ما هي نسبة الخسارة الطبية وما أهميتها؟

أجرى قانون الرعاية الميسرة ، الذي سُن في عام 2010 ، تغييرات جذرية على اللوائح التي تنطبق على تغطية التأمين الصحي. كان أحد هذه التغييرات قاعدة تحكم النسبة المئوية لأقساط التأمين التي يتعين على شركات التأمين إنفاقها على التكاليف الطبية للمسجلين ، بدلاً من النفقات الإدارية.

قبل ACA ، كان بإمكان شركات التأمين وضع إرشاداتها الخاصة. سيقوم مفوضو التأمين بالولاية بمراجعة تبرير الأقساط الذي اقترحته شركات التأمين ، وعلى الرغم من أن الدول يمكن أن تضع الحد الأدنى من المعايير الخاصة بها ، إلا أن عملية المراجعة لم تكن دائمًا قوية. وإذا كان لدى شركة التأمين نفقات إدارية عالية بشكل خاص ، فلن يكون هناك الكثير في طريق اللجوء للجهات التنظيمية أو المستهلكين.

لكن قانون مكافحة الفساد فرض شرط نسبة الخسارة الطبية (MLR) ، والذي يحدد النسبة المئوية القصوى لأقساط التأمين التي يمكن لشركات التأمين إنفاقها على التكاليف الإدارية. إذا تجاوزت شركات التأمين هذا الحد ، فعليها إرسال حسومات إلى أعضائها.

في سوق المجموعة الكبيرة ، يجب على شركات التأمين إنفاق 85٪ على الأقل من الأقساط على التكاليف الطبية وتحسين جودة الرعاية الصحية. في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، تكون العتبة 80٪. لذلك يمكن لشركات التأمين إنفاق 15٪ أو 20٪ على الأكثر من إيرادات المطالبات على التكاليف الإدارية (اعتمادًا على ما إذا كانت الخطة تُباع في سوق المجموعة الكبيرة ، أو في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ؛ لاحظ أن الحد الأدنى لمتطلبات نسبة الخسارة الطبية 85٪ ينطبق أيضًا على سوق Medicare Advantage ، لكن قواعد التنفيذ تختلف بالنسبة لتلك الخطط) ، ويجب إنفاق باقي الدولارات المميزة التي تجمعها شركة التأمين على المطالبات الطبية والأشياء التي تعمل على تحسين جودة الرعاية الصحية للمرضى. [في السنوات الأولى من تنفيذ MLR ، تلقت بعض الولايات إذنًا فيدراليًا لوضع متطلبات أقل صرامة بشأن MLR ، على الرغم من إلغاء هذه المتطلبات جميعًا بشكل تدريجي. تتمتع الدول بالحرية في وضع معايير أعلى لمعايير MLR ؛ في ولاية ماساتشوستس ، على سبيل المثال ، يُطلب من شركات التأمين في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة الحصول على MLRs بنسبة 88 ٪ على الأقل وفي نيويورك ، يجب أن يكون لديهم MLRs بنسبة 82 ٪ على الأقل]

تشير "المجموعة الكبيرة" عمومًا إلى بوالص التأمين التي يتم بيعها لأصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 50 موظفًا. ولكن في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، تُباع خطط المجموعات الكبيرة لأصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 100 موظف ، حيث إن سوق المجموعات الصغيرة في تلك الولايات يشمل أرباب العمل مع ما يصل إلى 100 موظف.

ما هي MLRs لشركات التأمين قبل ACA؟

دخلت قواعد MLR الخاصة بـ ACA حيز التنفيذ في عام 2011. وقبل ذلك ، كان ما يقرب من ثلثي شركات التأمين تنفق بالفعل بالفعل غالبية أقساط أعضائها على المطالبات الطبية ، ولكن لم تكن هناك آلية معمول بها لمعالجة تلك التي لم تكن كذلك ، ما لم تتدخل الدول لفرض قواعدها الخاصة.

وتفاوتت بشكل كبير من سوق إلى آخر. وفقًا لتحليل مكتب المساءلة الحكومية ، كان 77٪ من شركات التأمين ذات المجموعة الكبيرة و 70٪ من شركات التأمين الصغيرة تفي بالفعل بإرشادات MLR الجديدة في عام 2010 (قبل أن تدخل حيز التنفيذ) ، ولكن 43٪ فقط من شركات التأمين الفردية في السوق كانت تنفق 80٪ من عائدات الأقساط على التكاليف الطبية في ذلك العام. ووفقًا لبيانات CMS ، تمت تغطية أكثر من 20٪ من الأشخاص الذين لديهم تغطية تأمينية للسوق الفردية في عام 2010 من خلال خطط كانت تنفق ما لا يقل عن 30٪ من عائدات الأقساط على النفقات الإدارية وفي بعض الحالات القصوى تصل إلى 50٪.

من المهم أن نلاحظ هنا أن حوالي 6٪ فقط من الأمريكيين لديهم تغطية في السوق الفردية ، في حين أن 49٪ لديهم تغطية في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، بما في ذلك أصحاب العمل الكبار والصغار.

كانت التكاليف الإدارية دائمًا أقل عندما يمكن لشركة التأمين تغطية حياة أكثر مع كل عملية شراء للخطة. هذا هو السبب في أن متطلبات MLR أكثر صرامة بالنسبة لشركات التأمين للمجموعة الكبيرة منها بالنسبة لشركات التأمين ذات المجموعات الصغيرة وشركات التأمين الفردية في السوق.

كيف يتم تطبيق قواعد MLR؟

تنطبق قواعد MLR الخاصة بـ ACA على جميع الخطط المؤمنة بالكامل في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة والمجموعات الكبيرة ، بما في ذلك خطط الجد والجدة. لكنه لا ينطبق على خطط التأمين الذاتي (كلما زاد حجم صاحب العمل ، زاد احتمال حصولهم على التأمين الذاتي ، بدلاً من شراء تغطية لموظفيهم ؛ 61 ٪ من جميع العمال الذين لديهم تغطية برعاية صاحب العمل مشمولون بموجب التأمين الذاتي الخطط).

بحلول 31 يوليو من كل عام ، تقدم شركات التأمين تقارير إلى CMS مع بيانات الإيرادات والمصروفات المعمول بها من العام السابق. يُعتبر أن شركات التأمين قد استوفت متطلبات MLR إذا أنفقت ما لا يقل عن 85٪ من أقساط المجموعة الكبيرة على الرعاية الطبية وتحسين الجودة ، و 80٪ من أقساط المجموعة الصغيرة والأفراد في السوق على الرعاية الطبية وتحسين الجودة.

يتعين على شركات التأمين التي لا تحقق هذه الأهداف إرسال حسومات إلى حاملي البوليصة ، وتعويضهم بشكل أساسي عن أقساط التأمين التي كانت مرتفعة للغاية. دخلت متطلبات MLR حيز التنفيذ في عام 2011 ، وتم إرسال أول شيكات خصم في عام 2012. منذ عام 2014 ، استندت مبالغ الخصم على متوسط ​​MLR لشركة التأمين لمدة ثلاث سنوات ، بدلاً من MLR للعام السابق فقط.

يمكن أن تفرض HHS عقوبات مالية على شركات التأمين التي لا تبلغ عن بيانات MLR ، أو التي لا تمتثل لمتطلبات الخصم.

من يحصل على الحسومات؟

في عام 2019 ، حصل ما يقرب من 9 ملايين شخص على خصومات MLR (إما مباشرة من شركات التأمين الخاصة بهم ، أو مروا بها من أرباب العمل) بلغ مجموعها أكثر من 1.37 مليار دولار. هذا مبلغ كبير من المال والكثير من الأشخاص ، لكنه لا يزال أقل من 3٪ من سكان الولايات المتحدة ، لذلك لا يحصل معظم الناس على حسومات MLR.

لكن المبلغ الإجمالي لخصومات MLR التي تم إرسالها في عام 2019 كان الأكبر على الإطلاق ، وكان ما يقرب من ضعف المبلغ الإجمالي للخصومات التي تم إرسالها إلى المستهلكين في العام السابق. كانت الحسومات لعام 2019 مدفوعة إلى حد كبير بالحسومات للأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم (جزء صغير من إجمالي سكان الولايات المتحدة) بعد أن زادت الأقساط بشكل كبير في هذا السوق في عام 2017 ومرة ​​أخرى في عام 2018. ولكن حتى مع الزيادات الكبيرة في الأسعار و خصومات MLR الإجمالية الكبيرة للسوق الفردي ، تم إرسال الخصومات إلى حوالي 3.7 مليون فقط من المسجلين في السوق الفردي في عام 2019 ، وهو أقل من ربع إجمالي عدد الأشخاص الذين تم تسجيلهم في خطط السوق الفردية اعتبارًا من 2018.

بالطبع ، لا تنطبق قواعد MLR الخاصة بـ ACA إلا على الخطط التي يرعاها صاحب العمل المؤمَّن بالكامل وخطط السوق الفردية. لا تنطبق على خطط المجموعات المؤمنة ذاتيًا ، أو على Medicare و Medicaid ، والتي تغطي جزءًا كبيرًا من السكان (ولكن هناك قواعد MLR منفصلة لخطط Medicare Advantage و Part D ، وخطط الرعاية المُدارة من Medicaid).

ولكن حتى بين الخطط الصحية التي تخضع لقواعد MLR الخاصة بـ ACA ، فإن معظمها يمتثل ولا يتعين عليه إرسال شيكات الخصم. وقد تحسن الامتثال بمرور الوقت. تمت تغطية 95٪ من الأشخاص الذين يتمتعون بتغطية صحية فردية للسوق من خلال الخطط التي تفي بمتطلبات MLR في عام 2016 (مقابل 62٪ فقط من الأعضاء في عام 2011). في سوق المجموعة الكبيرة ، كان 96٪ من المسجلين في خطط تفي بقواعد MLR في عام 2016 ، وفي سوق المجموعة الصغيرة ، تمت تغطية 90٪ من الملتحقين بخطط متوافقة مع MLR بحلول عام 2016.

تستند خصومات MLR إلى الكتلة الكاملة لأعمال شركة التأمين في كل قطاع من قطاعات السوق (مجموعة كبيرة ، ومجموعة فردية / صغيرة). لذلك لا يهم ما هي النسبة المئوية منلكتم إنفاق الأقساط علىلكالتكاليف الطبية ، أو ما هي النسبة المئوية من أقساط مجموعة أصحاب العمل الإجمالية التي تم إنفاقها على إجمالي التكاليف الطبية للمجموعة.ما يهم هو الإجمالي عندما يتم الجمع بين جميع أقساط أعضاء شركة التأمين ، ومقارنتها بالمبلغ الإجمالي الذي أنفقته شركة التأمين على التكاليف الطبية وتحسين الجودة.

من الواضح أنه لن يكون من المفيد النظر إلى MLR على مستوى فردي أكثر ، لأن الشخص الذي يظل بصحة جيدة طوال العام قد لا يكون لديه سوى بضع مئات من الدولارات في المطالبات ، مقابل بضعة آلاف من الدولارات في أقساط التأمين ، في حين أن الشخص المريض جدًا قد يكون لديها مطالبات بملايين الدولارات ، مقابل أقساط التأمين نفسها التي تبلغ آلاف الدولارات. بيت القصيد من التأمين هو تجميع مخاطر الجميع عبر مجموعة كبيرة من شركات التأمين ، وهكذا تعمل قواعد MLR أيضًا.

في السوق الفردية ، ترسل شركات التأمين التي لا تفي بمتطلبات MLR شيكات الخصم مباشرة إلى كل حامل بوليصة ، أو تقيد الحسومات بحيث تعوض الأقساط المستقبلية. ولكن في السوق التي يرعاها صاحب العمل (مجموعة كبيرة ومجموعة صغيرة) ، ترسل شركة التأمين شيك الخصم إلى صاحب العمل. من هناك ، يمكن لصاحب العمل توزيع النقود على المسجلين ، أو استخدام الخصم لتقليل الأقساط المستقبلية أو تحسين المزايا للموظفين.

لا يتم فرض ضرائب على خصومات MLR بشكل عام ، ولكن هناك بعض المواقف التي تكون فيها كذلك (بما في ذلك الحالات التي يقوم فيها المسجلون العاملون لحسابهم الخاص بخصم أقساطهم من الإقرار الضريبي). يوضح IRS الخضوع للضريبة لخصومات MLR هنا ، مع عدة سيناريوهات أمثلة.

كم هي الحسومات؟

بعد أن بدأت بأكثر من مليار دولار في عام 2012 (بناءً على بيانات شركات التأمين لعام 2011) ، كان إجمالي الخصومات أقل بكثير خلال السنوات العديدة التالية ، حيث تحسنت شركات التأمين في تحديد حجم أقساطها. لكن الخصومات المرسلة في 2018 كانت أكبر مما كانت عليه في أي عام آخر منذ 2011 ، والحسومات التي تم إرسالها في عام 2019 كانت أكبر مما كانت عليه في أي وقت مضى ، حيث بلغ مجموعها أكثر من 1.37 مليار دولار.

في كل عام ، تنشر CMS بيانات توضح إجمالي مبالغ الخصم ومتوسط ​​الحسومات للأسر في كل ولاية تلقت حسومات. في السنوات الثماني الأولى ، عادت خصومات MLR للمستهلكين بأكثر من 5 مليارات دولار:

• 1.1 مليار دولار لعام 2011 (الحسومات المرسلة في 2012)
• 519 مليون دولار في 2012 (الحسومات المرسلة في 2013)
• 333 مليون دولار في عام 2013 (الحسومات المرسلة في 2014)
• 469 مليون دولار في 2014 (الحسومات المرسلة في 2015)
• 397 مليون دولار في 2015 (الحسومات المرسلة في 2016)
• 447 مليون دولار في عام 2016 (الحسومات المرسلة في عام 2017)
• 707 مليون دولار في 2017 (الحسومات المرسلة في 2018)
• 1.37 مليار دولار في 2018 (الحسومات المرسلة في 2019)
• من المتوقع أن تكون الحسومات أكبر من أي وقت مضى في عام 2019.

في عام 2019 ، حصل الشخص العادي الذي حصل على خصم MLR على 154 دولارًا ، لكنه اختلف بشكل كبير من دولة إلى أخرى ، ومن سوق إلى آخر. حصل الأشخاص في كانساس الذين حصلوا على خصومات في عام 2019 على ما متوسطه أكثر من 1000 دولار لكل منهم ، بينما لم يحصل الأشخاص في سبع ولايات على أي حسومات على الإطلاق ، لأن جميع شركات التأمين في تلك الولايات استوفت متطلبات MLR.

تقضي شركات التأمين عدة أشهر كل عام في تحديد أقساط التأمين الخاصة بهم للعام المقبل ، ويتم التحقق من هذه المعدلات المقترحة مرتين من قبل الخبراء الاكتواريين في الولاية والفيدرالية. لكن الادعاءات الصحية يمكن أن تتقلب بشكل كبير من عام إلى آخر ، والتوقعات التي تستخدمها شركات التأمين لا تنتهي دائمًا بالدقة. لذا فإن خصومات MLR بمثابة دعامة ، في حال انتهى الأمر بشركات التأمين إلى عدم الحاجة إلى إنفاق 80٪ (أو 85٪ في سوق المجموعة الكبيرة) من أقساط التأمين على التكاليف الطبية وتحسين الجودة.

على سبيل المثال ، في عام 2017 ، عندما كانت شركات التأمين تحدد أسعارًا للسوق الفردية لعام 2018 ، كان هناك قدر كبير من عدم اليقين فيما يتعلق بما إذا كانت إدارة ترامب ستستمر في توفير التمويل الفيدرالي لتخفيضات تقاسم التكاليف (CSR). في النهاية ، أنهت الإدارة هذا التمويل ، لكن هذا القرار جاء قبل أسابيع قليلة من بدء التسجيل المفتوح ، وقد تم بالفعل تحديد المعدلات في معظم الولايات. سارعت شركات التأمين في كثير من الحالات لتعديل معدلاتها في الأيام التي سبقت فتح التسجيل ، لكن العديد من الدول نصحت بالفعل شركات التأمين بوضع أسعارها على افتراض أنه سيتم إنهاء تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات ، مع انخفاض معدلات النسخ الاحتياطي التي سيتم تنفيذها إذا لم يحدث ذلك. لا ينتهي الأمر على هذا النحو.

لكن في لويزيانا ، لاحظ المنظمون في سبتمبر 2017 (قبل شهر من إلغاء تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات من قبل الحكومة الفيدرالية) أن شركات التأمين في الولاية قدمت أسعارًا على أساس افتراض أن تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات سينتهي ، ولم تكن هناك خطة احتياطية مطبقة للتعديل. هذه المعدلات إذا قررت الحكومة الفيدرالية الاستمرار في توفير تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات لشركات التأمين. بدلاً من ذلك ، أوضحت الولاية أن قواعد MLR ستُستخدم لفرزها لاحقًا ، مع تلقي المسجلين خصومات بدءًا من عام 2019 ، إذا انتهى بهم الأمر إلى الحصول على تمويل مزدوج للمسؤولية الاجتماعية للشركات (عن طريق أقساط أعلى بالإضافة إلى التمويل الفيدرالي المباشر).

في النهاية ، لم يتحقق ذلك ، حيث تم بالفعل إلغاء تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات. لكن نهج لويزيانا في الموقف هو مثال على كيفية استخدام قواعد MLR لضمان حماية المستهلكين في نهاية المطاف في المواقف التي يكون فيها من غير المؤكد كيف ستنتهي المطالبات بالمقارنة مع عائدات الأقساط.

تسمح CMS لشركات التأمين بإرسال حسومات MLR في أوائل عام 2020

اتخذت الحكومة الفيدرالية العديد من الخطوات لمعالجة تأثير جائحة COVID-19 على التأمين الصحي والحصول على الرعاية الصحية. من بينها التوجيهات الصادرة عن مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية في يونيو 2020 ، والتي توضح أن شركات التأمين تتمتع بالمرونة لتقدير مبالغ خصم MLR وإرسالها إلى المستهلكين في وقت أبكر من المعتاد في عام 2020.

بموجب القواعد العادية ، يتم إرسال حسومات MLR إما بمبلغ إجمالي بحلول نهاية سبتمبر ، أو يتم إضافتها إلى الأقساط المستقبلية المستحقة بعد نهاية سبتمبر. ولكن في عام 2020 ، يمكن لشركات التأمين أن تختار بدلاً من ذلك تقدير المبلغ الذي ستدين به وإرسال بعض أو كل هذه الأموال إلى الأعضاء قبل سبتمبر ، أو إيداعها في أقساط التأمين لتقليل المبالغ التي يتعين على حاملي وثائق التأمين دفعها مقابل تغطيتهم. ستستمر شركات التأمين والحكومة الفيدرالية في التوفيق التام بين المبالغ الدقيقة لخصومات MLR في وقت لاحق من العام ، ولكن هذه المرونة مصممة للحصول على أموال أو ائتمانات مميزة للناس في أقرب وقت ممكن ، في محاولة لمساعدة الناس على الاستمرار في الحفاظ على تغطيتهم سارية خلال الجائحة.

من الجدير بالذكر أنه من المتوقع أن تكون خصومات MLR التي تم إرسالها في عام 2020 كبيرة بشكل خاص ، وقد يؤدي ذلك إلى جعل المدفوعات المبكرة مفيدة بشكل خاص للأشخاص الذين يتلقونها.

كيف ستغير مقترحات إصلاح الرعاية الصحية للديمقراطيين قواعد MLR؟

في مارس 2018 ، أدخلت السناتور إليزابيث وارن (ديمقراطية ، ماساتشوستس) قانون حماية التأمين الصحي للمستهلك ، والذي يهدف إلى تثبيت وحماية تغطية التأمين الصحي للمستهلكين. دعا القسم الأول من التشريع إلى زيادة متطلبات MLR لسوق الأفراد والمجموعات الصغيرة إلى 85 ٪ ، مما يجعلها تتماشى مع متطلبات المجموعة الكبيرة الحالية.

تمت رعاية هذا التشريع من قبل العديد من الديمقراطيين البارزين في مجلس الشيوخ ، بما في ذلك ماجي حسن (نيو هامبشاير) ، بيرني ساندرز (فيرمونت) ، كامالا هاريس (كاليفورنيا) ، تامي بالدوين (ويسكونسن) ، وكيرستن جيليبراند (نيويورك) ، انضم بعضهم وارن في دخول السباق الرئاسي 2020. لكن قانون حماية التأمين الصحي للمستهلك لوارن لم يكتسب زخمًا في مجلس الشيوخ في عام 2018.

يعتبر التشريع بمثابة خارطة طريق لما يرغب بعض المشرعين التقدميين في رؤيته ، لذلك من الممكن أن نشهد قيودًا أكثر صرامة على شركات التأمين في السنوات المقبلة. ولكن هناك أيضًا ديمقراطيون يدعمون الدفع نحو نظام دافع واحد من شأنه القضاء على شركات التأمين الخاصة تمامًا ، مما يلغي أيضًا الحاجة إلى متطلبات MLR.

للتوضيح ، كان لدى العديد من شركات التأمين ، وخاصة في السوق الفردية ، MLRs أعلى بكثير من 80 ٪ خلال السنوات القليلة الماضية. تجاوز بعضها 100٪ ، وهو أمر غير مستدام بشكل واضح وهو جزء من سبب زيادة الأقساط بشكل حاد في السوق الفردية في عامي 2017 و 2018 - من الواضح أن شركات التأمين لا يمكنها أن تنفق على المطالبات أكثر من تلك التي تجمعها في أقساط التأمين.

ولكن بالنسبة لبعض شركات التأمين ، فإن التحول إلى متطلبات MLR أعلى في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة سيجبرهم على أن يصبحوا أكثر كفاءة. على الجانب الآخر من العملة ، يجادل الناس بأن قواعد MLR لا تحفز شركات التأمين على الضغط على مقدمي الخدمات الطبية (المستشفيات والأطباء ومصنعي الأدوية وما إلى ذلك) لتقليل التكاليف الإجمالية حيث يمكن ببساطة رفع الأقساط للحفاظ على مع زيادة تكاليف الرعاية الصحية. يتعين على شركات التأمين فقط إنفاق الجزء الأكبر من هذه الأقساط على التكاليف الطبية ، ولكن بالنسبة للمستهلكين ، يمكن أن تستمر الأقساط في الارتفاع عند مستويات غير مستدامة بدون دعم أقساط.