AHPs) ، على الرغم من أن أحد القضاة منع التنفيذ في عام 2019 ويتم استئناف القضية. إذا فازت إدارة ترامب في الاستئناف ويسمح لـ AHP ببدء التسويق فقط أصحاب الأعمال والشركات الصغيرة بموجب القواعد الجديدة ، من المرجح أن تجتذب هذه الخطط الملتحقين الأصحاء (لأن التغطية ستميل إلى أن تكون أقل كثافة من الخطط المقدمة في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة). لكن سيتعين على AHPs تغطية الظروف الموجودة مسبقًا إلى الحد الذي تغطي فيه الخطة الحالة. لن يكونوا قادرين على رفض المتقدمين بسبب التاريخ الطبي ، أو فرض رسوم عليهم بناءً على الظروف الموجودة مسبقًا.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أنه إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare وتقدمت بطلب للحصول على خطة Medigap بعد انتهاء نافذة التسجيل الأولية في برنامج Medicare ، فيُسمح لشركات التأمين في معظم الولايات بالنظر في شروطك الموجودة مسبقًا عند اتخاذ قرار بشأن قبول الطلب وما هو المعدل. لشحن (هناك استثناءات محدودة لفترة التسجيل الخاصة لذلك ، لكن Medigap ليس لديها نافذة تسجيل سنوية مثل خطط Medicare الخاصة الأخرى).

وحتى إذا تقدمت بطلب للحصول على خطة Medigap الخاصة بك خلال نافذة التسجيل الأولية - عندما لا يمكن أن تستند أقساط التأمين وأهليتك للتغطية إلى تاريخك الطبي - فلا يزال بإمكان شركة تأمين Medigap استبعاد شروطك الموجودة مسبقًا لمدة تصل إلى ستة أشهر إذا لم يكن لديك تغطية جديرة بالثقة قبل التسجيل في خطة Medigap (لاحظ أن بعض الدول تحد أو تحظر فترة الانتظار الشرطية الموجودة مسبقًا ، وتختار بعض شركات التأمين عدم فرضها).

بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد شرط فيدرالي بأن تكون خطط Medigap مضمونة للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ومؤهلين للحصول على Medicare بسبب الإعاقة. تطلب بعض الولايات من شركات التأمين Medigap تقديم تغطية مضمونة للمشاكل لهؤلاء المسجلين ، ولكن الأقساط غالبًا ما تكون أعلى بكثير من الأقساط التي تنطبق على الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا.

إذا تم إلغاء ACA أو نقضه ، فهل ستصبح الظروف الموجودة مسبقًا مشكلة مرة أخرى؟

طوال عام 2017 ، عمل الجمهوريون في الكونجرس على إلغاء قانون مكافحة الفساد. لم ينجحوا في النهاية (تم إلغاء عقوبة التفويض الفردية فقط ، والتي كانت سارية في عام 2019 ، بموجب أحكام قانون التخفيضات الضريبية والوظائف).

لكن قانون الرعاية الصحية للأمريكيين (AHCA) أقره مجلس النواب في عام 2017 ، على الرغم من فشله في مجلس الشيوخ. كان من الممكن أن يحتفظ الإصدار الأولي من AHCA بحماية الشروط الموجودة مسبقًا ، لكن تعديل MacArthur غيّر القانون للسماح للولايات بالتنازل عن بعض تدابير حماية المستهلك من ACA. والجدير بالذكر أن الدول كانت قادرة على السماح لشركات التأمين بفرض أقساط أعلى في سوق فردي عندما يكون لدى مقدم الطلب حالة موجودة مسبقًا ولم يحافظ على تغطية مستمرة لمدة 12 شهرًا قبل التسجيل في الخطة الجديدة.

كان من الممكن أيضًا أن يسمح تعديل ماك آرثر في AHCA للولايات بتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، بحيث يمكن بيع خطط الخالي من السكر. كان من الممكن أن يؤثر ذلك بشكل غير مباشر على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، حيث قد تصبح الخطط التي تتضمن تغطية لظروفهم غير متوفرة أو باهظة الثمن.

اتخذت إصدارات مجلس الشيوخ من التشريع الذي تم تقديمه في عام 2017 مناهج مختلفة لمسألة الظروف الموجودة مسبقًا.بشكل عام ، في حين أن نقطة الحديث كانت بشكل عام أن الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا سيتم حمايتهم ، إلا أن الحقيقة كانت أنهم ربما لم يكونوا كذلك. كان الموضوع المشترك هو فكرة منح الدول مزيدًا من المرونة لتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، أو منع منح تمويل ACA للولايات والسماح لها بتطوير حلولها الخاصة.

نظر المشرعون الجمهوريون لفترة وجيزة في إمكانية محاولة إلغاء ACA أخرى في عام 2018 ، لكنهم لم يمضوا قدمًا في ذلك ، وتحول مجلس النواب إلى الأغلبية الديمقراطية بعد انتخابات 2018 ، مما أدى إلى احتمال إلغاء ACA من على الطاولة في الوقت الحالي. [اعتبارًا من عام 2020 ، يدفع بعض الديمقراطيين من أجل توسيع تغطية دافع واحد بدلاً من ذلك ؛ من الناحية الفنية ، يمكن اعتبار هذا إلغاءًا لـ ACA ، لكنه لن يعيد تعيين القواعد إلى معايير ما قبل ACA من حيث الشروط الموجودة مسبقًا.]

لكن الرئيس ترامب والمشرعين الجمهوريين البارزين يواصلون التعبير عن رغبتهم في إلغاء قانون مكافحة الفساد ، وأشاروا في مناسبات عديدة إلى أنهم ما زالوا يعملون على تفاصيل خطة الاستبدال. ولن يحدث نهج تشريعي لإلغاء قانون مكافحة الفساد إلا إذا كان الجمهوريون استعادة السيطرة على مجلس النواب والحفاظ على السيطرة على مجلسي الشيوخ والبيت الأبيض. ولكن هناك أيضًا قلق من أن دعوى كاليفورنيا ضد تكساس (المعروفة سابقًا باسم تكساس ضد أزار) يمكن أن تؤدي إلى إلغاء قانون مكافحة الفساد ، الأمر الذي من شأنه إنهاء حماية القانون للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. يتفق معظم الخبراء القانونيين على أن الحجة مبالغ فيها ، لكن إدارة ترامب قررت عدم الدفاع عن ACA من هذا الهجوم القانوني ، وترك الدفاع للمدعين العامين من الدول التي يقودها الديمقراطيون. وستنظر المحكمة العليا في القضية خلال فترة يبدأ في خريف عام 2020 ، ويتوقع صدور حكم في عام 2021.

وسط انتقادات بشأن الإلغاء المحتمل لحماية الظروف الموجودة مسبقًا ، قدم السناتور كوري غاردنر (جمهوري ، كولورادو) قانون حماية الشروط الموجودة مسبقًا لعام 2020. التشريع قصير جدًا وبسيط: فهو ينص على أن شركات التأمين الصحي الفردية والجماعية لن يُسمح بفرض استثناءات حالة موجودة مسبقًا ، أو استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد الأقساط ، أو "بخلاف ذلك استبعاد المزايا ، أو وضع حدود ، أو زيادة الرسوم بناءً على أي حالة أو حالة صحية موجودة مسبقًا".

في حين أن هذا يبدو وكأنه حماية واضحة للظروف الموجودة مسبقًا ، من المهم أن نفهم أنه لن يكون مفيدًا بشكل خاص من تلقاء نفسه ، على افتراض أنه سيتم إلغاء ACA (ولكي نكون واضحين ، لن تكون هناك حاجة لتشريع مثل هذا إلا إذا كان ACA تم نقضها ، نظرًا لأن ACA تتضمن بالفعل جميع وسائل حماية الحالة الموجودة مسبقًا). من أجل حماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا حقًا ، يجب أن تكون الخطط الصحية مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية ، ويجب توفير الإعانات الممتازة لجعل التغطية ميسورة التكلفة ، ولا يمكن أن تختلف الأقساط بناءً على التاريخ الطبي ، ويجب على الحالات الموجودة مسبقًا أن أن تكون مغطاة بالكامل مثل أي حالة طبية أخرى ، ويجب أن تكون التغطية مضمونة. لا يتناول مشروع قانون Gardner الفوائد الصحية الأساسية أو الإعانات لجعل التغطية ميسورة التكلفة. نتيجة لذلك ، لن يحمي حقًا الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا إذا تم إلغاء ACA.

يعد التخلص من حماية الحالة الموجودة مسبقًا لعنة بالنسبة لمعظم الناس ، حيث تميل هذه الحماية إلى أن تكون أحد أكثر أحكام ACA شيوعًا. ولكنه أيضًا عامل تسبب في زيادة أقساط التأمين في السوق الفردية ، ويود بعض الأمريكيين رؤية حماية أقل قوة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، في التجارة مقابل أقساط عامة أقل.

ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، تظل جميع وسائل حماية المستهلك التي توفرها ACA سارية بشكل كامل طالما أن المستهلكين يتسوقون في السوق المتوافقة مع ACA (في البورصة أو خارج البورصة). يبدأ التسجيل المفتوح في الأول من نوفمبر من كل عام في معظم الولايات وينتهي في 15 ديسمبر من نفس العام ، مع تغطية اعتبارًا من 1 يناير. هذه هي فرصتك لشراء تغطية السوق الفردية ، ولن يكون تاريخك الطبي عاملاً في أهليتك أو قسطك.

إذا كان صاحب العمل يقدم تأمينًا صحيًا ، فسيحتفظ بفترة تسجيل سنوية مفتوحة عندما يمكنك التسجيل أو إجراء تغييرات على تغطيتك. بموجب قواعد HIPAA ، لا يمكن رفض الموظفين للتغطية نتيجة لتاريخهم الطبي. وبموجب قواعد ACA ، لا يمكن تطبيق فترات انتظار الحالة الموجودة مسبقًا على تغطية الموظف ، حتى لو لم يكن لديهم تغطية قبل التسجيل في خطة صاحب العمل (لاحظ أنه لا يزال بإمكان الموظفين الجدد الحصول على فترة انتظار تصل إلى ثلاثة أشهر قبل أن يكونوا مؤهلين للتغطية ، ولكن بمجرد تسجيلهم في الخطة الصحية ، لا يمكنهم استبعاد ظروفهم الموجودة مسبقًا).

تعتبر فترات التسجيل الخاصة أيضًا فرصة للحصول على تغطية للظروف الموجودة مسبقًا ، بموجب خطط السوق الفردية أو الخطط التي يرعاها صاحب العمل. معظم الأحداث المؤهلة التي تؤدي إلى فترة تسجيل خاصة هي نفسها لكلا النوعين من التغطية ، ولكن هناك بعض الاختلافات.